不同人群降压药物的应用.ppt

1、不同人群降压药物的应用,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,中国高血压治疗现状,高血压的高发病率,我国高血压的发病率一直逐年上升 58-59 79-80 91 2019发病率 5.11% 7.73% 11.88% 18.8%发病人数 3000万 5000万 9000万-,中国的高血压三低,知晓率% 治疗率% 控制率% _ 1991年 26.3 12.1 2.8 2019年 30.2 24.7 6.16 _,血压定义及分类,血压的分类,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 80正常高值 120-139 80-89高血压 140 901级高血

2、压（轻） 140-159 90-992级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 90,JNC 7中血压的分类,DBP(mmHg),SBP(mmHg),血压分类,2019 ESC/ESH血压分类,非同日反复血压测量,为什么分类要设单纯性收缩期高血压?,我国单纯收缩期高血压危险人群巨大,我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为 21.5% ，占老年高血压总人数的53.21%,Chin J Cardiol June 2019 Vol.31 No.6 456-459，1991年全国高血压抽样调查资料,其他,47%,ISH,53%,

3、65岁以上组，平均收缩压162.51mmHg，平均舒张压90mmHg，提示单纯收缩期高血压是这一年龄段高血压患者的主要血压类型。（n=9000),90.9%,42.6%,76.3%,82.4%,94.0%,92.0%,65岁组,50-64岁组,SBP140mmHg,DBP90mmHg,国家10.5攻关调查,0%,10%,20%,30%,40%,吸烟,糖尿病,高血脂,冠心病,脑卒中,心衰,49岁,50-64岁,65岁,不同年龄组患者合并危险因素和疾病的情况n=8000,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.032,P=0.057,高血压 10.5 攻关,治疗前准

4、备一、确定血压值及心血管危险因素、疾病及高血压原因二、血压测量：主要用以下三种方法： 1. 诊所血压 2. 自测血压 3. 动态血压 24h平均值 130/80mmHg 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 130 mg/dl(3.3mmol/L) HDL-C 38 mm, Cornell 2440 mmmms 超声心动图: LVMI男 125, 女 110 g/m2) 超声有动脉壁增厚 (颈动脉IMT 0.9 mm)或粥样斑块证据 血肌酐轻度升高 (男115 133, 女107 124 mmol/L) 尿微量白蛋白 (30 300 mg/24h; 白蛋白/肌酐男 22, 女31mg/

5、g),并存的临床情况(ESH/ESC 2019),脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作,心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,肾脏疾病糖尿病肾病肾脏损害(血肌酐男133, 女124 mol/L)蛋白尿(300 mg/24h),周围血管疾病,重度视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,高血压的治疗,1、高血压治疗是否需要分层？2、高血压治疗的目标血压是多少？3、高血压从何时应该治疗？4、高血压如何治疗？,高血压治疗中的问题,2019年中国高血压防治指南,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,或糖尿病,危险分层的定义,美国Framingham标准：10年内心

6、血管疾病危险 极高危 高危 中危 低危 30% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-5% 55岁女性 65岁吸烟血脂异常(TC 6.5 mmol/L, 或LDL-C4.0 mmol/L, 或HDL-C男1.0, 女1.2 mmol/L)早发心血管病家族史(发病年龄男 55岁，女 65岁)腹部肥胖(腹部周径男 102 cm, 女 88 cm)CRP 1 mg/dl,高血压治疗目标,目的：最大程度降低长期心血管发病和死亡的总危险。1、一般高血压人群: 血压 140/90 mmHg 2、老年高血压患者: 血压 150/90 mmHg3、糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg,高血

7、压治疗策略,高血压防治应符合循证医学原则高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压的控制在50岁以上者可能更重要，且更困难不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，有着重要意义,高血压患者启动治疗的条件,由危险分层决定血压治疗：低危、中危患者：先非药物干预高危和极高危：医生根据血压及危险情况开始药物治疗，高危及2级高血压患者可以开始启动2种药物治疗立即药物治疗（包括单药及联合用药）,治疗原则治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措

