1、下 肢 骨 折,Fracture of Low Limb,第一节 股骨颈骨折,解剖 1 颈干角: 110140，平均1272 前倾角: 1215 3 髋外翻 4 髋内翻 5 髋关节前方有髂股韧带及关节囊包绕， 后方、内方、上方有坐股韧带及关节囊包绕 而髋关节的后、外、下方无关节囊包绕,成人股骨头的血供：, 股骨头圆韧带内的-股骨头小凹A股骨头 凹部。 股骨干滋养A升支，沿股骨颈进入 股骨头。 旋股内、外侧A的分支: 1. 骺外侧A供应 股骨头 4/52/3 股深A旋股内侧A 2.干骺端上侧A 3. 干骺端下侧A,股深A旋股外侧A供应股骨头小部分 旋股内、外侧A的分支相互吻合，在股骨颈基底部形成
2、A环。,病因与分类,一、病因： 中、老年人的骨质疏松 轻微扭转暴力 青少年则需较大暴力,二、分类,：1按骨折线分类 股骨头下型骨折：骨折线位于股骨头下。 经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部 股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈 与大小转子间连线 处 头下型骨折对股骨头血供的影响最大，基底型骨折对股骨头血供的影响最小,2.按X线表现分类,Pauwells角：骨折线与两侧髂嵴连线形 成的角 内收骨折：Pauwells角50，不稳定 外展骨折：Pauwells角30，稳定,3按稳定程度分类,不完全骨折：骨的完整性仅有部 分中断，股骨颈的 一部分出现裂纹。 完全骨折：骨折线贯穿股骨颈 完全骨折分为： 无移
3、位的完全骨折 部分移位的完全骨折 完全移位的完全骨折,临床表现与诊断,1中老年病人，跌倒受伤史 2髋部疼痛，下肢不能站立和行走，部分 病人仍可行走 3下肢外旋畸形：4560 若外旋90怀疑转子间骨折,4局部压痛及轴向叩击痛（+），少有 髋部肿胀及瘀斑 5 Bryant三角及Nelaton线异常,治 疗,1非手术治疗 适应症：稳定型骨折（无明显移位，外展型，及嵌入型） 年龄大，全身情况差 合并严重心、肺、肝、肾功能障碍,治疗方法：,穿防旋鞋或下肢皮肤牵引，卧床6 8W，锻炼股四头肌，踝足趾的屈伸活动三不：不侧卧，不盘腿，不内收 8W后床上坐起，3月后扶双拐不负重行走，6月后弃拐行走优点：股骨头缺
4、血坏死的发生率低 缺点：长期卧床肺部、泌尿、褥疮及 静脉血栓，故对全身状态差的高龄病人，以治疗并发症为主。,2手术治疗,适应症： 内收型骨折，有移位的骨折 65岁以下的股骨头头下型骨折 青少年的股骨颈骨折 陈旧性骨折不愈合或畸形愈合， 股骨头缺血坏死，合并髋关节骨性关节炎,手术方法：,闭合复位内固定 切开重复位内固定 人工关节置换术 术后处理 卧床休息2-3W，6W后扶双拐负重不行走。,第二节 股骨转子间骨折,解剖： 1部位：大、小转子之间，其内为松质骨是股骨干与股骨颈的交界处，承受的剪式应力最大。2股骨矩：决定了转子间骨折的稳定 性 ， 位于股骨颈、干连接处内后方的致密纵形骨板,前缘与股骨上
5、端前内侧骨皮质的相连 后缘与股骨上端外后侧相连 上极与股骨颈后侧骨皮质融合 下极与股骨干后内侧骨皮质融合股骨矩：决定了转子间骨折的稳定性,病因与分类,1病因： 间接暴力：跌倒时，身体发生旋转，过度外展或内收位着地 直接暴力：侧方着地，大转子直接撞击 病理性骨折：骨的囊性病变2.分类据股骨矩是否完整分为： 稳定性骨折：股骨矩完整 不稳定性骨折：股骨矩不完整,临床表现与诊断, 局部疼痛、 压痛、 肿胀、 畸形、 活动受限。,治疗,非手术疗法（牵引复位） 牵引部位： 胫骨结节牵引 股骨髁上牵引,牵引方法：, 垂直悬吊皮牵引：适用于1-3岁儿童 平衡牵引：用于3-15岁或成年人。 有 Braun架骨牵
6、引 Thomas架骨牵 909090牵引，用于已感染， 开放性骨折便于换药 （髋、膝、踝关节各90） 牵引重量：体重的1/7-1/8 牵引时间：8-10周,手术疗法,指征： 非手术疗法失败 同一肢体有多处骨折 合并血管、神经损伤 老年骨折不能长期卧床 陈旧性骨折、畸形愈合 无污染或污染轻的开放性骨折,方法：, 切开复位内固定 内固定选择： 上段骨折髓内钉 中段骨折髓内钉或钢板螺丝钉 下段钢板琴螺丝钉 切开复位带锁髓内钉内固定,第三节 股 骨 干 骨 折 fracture of the shaf of the femur,股骨干骨折是指粗隆下、股骨髁上这一段骨干的骨折，占全身骨折的46，男性多于
7、女性，约2.81。10岁以下儿童占多数，约为总数的12。,第三节 股骨干骨折,一、解剖概要 二、病因、类型及骨折移位机理 三、临床表现与诊断 四、治疗 五、护理要点,一、解剖概要,股骨干使人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。骨干的密植骨较厚,股干中部松质骨较少。股骨干有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴，为股后部肌附着处。股骨干中份后外方，有四条有股深动脉发出的分支进入股骨嵴，是股骨干的营养血管，同时也有分之进入外侧肌群。,一、解剖概要,一、解剖概要,一、解剖概要,一、解剖概要,一、解剖概要,一、解剖概要,一、解剖概要,一、解剖概要,二、病因、类型及骨折移位机理,股骨干骨折多由强大暴力所造
8、成。 主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。 因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形。 旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。,二、病因、类型及骨折移位机理,骨折发生的部位以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。,二、病因、类型及骨折移位机理,股骨干上13骨折股骨干中13骨折股骨干下13骨折,股骨上13骨折,股骨干上13骨折后，近折段受骼腰肌、
