1、痢 疾 中西医临床教研室 王成梁,概述,（一）定义：痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。,内经称本病为“肠僻”。难经谓之大瘕泄。金匮要略称之为“热利下重”与“下利便脓血”，在治疗上提供了白头翁汤、桃花汤等有效方剂。,（二）源流,东晋葛洪以“痢”称本病，区别于一般泄泻，为后世医家所接受。唐孙思邈千金要方称本病为“滞下”。宋严用和济生方正式启用“痢疾”病名。, 现代医学的细菌性痢疾，阿米巴痢疾属于本病范畴。一些结肠病变如非特异性溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎等，出现本证主症时也可参考本病进行辨证施治。,
2、（三）范围,证候特征,痢疾为外感传染疾病，典型痢疾是以腹 痛腹泻、里急后重，排赤白脓血便等为主症。危重者常在泻痢未出现之前，即有高热、神疲、面灰、肢冷以致昏迷抽搐。部分可呈慢性迁延状态，病程可长达数年反复不愈。,病因病机,（一）病因、外感暑、湿、热之邪；疫毒之气。,、误食不洁食物；或过食肥甘厚味， 生冷瓜果，损伤脾胃。,暑.湿.热.邪 外感 阳虚-寒湿积滞 寒湿痢 疫毒之气 交阻 邪滞于肠 不洁食物 肠道 气血壅滞 饮食 肥甘厚味 阳盛-湿热壅滞 湿热痢 生冷瓜果 湿热传入营血疫毒痢 正气内虚 脾胃虚寒-虚寒痢 日久不愈 抗邪力弱 正虚邪恋-休息痢,（二）病因病机示意图,诊断,（一）病史、饮食
3、不洁史；、有与痢疾病人接触史。,（二）典型的临床表现：腹痛、泄泻、大便里急后重，排赤白脓血便。小孩有高热、神疲、四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，要高度考虑为疫毒痢。,（三）实验室粪便检查：可见红、白细胞、脓细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌生长，必要时可作结肠镜检查，有助于鉴别诊断。,鉴别诊断 痢疾与泄泻,1.相同之处：皆为外感时邪内伤饮食而发病，都有腹痛大便次数增多。,2.病机：痢疾肠有壅滞之邪与凝滞之气血相绞而成滞下之证，泄泻脾胃运化失常，清浊不分，传导失职升降失调3.临床表现：痢疾下利赤白脓血，里急后重，下利不爽。泄泻大便溏薄，或如清水泻下爽利，完谷不化，甚或滑脱不禁。,辨证论治,（一
4、）辨证要点,、辨痢色痢下白色，或为粘冻，或涕液状者，一般属寒，属病在气分，病较浅。 痢下赤色，或纯血鲜红者，一般属热、 属火、属血，病较深。,痢下赤白相兼者，一般属热者多，为气血俱受邪，深浅皆及。赤白相兼如鱼脑（脓血状）者属热，而赤少白多者可属寒。 痢下紫黑色，为瘀血；痢下深黄，秽臭为热；痢下浅淡而不甚臭为寒。,、辨邪正盛衰 1.下痢但见脓血不见粪质者病重，兼有粪质者较轻； 2.下痢次数逐渐减少，而反见腹胀如鼓，呕吐少食，烦躁口渴，气急息粗，甚或神昏谵语为邪毒内炽上攻之象。,3.下痢，噤口不食，到口即吐，勺水难饮，精神萎顿,或见呃逆者，为胃气将败。4.下痢不止，脓血阵阵下，神萎倦卧，手足厥冷，
5、身冷自汗，气急息微，脉微欲绝，为阳气将脱。,（二）治疗原则 痢疾为患，无论虚实，肠中总有滞，而气血失于流畅，故去滞、调气、和血为治疗痢疾的基本原则。,（三）分证论治,、湿热痢症状：腹痛阵阵，痛而拒按，痢下赤白 脓血，腥臭，里急后重，肛门灼热，小便短少，舌红，舌苔黄腻，脉滑数。,治法：,清肠化湿导滞，调气行血。“调气则后重自除，行血则便脓自愈”（刘河间）,方药：,芍药汤：黄芩、黄连、芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、金银花、肉桂。,临证加减,若食积化热，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因通用之法。,痢疾初起，若兼见表证，恶寒发热，头身痛者，可用解表法，用荆防败毒散
