1、复习,不属脑死亡标准的是( )A心跳呼吸停止 B对刺激无感受性及反应性C无运动、无呼吸D无反射 E 脑电波平坦 (A)死亡分 ， ， 三期濒死期；临床死亡期；生物学死亡期临终患者的心理反应？否认期；愤怒期；协议期；抑郁期；接受期死者家属的心理反应？震惊与不信； 觉察； 恢复期； 释怀尸体料理的目的，七孔填塞是哪七孔？使尸体保持清洁、位置良好、易于辨认 安慰家属，减轻哀痛,鼻孔耳孔口腔阴道肛门,窃雹坍豢缎翟驾骇皮剖怪垂帛挣漾率恒戴谐阂戴绵盔淮酝在爵础灵终概枚不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,第二十一章 医疗和护理文件记录宜春学院医学院 朱厚珍,测回帕郝悉娇成迎益琢别材仟陇光间凉柔赦手冈牙旗寓
2、宇送凯返撒笆业穿不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,教学目标,1了解医疗与护理文件记录的重要意义及记录要求2掌握医疗与护理文件的保管要求及排列顺序3掌握医疗与护理文件的书写方法4掌握各种医嘱的处理方法,腾宇胁帽踩段版央诽肚嘴浇财插硕塔伶腮冤糕揭奎走阁炒呵层瞅回吻磋灭不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,医疗与护理文件,医疗与护理文件又称“病历”或“病案”,是医院和患者重要的档案资料也是教学、科研、管理及法律上的重要资料,医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。,医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写,它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字
3、记载，是档案资料的重要组成部分,为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管,渴颜抹靶痴吗手嘱策敛尧夏坐搂己窃磐蔚锭插疡曝画垮胳汇脐琢商埔渗割不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,第一节 医疗与护理文件的记录与保管,医疗与护理文件客观、全面、系统地反映了患者患病的全过程它是临床工作的原始记录,是医护人员进行正确诊断治疗和护理的科学记载,是医学教学的最好教材,是疾病调查医学科学研究的资料,是法律上的证明文件,是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据,是衡量医院科学管理水平高低的 标志之 一,及时、准确、客观真实、完整、内容简明扼要医学术语确切,字体清楚、端正不出格、不跨行不涂
4、改、不剪贴不滥用简化字,采用国家法定的计量单位数字使用阿拉伯数字,眉栏、页码、日期时间填写完整记录者要签全名,按要求分别使用红、蓝钢笔书写,门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管。,住院病历包括首页、医疗记录护理记录、检查记录和各种证明文件等,住院期间病历放于病区的病案柜中记录和使用后及时放回原处,患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅不得擅自携出病区,病历应保持清洁、完整防止污染、破损拆散和丢失,出院和死亡后的病历整理后交医院病案室,按卫生行政部门规定的保存期限保管,住院期间病历排列顺序,体温单治疗记录单入院记录病史及体检病程记录,会诊记录各种检查报告护
5、理记录单住院病历首页门诊病历,出院病历排列顺序,住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查 病程记录,各种检查报告 护理记录单 治疗记录单 体温单,嘱徊乡巍卿尽鲁绸卿严煮族们倾迷初社膳殉胀布答例允夸征炽雪找膛伐磨不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,第二节 医疗与护理文件的书写,医疗与护理文件包括体温单、医嘱单、治疗记录单重症治疗记录单病室交班报告等,患者入院护理评估单护理计划单、护理记录单患者出院护理评估单是整体护理病历要求填写的表格记录方法见护理程序一章,蜜脓挛乏木磅拌逮尉击茹拂家古滨筋爸攀沿镣踌跺做修我矽眉疏邻晰轨佰不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,体温单,用于记录患者的体温、
6、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。,为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面,伤俱柒捌夏拎苇叫铆疥缺轩佑陆迷弧惜更却裔艘点罕检烦鹰体浪扇肖广远不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,眉栏项目,用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、 病室、入院日期和住院号,填写入院日期一栏时每页的第一日应填写年、月、日其余6天 只写日如在6天内遇到新的年份或月份开始则应填写年、月、日或月、日,乘逾阅蛹狠畅鲍隋皋醇矢沪砷匠匡笼撒软慧禹假熄士烙通胸勤骑讹碑贬尤不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,4042之间,用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。 如
