1、1,第二篇 呼吸系统疾病,2,第一节 呼吸系统疾病总论,主要治疗方法一、抗感染（主要药物、应用原则）二、氧气疗法三、祛痰镇咳四、解除支气管痉挛,3,（一）抗菌药物在呼吸系统的分布 只有血中浓度的1/301/40 （二）常用抗菌药物 青孢大氨喹.多肽加1.青霉素类：敏感的金葡菌、肺炎链球菌等（1）抗需氧革兰阳性菌类：青霉素G、青霉素V（2）耐青霉素酶的金葡菌：甲氧西林、苯唑西林（3）广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林（4）对铜绿假单胞菌：哌拉西林、美洛西林等2.头孢菌素类：可分为4代 第1代：只针对革兰氏阳性菌 第2代：对革阳菌稍差，对革阴菌作用增强和厌氧菌高效 第3代：对革阳菌1、2代，对厌氧及革
2、阴菌较强，无肾毒 第4代：用于多重耐药的革兰氏阴性菌,一、抗感染主要药物,4,（一）抗菌药物在呼吸系统的分布 只有血中浓度的1/301/40 （二）常用抗菌药物 青孢大氨喹.多肽加 3.大环内酯类：用于耐药菌或青霉素过敏（红霉素） 为支原体、衣原体、军团菌感染时的首选药物4.氨基糖甙类：对革兰氏阴性杆菌有强大杀菌作用5.喹诺酮类：广谱抗生素（沙星类）对肠科类细菌作用好6.多肽类：记住万古霉素对耐甲氧西林的葡萄球菌作用强大7.其他内酰胺类药物：抗菌谱较广8.厌氧菌感染时首选的药物是甲硝唑、林可霉素,一、抗感染主要药物,5,（三）应用原则 用药前尽早明确病原菌（细菌培养和药敏试验） 经验性治疗前的
3、病原菌判断和抗菌药物的选择 给药途径和疗程的选择 用药的特殊问题 1.老年人剂量要偏小； 2.妊娠期剂量应略大（内酰胺类药物）； 3.肝肾功能减退时注意某些药物的不良反应； 3.免疫功能减退使用广谱、高效、杀菌、低毒,一、抗感染主要药物,6,（一）鼻塞给氧：用于型呼吸衰竭，维持低浓度吸氧35%（二）面罩给氧：用于急性缺氧的病人，高浓度吸氧35% 吸氧浓度=21+（4氧流量） 高浓度吸氧必须间断给予，否则易造成氧中毒（三）高压给氧：用于急性CO中毒、神经系统损伤的治疗。,二、氧气治疗,（一）体位排痰：患侧在上（二）祛痰药物：恶心性祛痰剂（氯化铵） 刺激性祛痰药（氨溴索） 粘液溶解剂（糜蛋白酶）（
4、三）镇咳药物：中枢性镇咳药（可待因） 中枢性非麻醉性镇咳药（咳必清） 周围性镇咳药物,三、祛痰镇咳,7,（一）抗炎性平喘药： 1.首选糖皮质激素（局部用药，病情严重时也可全身用药）； 2.抗过敏药物：色甘酸钠、酮替芬（二）气道舒张剂：急性发作效果最快 1.2肾上腺受体激动剂 常用的有特布他林和沙丁胺醇 2.茶碱类 常用氨茶碱、复方茶碱 3.M受体阻断剂 常用异丙托溴铵，适用于夜间发作的患者 4.白三烯调节剂,四、解除支气管痉挛,8,一、概念,气管、支气管黏膜、黏膜下层、基底层、外膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。,以反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。 如果病情持续进展可发展为慢性阻塞性肺气
5、肿、肺动脉高压、肺源性心脏病。,第二节 慢性支气管炎,9,二、主要临床表现和分型、分期,症状：咳、痰、喘（出现炎或任一项加重就是急性发作）体征：早 期无异常体征，咳嗽晨起明显发作期肺部出现干、湿性啰音喘息型哮鸣音肺气肿肺气肿征临床分型：单纯型和喘息型病程分期：急性发作期慢支感染球流感（流感嗜血杆菌） 慢性迁延期 临床缓解期,10,三、诊断标准 记住3+2,咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心肺疾患。 如每年发病持续不足3个月，有明确的客观检查依据亦可诊断。,11,有关慢性支气管炎诊断标准，咳嗽、咳痰反复发作时间应为 A每年发作至少3个月，持续10年以上 B每年发