8、施药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，对多数尤其高危患者常不是对某药，而是某一组（联合）药物的适当选择,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,改善生活方式,任何人，任何时间戒烟、戒酒、减轻体重适当运动减少钠盐的摄入减少饱和脂肪酸的摄入，多吃蔬菜水果减轻精神压力，保持心理平衡,降压药物选择的原则,降压治疗的收益主要来自降压本身降压药物要在安全性保证下的降压能力不同类的降压药，除降低血压外还有其他作用（即：个体作用）降压药物选用应根据个体状况、药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用已决定选药。,降压达标的关键,分析患者血压的状况及危险的程度 高危的患者有更大的

9、降压难度，需要更多的药物组合合理联合用药方案的组合,2019年中国高血压指南,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,利尿剂,受体阻滞剂,AT1-受体阻滞剂,a受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,ACE -I,合理的药物组合方案,HOT研究： CCB + -受体阻滞剂 CCB + ACEIINSIGHT研究： CCB + -受体阻滞剂 VALUE 研究： CCB + 利尿剂,降压达标是关键，一种药仅使3060患者达标2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需要较好的联合用药方案固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效有利提高患者依从性。24小时平稳、有效控制血压

10、，可更好减少心血管事件。,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,各类降压药物的禁忌症,噻嗪类利尿剂 痛风 妊娠-阻滞剂 哮喘、慢阻肺 外周血管病、糖耐量异常 A-V阻滞(2或3度) 运动员和强体力活动者 二氢吡啶类CCB 快速性心律失常、心力衰竭 非二氢吡啶类CCB A-V阻滞(2或3度) 心力衰竭 ACEI和ARB 妊娠、高血钾症 双侧肾动脉狭窄,绝对禁忌症 相对禁忌症,高血压治疗药物选择,六类药 ：利尿剂 -受体阻滞剂 CCB ACEI ARB -受体阻滞剂,两种治疗方式：处方临时联合 固定复方制剂,各类降压药物治疗高血压的地位从JNC-6到JNC-7,利尿剂

11、b-阻滞剂 ACEI CCB ARB -阻滞剂,利尿剂 主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或合并心衰，以及黑人、肥胖者和喜食高盐饮食病人。早期降压与利尿有关，通过利尿可使血容量降低细胞外液减少，减少心输出量降压机制是降低血管平滑肌内钠离子含量，减弱小动脉平滑肌对去甲肾上腺素肪血管紧张素等加压物质的效应，使血管扩张，血压下降痛风禁用，糖尿病和高脂血症慎用。小剂量可避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。,常用药物,双克，6.2525mg，吲哒帕胺（缓释片），0.6252.5mg，速尿，2080mg，用于肾功能不全阿米洛利，2.510mg，安体舒通，2550mg，氨苯喋啶，25100mg,

12、受体阻滞剂,阻滞剂在高血压中地位合并冠心病轻、中度高血压，尤其是高动力性高血压老年高血压对LVH的影响社会心理应激者和围手术期高血压阻滞剂的不良反应中枢性 多梦、睡眠障碍、乏困等心血管系统对代谢的影响 如降低胰岛素敏感性，非选择性可使TG ,-阻滞剂优点和缺点,倍他受体阻滞剂,机制不明确，可能机制包括： a通过阻滞中枢神经的受体，使兴奋性神经元活性降低，导致外周交感神经张力降低而降压； 阻滞突触前膜受体，使外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少； 抑制肾素释放； 抑制心脏受体使心率减慢，心肌收缩力减弱和心输出量降低,常用药物,美托洛尔/倍他乐克 阿斯利康倍他乐克缓释片阿斯利康阿替洛尔/天诺敏阿斯