6、，解表举陷，逆流挽舟.如表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤表里双解。,、疫毒痢 症状：起病急骤，高热、呕吐，继而大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重显著，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。严重者四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，瞳仁大小不等，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。,治法：,清热解毒，凉血。,方药：,白头翁汤合芍药汤,白头翁、黄连、黄柏、秦皮、金银花地榆、牡丹、芍药、甘草、木香、槟榔。,临证加减,神昏谵语，甚则痉厥，舌质红，苔黄糙，脉细数，属热毒深入营血，神昏高热者，用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍。症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者，应急服
7、独参汤或参附汤，加用参麦注射液等以益气固脱。,、寒湿痢 症状：腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。,治法：,温中燥湿，调气和血。,代表方：不换金正气散。,常用药：藿香、苍术、半夏、厚朴、炮姜、桂枝、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实 。,临证加减,暑天感寒湿而痢者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。湿邪较甚,痢下色白如胶冻,可用胃苓汤。,、虚寒痢 症状：久痢不愈，痢下赤白稀薄，无腥臭，或为白冻，腹部绵绵作痛，喜按喜温，口淡不渴，四肢不温，舌淡苔薄，脉沉细弱。若病情进展，可伴有脱肛下坠，腰酸怕冷，四肢逆冷，滑脱不禁。,治法：,温补脾胃，
8、收涩固脱。,方药：,代表方：桃花汤合真人养脏汤。,常用药：人参、白术、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当归、白芍、木香。,临证加减,如痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，可用补中益气汤加减以益气补中，升清举陷。,5阴虚痢,症状：痢下赤白，日久不愈，脓血粘稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。,治法：,养阴和营，清肠化湿。,代表方：黄连阿胶汤合驻车丸。常用药：黄连、黄芩、阿胶、芍药、甘草、当归、干姜、生地榆。,临证加减：,如虚热灼津而见口渴，尿少，舌干者，可加沙参、石斛以养阴生律。若见痢下血多者，可加丹皮、栀子、赤芍、墨旱莲、
9、地榆炭以凉血止血。若湿热未清，而见口苦、肛门灼热者，可加黄柏、秦皮以清解湿热。,6、休息痢 症状：久痢，下痢时作时止，缠绵难愈，腹胀食少，倦怠嗜卧，每因饮食不当，或起居不慎，或受外邪，或过度劳累，或思虑郁息而诱发，发时大便次数增多，夹有赤白粘冻，里急后重，舌质淡苔腻，脉虚数。,治法：,温中清肠，佐以调气化滞。,方药：,代表方：连理汤。用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔。,加减：,发时湿热证候明显，可用芍药汤。 若脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者，用温脾汤加减以温中散寒，消积导滞。,若久痢不愈，累及于肾，兼见肾虚证候者，宜于补脾化
10、滞中加入补肾之品。若久痢顽固不愈，证见虚实夹杂、寒热并见者，可乌梅丸虚实兼顾，寒热并治。休息痢若属于阿米巴痢，可用鸦胆子仁治疗，成人每次15粒，每天服3次，胶囊分装或用龙眼肉包裹，饭后服用，连服710天，可单独服用或配合上述方药使用。,7、噤口痢：,症状：下痢不能进食或呕不能食，其证有虚有实，往往虚实夹杂。实证：下痢兼有呕逆胸闷，纳呆口秽，舌苔黄腻，脉滑数。虚证：下痢兼有呕恶不食，食入即吐，肌肉 消瘦，口淡不渴，舌淡，脉细弱。,实证：泄热和胃，苦辛通降。 虚证：健脾和胃。,治法：,方药：,实证：开噤散加减。虚证：六君子汤加减。,预防与调摄,痢疾是一种急性肠道传染病，搞好水、 粪的管理，饮食管理，消灭苍蝇，预防病从口入，对控制痢疾的传播和流行，有十分重要意义。,参考复习题,1.试述痢疾的病因病机。2.痢疾如何辨寒热虚实？3.试述痢疾的治则治法及注意事项。,4.试述湿热痢的症状、治法及方药。湿热痢与疫毒痢如何鉴别？5.寒湿痢与虚寒痢如何鉴别，试述其症状、治法及方药。6.休息痢是怎样形成的，其病机如何？试述其症状、治法及方药。,结束,谢谢！,