6、作至少1个月，持续2年以上 C每年发作至少2个月，持续3年以上 D每年发作至少3个月，持续2年以上 E每年发作至少6个月，持续4年以上 答案：D,【精选试题举例】,慢性支气管炎急性发作的最主要病原菌是 A甲型链球菌 B流感嗜血杆菌 C金黄色葡萄球菌 D奈瑟球菌 E肺炎杆菌 答案：B,12,慢性支气管炎的临床分型为A单纯型、混合型 B单纯型、喘息型C急性型、慢性型、迁延型 D单纯型、喘息型、迁延型E单纯型、喘息型、混合型 答案：B,【精选试题举例】,慢性支气管炎最常见的并发症是A肺炎 B支气管扩张 C阻塞性肺气肿D肺癌 E肺间质纤维化 答案：C,13,一、概念,是指气道远端部分膨胀并伴有气腔壁的
7、破坏、肺弹性减退及肺容量增大的一种疾病。,肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、间隔旁侧性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿等。,第三节 慢性阻塞性肺气肿,14,（一）症状 在原发病的基础上，出现逐渐加重的呼吸困难。 一般先出现劳力性呼吸困难静息时呼吸困难。,分型,二、临床症状与体征,气肿型 PP型 老年人多见，肺气肿为主 发绀较轻，心肺功能较好,支气管型 BB型 年轻人多见，肺气肿较轻 发绀较重，心肺功能不好,15,（二）体征 肺气肿征 望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语颤减弱 叩：过清音 听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长 合并感染时肺部可有干湿啰音。 如剑突下出现
8、心尖搏动及P2明显增强时，提示并发肺心病,二、临床症状与体征,16,胸部触诊语音震颤减弱的是 A肺脓肿 B肺梗死 C阻塞性肺气肿 D空洞型肺结核 E支气管肺炎 答案：C,【精选试题举例】,肺气肿时，其主要症状是 A突发性呼吸困难B夜间阵发性呼吸困难 C心悸 D紫绀 E逐渐加重的呼吸困难，以活动后为重 答案：E,17,三、常见并发症,自发性气胸（突发呼吸困难）慢性肺源性心脏病呼吸衰竭（型呼吸衰竭）胃溃疡继发性红细胞增多症（缺氧）,18,女，60，慢性咳喘20年，剧烈咳嗽3天，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压150100mmHg，呼吸40次份。右胸语颤减
9、弱，呼吸音减低。心率110次分。以上表现符合A.肺梗死 B.急性心肌梗死C.急性左心衰竭D.阻塞性肺气肿E.自发性气胸 答案：E,【精选试题举例】,19,一、常见病因,支气管-肺疾病（COPD）胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病及其他,第四节 慢性肺源性心脏病,20,二、肺动脉高压形成的机制,肺动脉高压是指在海平面静息状态下肺动脉平均压(mPAP) 25mmHg，此为显性肺动脉高压，若运动时mPAP30mmHg，则为隐性肺动脉高压。,功能因素：缺氧最关键，可好转,解剖因素：缺氧所致的血管重建,血容量增多和血液粘稠度增加,肺高压右室后负荷过重肺心病,21,肺心病发病的主要因素是 A.肺泡毛细血管急性损
10、伤 B.支气管肺感染和阻塞 C.肺弥散功能障碍 D.肺动脉高压 E.肺性脑病 答案：D,【精选试题举例】,引起慢性肺心病的病因中,下列哪项最常见 A慢性支气管炎、阻塞性肺气肿 B肺结核 C胸部畸形 D原发性肺动脉高压症 E支气管哮喘 答案：A,22,主要是慢阻肺+右室大的表现,活动后气促、运动耐量减退慢性咳嗽、咳痰肺气肿体征、剑突下心脏搏动可有P2亢进和三尖瓣区收缩期杂音,三、临床表现（一）肺、心功能代偿期,呼吸衰竭呼吸衰竭（多为型）是失代偿期的主要表现呼气性或混合性呼吸困难、发绀、精神神经症状心力衰竭主要是右心衰竭，消化道症状、水肿、颈静脉怒张、肝大,（二）肺、心功能失代偿期,23,慢性肺心