13、利康比索洛尔/康可默克-里昂索他洛尔/施太可施贵宝倍他洛尔/卡尔仑赛诺菲-圣德拉堡普萘洛尔/心得安,钙拮抗剂,通过阻断血管平滑细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，从而降低细胞内钙离子浓度，抑制血管平滑收缩，使血管扩张，血压下降 房室传导阻滞，或心衰禁用非二氢吡啶类CCB 。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类CCB，优先选择长效制剂，代表药如非洛地平缓释片5mg-10mg/d，硝苯地平控释片 30mg/d，氨氯地平 5mg/d 或拉息地平 4mg-6mg/d 。,适应症,适合于多种类型高血压患者尤其适用于合并冠心病心绞痛、周围血管疾病的高血压患者老年高血压病高血压合并糖耐量异

14、常高血压合并肾脏损害,钙拮抗剂治疗高血压的长处,老年患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用比较好的谷峰比值，有效的24小时平稳降压。,常用药物,二氢吡啶类：氨氯地平，2.510mg非洛地平，2.520mg尼卡地平，6090mg硝苯地平（缓释片、控释片），1060mg尼群地平，2060mg拉西地平，46mg非二氢吡啶类：维拉帕米、缓释片，90180mg地尔硫卓、缓释片，90360mg,血管紧张素转换酶抑制剂,可用于轻中度高血压，单用有效率为 70%。临床合并下列情况时 ACEI 发挥良好作用：（

15、1）左室肥厚（2）心肌梗死（MI），高血压伴或不伴心衰的心肌梗死临床试验中,ACEI 可改善预后，降低病死率。 ACEI 已列为 MI 后二级预防的基本治疗。,（3）心功能不全,ACEI 可降低症状性心衰病死率 27%。 LVEF2.5-3.0mg/dl（220-265mol/L） 高血钾、双侧肾动脉狭窄、低血压、严重主动脉狭窄或梗阻性心肌病,ACEI 临床应用相关问题,1.可用于治疗轻、中度高血压，即使血浆肾素水平不高的老年患者亦可奏效。 2.除部分病人可出现干咳不良反应外，耐受性良好，不影响病人生活质量。 3.不影响血糖、血尿酸、血胆固醇水平，且可减少新发糖尿病人数。 4.对消退左室肥厚、

16、预防心衰的效果优于其他降压药。 5.可延缓与逆转高血压引起的肾损害。 6.服药期间控制钠盐摄入可增强降压效果。,ACEI 用于治疗高血压的基本优势,临床应用 ACEI 治疗慢性高血压的 7 点注意事项 1） 坚持治疗性生活方式改变，控制心血管危险因素 2） 选用药物要根据个体化原则 3） 注意最大降压作用出现的时间 4） 多数轻-中度高血压患者需联合用药 5） 不同ACEI制剂之间也有区别 6） 合并靶器官损害者需给予较大剂量ACEI治疗 7） 注意可能出现的不良反应,常用的ACEI,卡托普利/开搏通施贵宝依那普利/悦宁定默沙东苯那普利/洛汀新诺华赖诺普利/捷赐瑞阿斯利康雷米普利/瑞泰安万特西

17、拉普利/一平苏罗氏福辛普利/蒙诺施贵宝培哚普利/雅施达施维雅,ARB在高血压治疗中的作用及地位ARB 的现状： 过去的 5-10 年中，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）经确立了其作为有效抗高血压药物的地位，ARB 具有较好的降压疗效其耐受性与安慰剂相同。在降压的同时对 2 型糖尿病患者及糖尿病肾病患者有较好的器官保护作用，对于有心力衰竭的高血压患者及血压正常的患者长期治疗也可获益，因此，这类药物在国际上得到认可，并广泛应用于临床的高血压治疗及糖尿病肾病的治疗。,存在问题： 由于 ARB 还是一类新的降压药物，我国的临床使用经验还不足，许多临床医生对 ARB 在高血压患者的治疗有一些疑虑。 到底