9、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉，使近折断向前、外及外旋方向移位；而远近段则受内收肌的牵拉而向内、后移位;由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位（图1)。,上页,下页,股骨中13骨折,股骨干中13骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角（图1）。,股骨下13骨折,股骨干下13骨折后，远折断受腓肠肌的牵拉而向后移位，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经（图1）,上页,下页,二、病因、类型及骨折移位机理,图3 股骨干上、中、下13骨折移位情况及其发生原因,三、临床表现与诊断,多数伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤或内脏伤及休克者较
10、常见。骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。,四、治疗,（一）非手术疗法 1、悬吊牵引法 2、动滑车皮肤牵引法 3、平衡牵引法（二）手术方法 1、手术适应症 2、常用的手术方法,（一）非手术疗法,股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有：,1、悬吊牵引法,用于3-5以
11、内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。34周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，56周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。,1、悬吊牵引法,图3-58Bryant氏皮牵引在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。,2动滑车皮肤牵引法,适用于5岁至12岁儿童（图359）。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴
12、成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。,2动滑车皮肤牵引法,1.装置 2.示意图图3-59动滑车皮肤牵引法（Russell氏法）,3平衡牵引法,用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针）。患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引。根据骨折移位情况决定肢体位置：上13骨折应屈髋40- 50,外展约20，适当屈曲膝关节；中1/3骨折屈髋屈膝约20，并按成角情况调整外展角度；下13骨
13、折时，膝部屈曲约6080，以便腓肠肌松弛，纠正远侧骨端向后移位。,3平衡牵引法,牵引后2448小时要进行床边X线照片，了解骨折对位情况，同时每日多次测量骨端肢体长度，并加以记录，以资参考。要根据X线照片及测量情况，及时调整肢体位置，牵引重量和夹板。要防止牵引不够或牵引过度。在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染，以及肢体保温，并教会病人锻炼躯体，上肢、患肢关节和肌肉的方法。,上页,下页,图3-60股骨干骨折平衡牵引疗法1.平衡牵引装置 2.股骨结节处牵引及小夹板固定示意,3平衡牵引法,3平衡牵引法,使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，擦澡和大小便较方法。一般牵引46周，经X线
14、照片有骨痂形成后，可改用髋人字石膏固定48周。在牵引中可同时应用小夹板固定，纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角。,（二）手术方法,1 手术适应症：近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应症有所放宽。具体的手术适应症有： （1）牵引失败。 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。,（二）手术方法,（4）骨折畸形愈合或不愈合者。（5）同一肢体或其他部位有多处骨折。（6）老年人的骨折，不宜长期卧床者。（7）陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合。（8）无污染或污染很
15、轻的开放性骨折。,2常用的手术方法,（1）股骨上13或中上13骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法，近十年来已被X光电视机（XTV）控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合。近几年出现的带锁髓内钉是一种新的固定方法。,2常用的手术方法,（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采用68孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板活动。加压钢板有多种类型，60年代开始应用加压器的加压钢板固定，其后出现自身加压钢板固定沿用至今。,第四节 胫腓骨骨折,解剖胫骨形态：上为三角形，中、下1/3四方形 三角形与四方形交界处易骨折胫骨前方肌肉少，仅皮肤覆盖 骨折后皮肤不易愈合中、下段骨折血运差 骨折后不易愈合,病因与分类,直接暴力所致分类 胫腓骨干双骨折 单纯胫骨骨折 单纯腓骨骨折,治疗, 治疗目的 矫正成角，旋转畸形 恢复上、下关节面的平行关系 恢复肢体长度, 稳定性骨折（不全骨折、横形骨折、台阶形骨折） 治疗：可用小夹板或石膏外固定。 不稳定性骨折（斜型、粉碎型、螺旋型） 治疗： 跟骨结节牵引（4-6周）再改小夹板或石 膏外固定。 切开复位 + 钢板螺丝钉或髓内钉内固定。,