11、病肺动脉高压形成的最主要原因,也是临床治疗能减轻肺动脉高压的病理生理主要基础是: A血液粘稠度增加B缺氧引起肺动脉痉挛 C. 肺小动脉炎D. 血容量增加 E. 肺气肿压迫及肺泡壁破坏使毛细血管床减少 答案：B,【精选试题举例】,慢性肺心病出现右心衰竭时，以下哪项可能不是心衰的表现 A双肺底湿啰音 B肝肿大和压痛 C双下肢水肿 D胸腔积液 E肝颈静脉回流征阳性 答案：A,24,其他各种并发症肺性脑病是肺心病死亡的首要原因酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血,三、临床表现（二）肺、心功能失代偿期,25,肺心病的首要死亡原因是 A肺性脑病 BDIC C上消化道出血 D心律失常
12、E休克 答案：A,【精选试题举例】,26,积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭,四、心、肺功能失代偿期的治疗（一）治疗原则,经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药,（二）控制感染,27,排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道氧疗：持续低浓度鼻导管吸氧，吸氧浓度35%应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用,四、心、肺功能失代偿期的治疗（三）治疗呼吸衰竭，纠正缺氧和高碳酸血症,控制感染（首选）、改善呼吸功能后心力衰竭可改善。 利尿剂：小剂
13、量、短期、交替；氢氯噻嗪+螺内酯 强心剂：常规用量的1/3或2/3，毒毛花甙K、西地兰 血管扩张药：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠,（四）控制心力衰竭,28,治疗肺心病心力衰竭的首要措施是 A卧床休息、低盐饮食 B使用小剂量强心剂 C使用小剂量作用缓和的利尿剂 D应用血管扩张剂减轻心脏负荷 E积极控制感染和改善呼吸功能 答案：E,【精选试题举例】,慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是 A.双下肢水肿 B.肝颈静脉回流征阳性C.心脏向左扩大D.肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进E.肝大，触痛阳性 答案：B,29,第五节 支气管哮喘,主要掌握一、概念二、哮喘严重发作的诱发因素 重度发作的临床表现；三
14、、治疗目标和常用药物分类四、哮喘严重发作的抢救,30,一、支气管哮喘的概念,由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄,主要表现和诊断依据是反复发作的呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等。,31,二、哮喘严重发作的诱发因素,致敏诱因未去除 感染未控制（气道高反应性） 支气管有阻塞 严重脱水 患者极度衰竭,32,诊断支气管哮喘的主要依据A血中嗜酸性过细胞增多 B有阻塞性通气功能障碍C血清IgE升高 D反复发作的呼吸困难伴哮鸣音E气道激发试验阳性 答案：D,【精选试题举例】,哮喘患者气道高反应性的最重要决
15、定因素是 A受体功能低下 B迷走神经张力高 C遗传因素 D气道炎症 E支气管平滑肌痉挛 答案：D,33,三、哮喘重度发作和危重状态的临床表现,表现为喘息症状频发，气促明显，呼气延长、心率增快，大汗淋漓、发绀、极度焦虑甚至嗜睡和意识障碍（出现神经精神症状）。此时意味着病情严重，必须抢救。,34,男，45岁。发作性呼吸困难5年，再发3天，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无咯血、发热，有甲状腺功能亢进症病史1年。查体：BP 13590mmHg，呼气延长，双肺可闻及哮鸣音。发生呼吸困难最可能的机制是 A大支气管狭窄 B大支气管梗阻 C小支气管狭窄 D呼吸面积减少 E肺泡张力增高 答案：C,【精选试题举例】,35