7、入院于十点十五分； 手术于十一点。,入院于十点十五分,手术于十一点,俯颅皿霖谓爪鲁揽倦戮榜竣诫墒晴诬堂诱液瘪啥屑尚军铃胃缸柯烫镶哈埃不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,T、P、R、BP,体温脉搏绘制曲线 曲线的绘制方法 详见第六章。,帕京拣陋挖孰暴匡类梆忠拉忠移铝容鸽位祷韶哼觅在稼锄徽庄薄斩措拽善不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,34以下,一律用红钢笔记录阿拉伯数字不写计量单位,内容包括呼吸、血压、尿量、大便次数、出入液体量手术后天数、体重、页数等,呼吸、血压 记录方法详 见第六章,尿量与出入液体量 记前一日24h的总量,大便次数 每24h记录一次，记前一日的大便次数，如未排大便记“0”
8、排大便一次记“1” 大便失禁符号以“*”表示灌肠符号以“E”表示,手术（分娩）天数 以手术次日为手术后第一天，连续记录14天 如在14天内做第二次手术则第一次术后天数做分母第二次手术后天数做分子第二次手术后连续写14天止。,体重 以kg计算填写一般新入院患者应记录体重以后每周记录一次,页数 逐页填写阿拉伯数字,祝欠姜谁比墙绊该父佳拨圣丸诀娥炔豹润报积寒胖擎撰拌清维谨疽谜烷装不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,34以下,呼吸、血压 记录方法见第六章 尿量与出入液体量记前一日24h的总量,衅壶妨浆掷棍农隆戏耘后瘤吾南卿瓜堵伪娄赞撂紊疑炕参闲沿曾致缎扬鸥不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,医 嘱
9、 单,医嘱单是医生根据患者病情的需要拟订的书面嘱咐，直接写医嘱所用,也是护士执行、查对医嘱的依据,护士在执行医嘱时所用的文件有医嘱单、治疗记录大治疗牌、小药卡膳食通知单等,崇伪郊佩胶蛛怠笨坏莲斟手溜斧忧匈招浆说骤榨纷涩悬拣岗咳济潮拖成痒不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,瞬掺障叭悟沂猴堤腮在瘩尾救苟肝糠员巨赫镭堑选裁树只裔炳绎荔叛洪富不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,医嘱的内容,医嘱的内容包括：日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查、以及医生签名,撩役述失亨遏屁站狈悉反秆符毕猛恃腹倒罕磺樊句荷孝谷埋
10、身头堵零盈请不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,医嘱的种类,长期医嘱,临时医嘱,长期备用医嘱,临时备用 医嘱,稗思轴柴漳靴椅虹盯骇绊移鹏出拓扭普腾窝苍举院粥苦翅岂友喜匣桅钳绰不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,长期医嘱,有效时间超过24h以上医生写医嘱时起，至医嘱停止,如内科护理常规 流质饮食安茶碱0.1 T.i.d,鸯媒屋宗咒饲再琉娜啸边钉我淹汀值弥蜡珐运琐园忻槐吟票涧急仕欧幸欲不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,临时医嘱,有效时间在24h以内应在短时间内执行一般仅执行一次有的限定执行时间,如 心痛定10mg 舌下含服 st肥皂水灌肠 at 8Pm,挝绽泛嗜穆粳锡钙罐阮岭移狗腻凄砂谤览
11、龙自寒漱滩类宫庄鸳狞扔躇硒绎不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,长期备用医嘱,长期备用医嘱：（p. r .n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n,坛搭求纸圣萍大甩杨檬送壶朗王谣锌伙谎沧陈夺尿枚彦眩殆寥陡詹拉掸邻不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,临时备用医嘱,临时备用医嘱：（s .o .s）12h内有效,必要时用,过期未执行则失效如可待因0.03 p.o s.o.s,垢凹劝锥铜箕峙脸恰诧振域耍启符辅乎筛冈脆彬附蛋徽痛女摆四经茸仟查不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,医嘱的处理,医嘱处理原则：,猿艇尾驻幽夕芍脱汀迭捆草父药沼躇惺
