1、,水 肿,【概述】 一、概念：,水液潴留泛滥肌肤,头面浮肿眼睑浮肿四肢浮肿腹背浮肿全身浮肿,本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。,二、范围：,（三）源流1、分类（1）、内经：“水”、“水气”：风水、石水、 涌水（2）、金匮要略：“水气病”按症状分：风水、 皮水、石水、正水、黄汗 按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、肾水（3）、中藏经水肿：分青水、赤水、黄水、 白水、黑水、玄水 风水 里水 石水 气水（4）、隋诸病源候论水肿：分为二十二候,（5）、宋严用和济生方首分阴水阳水辨证 “阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清、大腑多泄，
2、此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾饮，复元丹是也；阳水为病，脉来沉数，色多黄赤、或烦或渴小便赤涩，大腑多闭，此阳水也，则宜用清平之药，如疏凿饮子、鸭头丸是也。”,6）、金元丹溪心法水肿： 阴水：遍身肿、不烦渴，大便溏、小便少、不涩赤； 阳水：遍身肿、烦渴、大便闭、小便赤涩。（7）、明、秦景明症因脉治水肿： 外感：风寒、寒湿、湿热、燥火及黄汗。 内伤：肺虚、肺热、脾虚、肝肾虚。,2、病因病机 （1）、内经：“邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为水胀”灵枢.五癃津液别。 “故其本在肾，其末在肺，皆积水也”素问至真要大论。（2）、隋诸病源候论“水病者，由肾脾俱虚故也”,（3）、明景岳全书“凡水肿等证，
3、乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾”。（4）、近代：外感内伤，本虚标实，虚实夹杂。,3、治疗 （1）、素问汤液醪醴篇 开鬼门，洁净府，去菀陈莝。 （2）、金匮要略 腰以上肿，当发汗乃愈越婢汤 腰以下肿，当利小便防已黄芪汤 病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有 水，可下之十枣汤,3）、宋严用和济生方 温肾利水济生肾气丸 健脾行水实脾饮4）金元丹溪心法“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行”,（5）景岳全书：“治宜温
4、补脾肾，此正治法也。温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。”6）、清李用粹证治汇补“治水之法，行其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温，六者之中，变化莫拘”。（7）、近代：辨证论治 扶正（健脾，温肾，益气养阴） 攻邪（清热利湿，活血利水）。,一、回顾水液的代谢过程：,（一）、内经：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”,【病因病机】,具体过程如下：,饮食入胃,脾运化转输,肺通调水道,宣发,汗,肃降,肾气化,浊中之浊,尿液,膀胱,力动,清 中浊,力 动,为水液运行
5、的通道,肺-通调水道-上焦,脾-运化水液-中焦,肾-主 水-下焦,三焦气化正常,水运正常,（二）、,三焦,二、病因,风邪袭表,肺,风邪外袭肺失通调,风遏水阻风水相搏,流溢肌肤,水肿,景岳全书肿胀篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”,脾,二、病因,外感水湿,久居湿地冒雨涉水湿衣裹身,脾为湿困水湿停聚,泛溢肌肤,水肿,二、病因,脾,饮食不节,过食肥甘嗜食辛辣多食生冷饮食不足,损伤脾胃水湿壅滞,横溢肌肤,水肿,二、病因,劳倦过度,脾,劳倦过度,脾胃虚弱水湿壅滞,水肿,横溢肌肤,二、病因,肾,禀赋不足,先天禀赋薄弱,肾气亏虚气化失常,水泛肌肤,水肿,二、病因,肾,久病劳欲,久病产后 纵欲
6、无节生育过多,肾气亏虚气化失常,水泛肌肤,水肿,二、病因,肺脾,疮毒内犯,疮毒内归,损 伤 脾肺水液代谢受阻,溢于肌肤,水肿,三、病机,（一）水肿发病的基本病理变化:,（二）病位：,景岳全书肿胀篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”,肺失通调、,脾失转输 、,肾失合开,三焦气化不利 。,肺、,脾、,肾，,而关键在肾。,（三）病理因素：,外感风邪,邪袭肺卫,外感水湿饮食不节,水湿内生,困遏脾阳,痈疡疮毒火热内攻,损伤肺脾,久病入络,瘀血内生,风邪、,水湿、,疮毒、,瘀血,（四）病证转化,风水相搏,水湿浸渍,湿热壅盛,脾阳
7、不振,肝肾阴虚,肾阳虚衰,阴阳两虚,风邪袭表,肺失通调,风水泛滥,疮毒内归,感受水湿,饮食不节,劳倦体虚,脾失运化,肾失蒸化,湿毒浸淫,湿热蕴结,水湿浸渍,脾阳虚衰,肾阳衰微,水肿,水湿潴留泛溢肌肤,二、病因病理,【诊查要点】,（一）发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。（二）临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。（三）相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。,一、诊断要点,二、病证鉴别,（一）一般检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能（包括血浆蛋白）、心电
8、图、肝肾B超。（二）怀疑心性水肿可再查心超、胸片，明确心功能级别。（三）肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4，及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。（四）女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。,三、相关检查,【辨证论治】,1辨阳水和阴水 阳水：多因风邪外袭，水湿浸渍导致肺不宣降，脾不健运而成。发病较急，每成于数日之间，肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮、按之凹陷即起，兼见烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结等表热、实证，一般病程较短。 阴水：多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐渐发