16、,四、治疗目标和常用药物（一）治疗目标,有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状防止哮喘加重尽可能使肺功能维持在接近正常水平保持正常活动（包括运动）的能力避免哮喘药物的不良反应防止发生不可逆的气流受限防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,36,四、治疗目标和常用药物（二）常用药物,1.支气管扩张剂（1）2受体激动剂：快,沙丁胺醇（短效);沙美特罗（长效）（2）茶碱类 氨茶碱(舒张支气管、强心、利尿、扩冠） 2.糖皮质激素类：控制哮喘发作最有效的药物，中、重度首选（1）吸入剂：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松（2）口服剂：强的松、强的松龙。 （3）静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙。3.抗胆碱药 抑
17、制支气管平滑肌M3受体,异丙托溴铵(夜间发作)4.白三烯调节剂 抑制肥大细胞和嗜酸细胞释放出的白三烯受体5.预防类药物 色甘酸钠、酮替芬：过敏性哮喘。,37,五、哮喘严重发作的抢救,祛除诱因 持续吸氧 吸氧浓度为25%40%使PaO260mmHg,SaO290%。 吸入或静滴氨茶碱或沙丁胺醇 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 适量补液，根据心脏和失水情况，补20003000ml 防治呼吸道感染，维持电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,38,支气管哮喘中、重度发作首选药物 A茶碱类
18、 B受体激动剂 C抗胆碱能类 D糖皮质激素 E抗过敏类 答案：D,【精选试题举例】,39,支气管哮喘急性发作的首选药物是 A. 沙丁胺醇 B. 氨茶碱 C. 异丙肾上腺素 D. 糖皮质激素 E. 白三烯 答案：A,【精选试题举例】,40,第六节 呼吸衰竭,主要掌握一、概念和分类（病程、血气）二、慢性呼衰临床表现三、慢性呼衰的治疗,41,一、呼吸衰竭的概念和分类（一）概念（肺功能障碍）,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症 (PaO260mmHg)伴或不伴二氧化碳潴留PaCO250mmHg，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。
19、主要表现为呼吸困难、发绀、神经精神症状等。常以动脉血气分析作为呼吸衰竭的诊断标准。,42,一、呼吸衰竭的概念和分类（二）分类,1.按发病的病程分类（1）急性呼吸衰竭（机体不能代偿，预后差）（2）慢性呼吸衰竭（能代偿，多见于COPD）,2.按动脉血气分析分类型呼吸困难（只有低氧血症,PaO260mmHg）型呼吸困难（PaO260mmHg ,PaCO250mmHg）,43,诊断慢性呼吸衰竭最重要的依据是 A. 有呼吸困难、发绀等症状 B. 意识障碍伴球结膜水肿 C. SaO290 D. PaO280mmHg，PaCO250mmHg E. PaO260mmHg，或伴有PaCO250mmHg 答案：E
20、,【精选试题举例】,44,型呼吸衰竭的血气诊断标准是 A. Pa0250mmHg，PaC0245mmHg B. Pa0250mmHg，PaC0260mmHg C. Pa0260mmHg，PaC0250mmHg D. Pa0240mmHg，PaC0240mmHg E. Pa0270mmHg，PaC0255mmHg 答案：C,【精选试题举例】,45,二、慢性呼吸衰竭的临床表现（一）呼吸困难（呼吸费力、呼气延长）（二）发绀（缺氧的典型表现）（三）神经精神症状（肺性脑病）（四）循环系统症状（右心衰竭）（五）消化系统症状（上消化道出血）（六）泌尿系统症状（肝、肾功能异常）,46,三、慢性呼吸衰竭的治疗主