18、ARB 在临床高血压治疗中的地位如何呢？ ARB 可以作为一线或初始的降压药物 在高血压的治疗中，ARB 完全可以作为一线或初始的降压药物，而不仅仅是作为一种 ACEI 的替代药物用于不能耐受ACEI 的高血压患者。,目前临床用于高血压的ARB有氯沙坦50mg-100mg/d，缬沙坦 80mg-160mg/d，厄贝沙坦 150mg-300mg/d，坎地沙坦 8mg-16mg/d 以及替米沙坦。 ARB 的适用和禁用对象与 ACEI 相同，可用于 ACEI 发生咳嗽者。,ARB与ACEI的区别,ARB 作用在受体水平同时阻断经典和非经典途径增强AT2受体的作用对其他因素无影响,ACEI 作用在转

19、换酶水平只阻断经典途径，有 逃逸现象不影响AT2受体作用阻断缓激肽灭活干咳、血管性水肿,受体阻滞剂,优缺点：受体阻滞药对肾性高血压、妊、肾功能不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大患者适宜，可使排尿困难减轻，易引起体位性低血压和晕厥，不能用于主动脉瓣狭窄的病人。作用机理：通过阻滞突触后受体，起对抗去甲肾上腺素的作用，使周围小动脉和小静脉扩张，血压下降,-阻滞剂优点和缺点,常用药物,多沙唑嗪，116mg哌唑嗪，220mg特拉唑嗪，120mg,强适应证 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂 临床试验依据 心力衰竭 ACC/AHA 心衰指南, MERIT-HF,COPERNI

20、CUS CIBIS,SOLVD,AIRE, TRACE,ValHEFT, RALES 心肌梗死后 ACC/AHA心梗后指南, BHAT,SAVE,Capricorn, EPHESUS 冠心病危险因素 ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE糖尿病 NKF-ADA 指南, UKPDS, ALLHAT慢性肾病 NKF 指南, Captopril 验, RENAAL, IDNT, REIN, AASK 预防中风复发 PROGRES,其它降压药,利血平，0.050.25mg可乐定，0.10.8mg甲基多巴，2501000mg莫索尼定，0.20.4mg利美尼定，1mg肼屈嗪

21、，25100mg,降压治疗的选择,是否有其它心血管危险因素是否有靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病是否有受降压药影响的其它疾病是否与其它药物之间有相互作用是否可以减少心血管病发病率和死亡率价格与治疗对象的经济状况病人以往用药的经验和意愿,降压药的联合应用 近来研究认为，为了最大程度取得治疗高血压的疗效，要求更大程度的降低血压，而单药治疗常常不能达到这个目的，而且剂量增大易出现不良反应。大规模临床试验表明降压药联合应用，即联合两种或两种以上的降压药可增强降压效果，而且发挥药物的协同作用和互补作用，可以减少用药剂量，又能抵消不良反应。,合理的联合用药为 ： ACEI （或 ARB）与利尿剂 CC

22、B 与 受体阻滞剂 ACEI 与 CCB 利尿剂与 受体阻滞剂 受体阻滞剂与 受体阻滞剂。 另一种联合用药是采用固定的复方制剂，其优点是用药方便，减少药物数量，有利于提高患者的顺应性。,1959 年以来，我国研制生产的复方降压片，降压 0 号，多采纳 60-70 年代阶梯治疗的药物，以利血平和双氢克尿噻为核心。其降压有一定效果，服药方便，价格低廉，受到高血压病人的欢迎，在基层人群高血压防治中起了一定作用。当前应研制新的更为合理配伍的复方降压药，以适应新的高血压防治指南的要求。,氯沙坦 50mg/氢氯噻嗪 12.5mg 降压的起效时间从原氯沙坦（单药）的 3 周提前到 1 周 T/P 比值从原来

23、单药的 67%, 增加到 85% ，降压幅度也明显增加。厄贝沙坦 150mg/氢氯噻嗪 12.5mg ( 安博诺 ) 从原来单药（依贝沙坦）的起效 2 周提前到 1 周。 T/P 比值 80% ，血压降到 60岁血压降低的最佳值： SBP 80 岁高龄老年进行降压治疗是否同时获益，有待于研究 单药常以：钙离子拮抗剂及利尿剂作为首选，常需要联合用药,收缩期高血压的治疗 收缩压与卒中、左室肥厚和心衰的危险性密切相关。单纯收缩期高血压 (ISH) 是老年高血压中的一种常见类型，其发生机制主要是由于主动脉结构改变（如胶原增加等）导致主动脉僵硬度增加，由此引起收缩压升高，脉压加大。,为什么对收缩压如此重