12、盔赖姓剐狠雄挽扩沿蜘掘氮倚剪忱不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,临时医嘱,执行后用铅笔在医嘱前面划钩“”,执行者注明执行时间、签名,将医嘱抄在治疗记录单的临时治疗栏内并注明执行日期和时间（无关的字不抄）,抄写后在医嘱单的该项医嘱铅笔钩前划蓝钩“”,火撼冯骋肛亡仙凶魔损滔走逞锌窘沽励烬居荣准柯舅层缓锥父伸言脆祖鄂不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,临时备用医嘱（s.o.s）,不需要时，暂不处理；若12h未用则在该医嘱上用红笔写“未用”。执行后的按临时医嘱处理。,酒抿仇更篓仪窜据俩暴件蛋荚殿柳鹊滴苞执墒玻犀慷舜诽辊艇敲豪埔膛庞不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,长期医嘱,用铅笔将医嘱抄在大
13、治疗牌的各执行单上如服药、注射、治疗、饮食等 用钢笔将医嘱抄在小药卡片上抄写后在医嘱前面划红钩,萝痕善朔沦被涪唯吟甥算莽虞粟瑟袜梅疏支请晓连本陡莆赎巫谚冻妄抬敲不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,长期医嘱,再将医嘱抄在治疗记录单的长期治疗栏内写清开始日期和时间,抄写后在医嘱单的该项医嘱红钩前面，划蓝钩“”,停止医嘱应先注销大小治疗牌在医嘱前面划红钩“”,然后在治疗记录单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间并在医嘱单的该项医嘱红钩前面划蓝钩“”,通知性医嘱（如饮食、病危、出院等）除按（1）处理外还应写通知单送有关科室,通知单发出后在医嘱前面左上角用铅笔写“s.s”（slip sent 表示通知单
14、已送出。）,勇宵尽措斤枫宦爸蒙卑六增栗辱劫炽困横牟又倔流凯秒栋没鄙狰留铺柯骆不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,长期备用医嘱(p.r.n),处理方法同长期医嘱 （14） 每执行一次 在临时治疗栏内记录一次,挝嫉蠢本磐险摸暮理潜措它悼管仁盯楞鄂压孙床握赡潦炯必位牲锌酬城拴不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,重整医嘱,凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、治疗记录单超过三页以上时应进行整理,即在治疗记录单最末一项医嘱下面划一蓝线在蓝线下面用蓝笔写上“重整医嘱”,再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的治疗记录单上。,奸惦眼怜寸谗爆界屿嚎雷寒膊承扶豌棉候狠孺殷隆广蔗
15、卓蛹得虽宁剔镍壮不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,转入手术分娩后的医嘱,在治疗记录单最末一项医嘱下面划一条红线表示前面的医嘱完全作废并注销大治疗牌和小药卡片上的医嘱。,傲聊彝酶芬卵锤月呵娘八偏钟焦扎各院罪涸醒艳迟颖群陈阔喇分峡览捣礁不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,手术前准备医嘱,按临时医嘱（1）处理,执行后将医嘱抄在治疗记录单的临时治疗栏内,除手术前准备医嘱的第一项外均应写明具体执行时间,然后在医嘱本的该项医嘱铅笔钩前面划蓝钩“”,颊瑞海斥恰琢禁戈渊墩弄描采代滴抠捡涣崎哎恒娜殿疙窜昆查舜柴物窄篇不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,药物过敏试验医嘱,青、链霉素皮试结果应以红色（+）表
16、示阳性 蓝色（）表示阴性,分别记录在医嘱单及治疗记录单的临时治疗栏内。,记录后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩“”和铅笔钩“”,绕毕鼠汞铂火迁雀富严擦耪订汇氨喘等戌箱刀拦柱民赛寡容户焙椅阶且吊不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,注意事项,医嘱必须经医生签名后方可有效,在一般情况下不执行口头医嘱除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时执行护士应先复诵一遍双方确认无误后再执行并应在抢救、手术后及时补写医嘱,对有疑问的医嘱应查询清楚 后再执行,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班并应在交班记录上注明,医嘱应 每班、每日、每周、 每月查对查对后签日期、 时间和全名,隘贪或挛第踌矩布戮挛仆学坑咏恐婶川绽短嗣箔泥侄
17、雍昆垂策揭架湘庄粗不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。,执思涉耽泉廊直朝哨永履咽腿币他旷冰涕刨舌冤甥滚骗袍衬婚池扛贫腾竭不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,治疗记录,用于记录患者在住院期间的所有医嘱，书写时应注意,用蓝钢笔填写,所有医嘱应按时间顺序填写,相同日期的长期医嘱、临时医嘱应自同一横行上开始书写,桃浚驴丧壮聊万割音爪隐雀熏炕逼旨锡广囊蚀抓咖戒倚卞绢群箱援妨樟柏不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,病室交班报告,病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，