9、生，日积月累或由阳水转化而来。肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛、按之凹陷不易恢复、甚则按之如泥，兼见不烦渴、小便少但不赤涩、大便溏薄、神疲气怯等里、虚、寒证，病程较长。,一 、辨证要点,2、辨别外感与内伤 外感： 感受外邪，起病急，病程短，恶寒 发热、头痛、身疼、脉浮； 内伤： 脏气亏虚，病程长，迁延反复，虚中挟 实，以本虚为主，有气血阴阳不足表现；,3辨病变脏腑：在肺、脾、肾、心之差异。若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；若水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能
10、平卧，病变部位多在心。,4、辨析重症、危症小便少或点滴而下，合并癃闭。全身肿胀，喘咳心悸，不能平卧 水毒内留，上凌心肺。全身肿胀，恶心呕吐，头晕目眩，呃逆 频作，口有尿臭,齿衄,神萎浊阴上泛。神昏沾语，手足抽搐，呼吸急促 水毒内 闭，元气欲脱。,二、治疗原则,发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则（一）阳水应以驱邪为主 （二）阴水当扶正祛邪： （三）虚实夹杂者攻补兼施：,三、分证论治,(一)阳水1风水相搏证眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。治法：疏风清
11、热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤。常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。,2.湿毒浸淫,眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。,3.水湿浸渍,全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳
12、呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。治法：运脾化湿，通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤。常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。若肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘.,4.湿热壅盛,遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子。常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。,(二)阴水,1脾阳虚衰证,遍体身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色
13、不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮。常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。,2.肾阳衰微,水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色苍白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤。常用药：附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。,3瘀水互结证,水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主
14、，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散。常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。,【预防调护】,1避免风邪外袭。 2防止水湿外侵。 3注意调摄饮食。 4保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。 5每日记录水液的出入量。 6坚持治疗，定期随访。 7劳逸结合，调畅情志。,【结语】,一、概念二、病因病机三、辨证要点四、治疗原则五、预后,水泛肌肤水肿成 标肺肾本制在脾 严氏分为阴阳水 利水消肿随证施 湿热壅盛疏凿饮湿毒麻连风水婢水湿浸渍胃苓五实脾肾气脾肾宜,一、水肿病多见于肾脏疾病,原
15、发性肾小球疾病,（临床分类）,急进性肾炎,急性肾炎,慢性肾炎,肾病综合征,隐匿性肾小球疾病,水肿,蛋白尿,血尿,高血压,肾功能损害,主要表现,讨论,二、应坚持辩病辨证治疗相结合（一）辨病治疗1、急性，急进性肾炎攻邪为主；2、慢性肾炎，肾病综合征攻补兼施， 以补肾为主；3、隐匿性肾炎攻补兼施。 （二）辨证治疗 针对中医证候，有是证用是方，据证用 方，方证合一。,（三）对症处理1、水肿（1）按中医水肿病论治（2）利水消肿中药不宜久用，以防利水伤阴2、蛋白尿：可按中医虚劳论治 基本治则：健脾，补肾，疏肝，祛邪，化瘀,脾气不升,肾气不摄,邪气内扰,瘀血阻滞,肝气郁滞,精微下注随尿而泄,补中益气汤,金匮肾气丸,荆芥连翘汤,桃红四物汤,柴胡疏肝汤,蛋白尿,3、血尿：按中医尿血论治 4、高血压：按头痛或眩晕论治 5、肾功能损害：按关格论治,三、实施个体化综合治疗 整体与局部相结合，宏观与微观相结合，主观与客观相结合（一）针对病人心理、体质、病情、嗜好、家庭、经济等个体因素制定个体化综合治疗方案（包括中西医结合治疗方案）,