24、视？ 收缩压随年龄增长而持续升高，而舒张压在 70 岁开始缓慢下降 随着收缩压的升高，冠心病的死亡率也随之增加。SBP在 132-142mmHg 之间的人群，冠心病死亡的危险度为 1.8，而 SBP142mmHg 的患者其相对危险度增至 3.0 。 与正常血压，单纯性舒张压升高或收缩压、舒张压均升高的患者相比，单纯收缩期高血压发生卒中的危险性最高，相对危险度达 4.0 以上。,然而，目前 ISH 的控制率非常不理想。一项来自美国的数据显示，在所有达标的高血压患者中，舒张压达标者占 73%，而收缩压达标者不足 40% 。老年人群占全部未控制血压人群的 68%，绝大多数为 ISH 。根据 1991

25、 年我国高血压抽样调查资料，60 岁及以上的人群中，ISH 患病率为 21.5%，占老年高血压总人数的 53.21%，初步估计可能超过了 2 千万，形势亦非常严峻。,多项大规模的老年人收缩期高血压试验，结果证实用噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂为主要的降压治疗。初始降压应缓慢进行排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应收缩压目标为150mmHg以下80岁以上的病人降压治疗效果有待评估,稳定性心绞痛：-受体租滞剂 长效CCB ACS: -B , ACEI心肌梗死后：-B, ACEI,醛固酮拮抗剂 心力衰竭： ACEI、阻滞剂、ARB、醛固酮拮抗剂、袢利尿剂,降压药物适应症的选择,糖尿病高血压

26、：目标血压：132.6mol/L，女性 1.3 mg/dL 114.9 mol/L）；（2）蛋白尿（300 mg/d 或每克肌苷内白蛋白大于200mg） 。慢性肾病的治疗目标是延缓肾功能损害，预防 CVD 。,这些患者中大多数有高血压，应严格控制血压，且通常需用 3 种或更多的药物来达到血压 130/ 80 mm Hg 的目标。 为减少蛋白尿应首选ACEI、ARB，可加用利尿剂，常需联合用药：CCB、 -B 其强化降压治疗要谨慎严格控制血压在130/80mmHg以下，尿蛋白1g/d，血压目标应125/75mmHg以下,高血压急症,定义：血压严重升高（180/120mmHg）并伴有进行性靶器官功

27、能不全表现。包括：高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层。高血压亚急症：血压严重升高，但不伴有靶器官损害。,高血压危象的处理,静脉用药，持续监测血压1小时使血压平均下降25%，后26h血压降至160/100110mmHg。血压过度降低可引起心、脑、肾的缺血。临床稳定或可耐受，在随后24h逐步降至正常水平。主动脉夹层则应迅速使血压降至100mmhg,妊娠高血压,加强母婴监测，镇静预防抽搐发生。可用硫酸镁、冬眠一号、安定等。紧急降压：硝苯地平，拉贝洛尔、肼苯哒嗪缓慢降压：甲基多巴、肼苯哒嗪、阿替洛尔、依拉地平禁用：ACEI、ARB、利尿剂,高血压达标治疗所需要的原则,1 评价不同的人群及相关的危险因素、心血管疾病，应当确定不同的血压目标值。2 高危险的高血压患者血压达标存在难度，但达标后获益会更大，因此联合药物治疗是这类患者的主要选择。,高血压达标治疗所需要的原则,3、 在药物治疗的过程中不能忽视非药物治疗，特别是限盐、控制体重在协助血压达标中起到非常重要作用。 4、 高血压合并其他危险因素及疾病时降压的同时对相关危险因素的控制有利于减少心血管事件的发生及死亡。,谢谢,