21、要是纠正缺氧和促进二氧化碳的排出（一）保持呼吸道通畅 关键步骤（二）吸氧 应低浓度吸氧35% 吸氧浓度（FiO2）= 21+（4吸入氧流量）(L/分)（三）呼衰 增加通气、减少CO2潴留 使用呼吸兴奋剂或机械通气（四）心衰 首先控制感染，必要时利尿、强心（1/3用量）（五）肺脑 纠正缺氧和二氧化碳潴留，防治脑水肿（甘露醇）（六）纠正酸碱失衡及电解质紊乱 （1）呼酸：增加通气（必要时机械通气） （2）呼酸合并代酸：当pH7.2时才补碱，宁酸勿碱。（七）治疗原发病（主要是控制感染）,47,男性，67岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：PH 7.25、PaCO2 70mmHg、HCO3- 30
22、mmolL,对其酸碱失衡的治疗措施应为 A静脉滴注5碳酸氢纳 B静脉滴注盐酸精氨酸 C给予利尿剂 D补充氯化钾 E改善通气功能 答案：E,【精选试题举例】,48,【精选试题举例】,女，65岁，间断咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2天。血气分析为：PH7.35，PaO2 56mmHg，PaCO2 46mmHg,。给予该患者鼻导管吸氧治疗。如需使用的吸氧浓度为27，则其氧流量应调整为 A1.0 Lmin B1.5 Lmin C2.0 Lmin D2.5 Lmin E3.0 Lmin使用公式：吸氧浓度27= 21+（4吸入氧流量) 答案：B,49,第七节 肺炎,主要掌握一、社区获得性肺炎和医院获得性
23、肺炎的概念；二、肺炎球菌性肺炎的常见并发症；三、休克型肺炎的治疗；四、肺炎的抗菌素选择 肺炎球菌性肺炎 军团菌肺炎 支原体肺炎 葡萄球菌肺炎,50,一、两个概念（一）社区获得性肺炎 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。致病菌以革兰阳性菌为主，其中肺炎球菌最为常见。（二）医院获得性肺炎 亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。致病菌以革兰氏阴性菌为主，也包括真菌、厌氧菌、结核分枝杆菌等。,51,社区感染性肺炎最常见的病原菌是 A.肺炎球菌 B.葡萄球菌 C.绿脓杆菌 D.肺炎克雷白
24、杆菌 E.大肠埃希菌 答案：A,【精选试题举例】,52,医院内获得性肺炎，最常见的致病菌是 A病毒B厌氧菌 C革兰阳性球菌 D真菌 E革兰阴性杆菌 答案：E,【精选试题举例】,53,二、肺炎球菌肺炎,（一）症状1.患者常有诱因：如受凉淋雨、醉酒或上呼吸道感染史。2.急性起病，多有寒战、高热，可呈稽留热。3.有咳嗽、咳粘液脓性痰，典型者咳铁锈色痰。4.累及胸膜时有患侧胸痛，累及膈胸膜可有上腹痛，酷似急腹症。（二）体征1.急性病容，口角或鼻周可出现单纯性疱疹。2.肺实变体征，如叩诊浊音，语颤增强和异常支气管呼吸音等。3.消散期可闻及湿性啰音。4.累及胸膜时可有胸膜炎及胸腔积液体征。5.发生休克性肺
25、炎（G-杆菌多见）时有血压下降及神智方面的变化,54,二、肺炎球菌肺炎,55,老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰粘稠，砖红色，胶冻状，引起感染最可能的病原菌是 A克雷白杆菌 B流感嗜血杆菌 C嗜肺军团杆菌 D葡萄球菌 E铜绿假单胞菌 答案：A,【精选试题举例】,56,三、肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）的常见并发症,感染性休克（休克性肺炎，一定有血压） 渗出性胸膜炎 中毒性心肌炎 中毒性脑病,当出现下列情况之一者往往提示有并发症： 1.病程延长 2.用抗生素后体温降到正常又出现发热者 3.白细胞计数持续增高者。,常见的有,57,肺炎患者出现下列哪项表现，提示中毒型肺炎 A. 体温39.5
26、B. 血压80/50mmHg C. 脉搏90次分 D. 四肢温暖、潮湿 E. 呼吸30次/分 答案 B,【精选试题举例】,58,男性，20岁，突然寒战，高热，咳痰, 自服APC 1片，次日仍高热，并出现右下胸痛，咳稠痰，铁锈色样。查体：T39, R26次/分，P128次/分，BP76/50mmHg, 嗜睡，急性病容，唇绀，皮肤湿冷，右下肺呼吸运动减弱，语颤增强，叩呈浊音，有管状呼吸音，余肺呼吸音清晰。最可能的诊断是 A. 克雷白杆菌肺炎伴感染性休克B流感嗜血杆菌肺炎伴感染性休克 C嗜肺军团杆菌肺炎伴感染性休克 D葡萄球菌肺炎伴感染性休克 E肺炎球菌肺炎伴感染性休克 答案 E,【精选试题举例】,