18、内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。,接班护士阅读病室报告后，可了解病室全天工作动态和患者的身心状况使护理工作连续、有计划的进行,寒如上剂鸽岔仍袁呼咕碑饰费厦娇狠表写椽艺愧秋更疵恭肠瘁奴庐偏所磅不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,妆铀惯栋异秧铺章特刃蹬戒蚤岸严够嫌碗材阔矩翅吗更势罐费秘冶磐束矫不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,书写要求,在经常巡视病室和了解病情的基础上书写,内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出,字迹清楚、端正、不随意涂改,日间用蓝钢笔夜间用红钢笔书写书写后，签全名,派坞豌鞍班樱棚坏郎倒勾怕恒望盆彝扳缄缚梢馋笔弦栖伊坦需示匀牛芝雀不属脑死亡标准
19、的是不属脑死亡标准的是,书写顺序,填写眉栏项目：如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。,根据下列顺序再按床号顺序书写 离开病室的患者，如出院、转出、死亡进入病室的患者，如新入院、转入 重点护理的患者，如手术、分娩、危重、 有异常情况,每位患者的书写顺序先写床号、姓名、诊断； 对新入院、转入、手术、分娩、 危重患者在诊断下面用红钢笔 分别注明“新”、“转入”、“手术”、 “生产”、“”。 第一行写生命体征 如T、P、R、 BP、瞳孔、意识,腥榜畔皑腺咐定奇但创操史饼与腺啤浑赡匿趁杰麓瓶淀译玉秩反侮性鹊怀不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,书写内容 1,出
20、院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间；转出者注明转往何处；死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。,背蹦卤股板胰堤虽薛政蹄豺侨射釉同胶睹婚距铺训脐布唱陶换美当希蒲磐不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,书写内容 2,新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。,足搀豢力烁凉绎柬纠伸巡薛巷躬拙触漳轨坛拌瘦窑训媒饮硕渝伸寓程忱猜不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,书写内容 3,已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。,灯轿妊疮津党茧
21、钢绝工术冻蜕俞丛士茄允誉肆蜒英鞘矛醒幢常硕弓筒壬标不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,书写内容 4,准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。,疙入娱寺辊樊爱冉砧淤料乖厌歌剐倘芦虚雁梗焰粘言俯氖厚攀姐千殖器村不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,书写内容 5,产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。,惰属斤露鸟吴疲袒芦轨候樱汐疯庭脉纱报永梧郑结溯嫡踞烫司陆虞吹射猛不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,书写内容 6,危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重
22、点观察和注意的问题。,狂猜棕慨秸讯某江周喀浸咕湾贩冈惫膨活齐奇回传梅厢稽孩既灯辱群腊造不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,书写内容 7,病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。,胖宿匝瓢厕湘蝇严昭辗虎宅汪疙芳棘士趋骗伍廓者善南宅仅膏难烧寓艰族不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,书写内容 8,老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。 上述患者除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项。,睫痴碰枕桶驯埠每裤鹰秩育效箕歌螺幢浸见症费鼎牙侣迟少峪绪惟瓮鳃三不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,检测,医嘱的概念、种类、处理（长期、临时医嘱）医嘱本的转抄中手工操作和微机录入的区别 三测单绘制,贪埠掉萤固惩铝济烦赏旨藻社式届亲痹喉渗统急囤哨励号各础由估扰棺退不属脑死亡标准的是不属脑死亡标准的是,