27、59,三、休克型肺炎的治疗,1.补充血容量 2.血管活性药物 3.控制感染：联合、大量、静脉给药 4.糖皮质激素：大剂量、早期、短疗程 5.纠正水、电解质、酸碱失衡 6.防止心、肾功能不全,60,四、各类肺炎抗生素的选择,1.肺炎链球菌肺炎首选青霉素G，过敏或耐药选三代头孢或喹喏酮类 三代头孢：头孢曲松，头孢噻肟 喹喏酮类：沙星类（如左氧氟沙星） 使用抗生素需维持血液中浓度，一般68小时1次2.金葡菌肺炎首选半合成青霉素或2、3代头孢，耐受则用万古霉素 半合成青霉素：苯唑西林钠、氯唑西林 对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的肺炎首选万古霉素 二代头孢：头孢呋辛钠3.克雷伯杆菌肺炎首选三
28、代头孢联合氨基糖苷类抗生素4.肺炎支原体、衣原体、军团菌肺炎首选红霉素，罗红霉素。,61,肺炎链球菌性肺炎的冶疗首选 A头孢曲松 B青霉素 C万古霉素 D氨苄西林 E替考拉宁 答案 B,【精选试题举例】,肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是 A庆大霉素 B阿米卡星 C链霉素 D左氧氟沙星 E阿莫西林 答案：D,62,军团菌肺炎首选的抗菌药物是 A红霉素 B青霉素 C丁胺卡那霉素 D四环素 E头孢菌 答案：A,【精选试题举例】,支原体、衣原体肺炎首选 A头孢粪 B青霉素 C阿齐霉素 D红霉素 E氨基糖苷类 答案：D,63,第八节 肺结核,主要掌握一、肺结核的感染途径；二、肺结核
29、病理的基本病变和播散途径；三、结核菌感染和发生发展（即临床分型）；四、临床表现五、诊断方法六、化疗原则和常用药物,64,一、肺结核的感染途径,传染源：排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者)传播途径：飞沫传播最常见，呼吸道是最常见的传播途径。人群易感性： 自然抵抗力低下 获得性特异性抵抗力低下,65,二、肺结核病理的基本病变和播散途径,（一）结核病的基本病理变化 1.渗出为主的病变充血、水肿、细胞浸润 2.增生为主的病变类上皮细胞、朗汉斯巨细胞 3.变质为主的病变凝固性坏死、干酪样坏死（二）播散途径 1.局部蔓延 2.血行播散 3.支气管播散 4.淋巴管播散 5.消化道播散,66,三、
30、结核菌感染和发生发展（即临床分型）,人体感染结核菌后是否发病有以下因素所决定结核菌（人型）数量、毒力、人体免疫力及变态反应强度大小初次感染和再次感染结核菌肺结核的临床类型,型：原发性肺结核：原发综合症和胸内淋巴结结核型：血行播散型肺结核：急性、亚急性和慢性型：继发型肺结核：浸润、空洞性、结核球、干酪性、纤洞型：结核性胸膜炎：干性、湿性、结核性脓胸型：其他肺外结核：骨关节结核、肾结核、肠结核,67,临床分型及X线表现（判断类型主要依靠X线）原发性肺结核（型）X线表现：典型者由原发病灶、结核性淋巴管炎与局部淋巴结炎性肿大，构成哑铃样影像，称原发综合征；更常见的是原发病灶吸收后，留下肺门或纵隔淋巴结
31、肿大、钙化。血行播散型肺结核（型）：粟粒型肺结核，可致脑膜炎继发型肺结核（型）：浸润型肺结核、结核球、干酪样肺炎 慢性纤维空洞型肺结核（大量排菌），为社会的重要传染源X线检查可见多个厚壁空洞，肺门上提，肺纹呈垂柳状样改变结核性胸膜炎（型）肺外结核（型）,三、结核菌感染和发生发展（即临床分型）,68,结核病最重要的社会传染源是A.原发性肺结核 B.浸润型肺结核C.急性粟粒性肺结核 D.慢性血行播散型肺结核E.慢性纤维空洞型肺结核 答案：E,【精选试题举例】,男，30岁，低热，乏力，干咳1个月。浅表淋巴结无肿大，肺部无异常体征。胸片右肺门淋巴结肿大，诊断首先考虑（类型）A.结核球 B.原发型肺结核
32、 C.肺脓肿 D.结节病 E.浸润型肺结核 答案：B,69,【精选试题举例】,胸片可见环形透亮区、肺门上提、肺纹呈垂柳状改变的多为 A.I型肺结核 B.型肺结核 C.型肺结核 D.型肺结核 E.V型肺结核 答案：C,A原发型肺结核 B浸润型肺结核 C结核性胸膜炎 D血行播散型肺结核 E慢性纤维空洞型肺结核 型肺结核是指 X线表现为蚕蚀空洞的多见于,【正确答案】D,【正确答案】E,70,症状起病缓结核中毒症状：可有午后低热、乏力、食欲不振、盗汗、体重减轻等结核中毒症状主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和不同程度咯血等体征早期多无异常体征，病变范围大时患部叩诊浊音，听诊呼吸音减低，发生广泛纤维化或胸膜增厚
33、时，患侧胸廓下陷，肋间变窄，气管向患侧移位,四、临床表现,71,【精选试题举例】,女性，28岁。干咳、低热、盗汗半月，今日突然咯血两口而就诊。左上肺可闻及湿啰音。首先考虑的诊断是 A肺炎球菌肺炎 B支气管扩张 C肺脓肿 D肺结核 E肺癌 答案：D,72,结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核和确定疗效（转阴）的主要依据X线检查 是早期发现肺结核和诊断分型的主要方法结核菌素（结素）试验 经4872小时测量局部皮肤硬结，直径5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或虽20mm但局部有水泡、坏死为强阳性阳性表示结核菌感染，不一定患病。3岁以下阳性应视有新近感染的活动性结核病。成人
34、皮试呈强阳性，提示体内可能有活动性结核病灶。,五、诊断方法,73,肺结核病人在接受抗结核治疗时，对疗效的考核首先要看 A.痰菌阴转 B.症状消失 C.X线空洞闭合，炎性阴影消失 D.血沉正常 E.血清结核抗体阴性 答案：A,确定肺结核是否为传染源的最主要依据是 A血沉检查 BX线检查 C痰结核菌检查 D结核菌素试验 E血清结核抗体检查 答案：C,【精选试题举例】,74,六、化疗原则和常用药物,化疗原则治疗原则是早期、联合、适量、规律、全程适应证：凡临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶有炎性浸润渗出、空洞或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，为化疗适应证。常用药物异烟肼INH：杀菌药
35、物（抑制DNA）；每日300mg顿服。周围神经炎利福平RFP：杀菌药物（抑制RNA）；50kg用450mg；50kg用600mg吡嗪酰胺PZA：半杀菌药物；每日1.5g。高尿酸血症，痛风禁用链霉素SM：半杀菌药物；成人日量0.75g，肌注。耳毒、肾毒乙胺丁醇EMB：抑菌药物；日量0.751.0g。球后视神经炎对氨基水杨酸钠PAS：抑菌药物；成人24g，3次/日。,75,抑制结核菌DNA与细胞壁合成的抗结核药物是A.异烟肼 B.利福平 C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇E.链霉素 答案：A,属抑菌作用的抗结核药物是A.异烟肼（INH）B.利福平（RFP）C.链霉素（SM）D.乙胺丁醇（EMB）E.吡嗪酰胺（PZA） 答案：D,【精选试题举例】,76,六、化疗原则和常用药物,咯血的处置 首选要保证呼吸道的通畅，侧卧位时要患侧在下少量咯血：安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用止血药大量咯血：先用垂体后叶素510U加入25葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，一般为1520分钟。然后持续静脉点滴0.1U(kgh)。大咯血出现窒息时，应及时抢救。置患者头低足高45的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块，有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开。,
