1、尿路结石的标准化治疗,泌尿外科杨进,尿石症诊疗指南,1.背景2.泌尿系结石分类3.病因及危险因素4.诊断5.治疗6.预防及随访,尿石症诊疗指南背景,1.背景 ESWL、PNL、URL、腹腔镜取石术的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创发展。 随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重视。结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科工作者关注的重点。国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差距。,尿石症诊疗指南结石分类,2.泌尿系结石分类病因分类晶体成分分类解剖部位分类线诊断分类,病因分类代谢性结石感染性结石
2、药物性结石 特发性结石,晶体成分分类,晶体成分分类含钙结石 非含钙结石,尿石症诊疗指南危险因素,3.1.代谢异常 3.1.1. 尿液酸碱度 3.1.2.高血钙 3.1.3.高钙尿症 3.1.4.高草酸尿症 3.1.5.高尿酸尿症3.1.6.胱氨酸尿症3.1.7.低枸橼酸尿症3.1.8.低镁尿症,3.2.局部病因 3.3.药物相关因素药物成分就是结石成分的药物直接诱发结石的药物,尿石症诊疗指南诊断,4.1.影像学检查4.1.1.B 超（推荐）4.1.2.尿路平片（KUB平片）（推荐）4.1.3.静脉尿路造影 （IVU）（推荐）4.1.4.CT扫描（可选择）4.1.5.逆行或经皮肾穿刺造影（可选择
3、）4.1.6.磁共振水成像（MRU）（可选择）4.1.7.放射性核素（可选择）,非增强CT尤其是螺旋CT扫描不受结石成分、肾功能、呼吸运动的影响，螺旋CT还能同时对所获图像进行2维及3维重建，发现结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高得多，尤其适合急性肾绞痛病人的诊断，可作为X线检查的的重要补充。CT值对结石成分及脆性可进行初步评估，对选择治疗方法提供帮助。,超声可作为尿路结石，尤其是肾及膀胱结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法。,在X平片上不同成分结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯尿酸和黄嘌呤结石为透X线结石，胱氨酸结石密度低，X平片上显影比较淡。,
4、尿石症诊疗指南诊断,4.2.实验室检查4.2.1.常规检查4.2.2.复杂性肾结石的尿液分析 4.2.3.尿液采集方案4.2.4.检查结果评价4.3.结石成分分析物理分析法比化学分析法精确 化学分析法的主要缺点是所需标本量较多 ，且分析结果不很精确,尿石症诊疗指南诊断,4.2.2.复杂性肾结石的尿液分析 收集24小时尿液分析钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量4.2.4.检查结果评价4.2.4.1.测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT）或其它与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高（2.60mmol/L）应测定甲状旁腺激素水平来确诊/排除HPT的诊断 4.2.4.
5、2.透X线结石伴有血清高尿酸者应考虑尿酸结石，但CT片上可显示4.2.4.3.禁食晨尿pH高于5.8可考虑完全性或不完全性肾小管酸中毒（RTA），应同时作酸负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定,尿石症诊疗指南诊断,4.3.结石成分分析物理分析法比化学分析法精确 化学分析法的主要缺点是所需标本量较多 ，且分析结果不很精确,上尿路结石,尿石症诊疗指南治疗,5.1.肾绞痛的治疗 5.1.1.非甾体类镇痛抗炎药物5.1.2.镇痛药 5.1.3.解痉药 5.1.3.1.M型胆碱受体阻断剂 5.1.3.2.黄体酮 5.1.3.3.钙阻滞剂（心痛定） 5.1.3.4.受体阻滞剂（坦索罗辛）,尿石症诊
6、疗指南治疗,5.2排石疗法 5.2.1.排石疗法的适应症： （1）结石直径0.6cm。 （2）结石表面光滑； （3）结石以下尿路无梗阻； （4）结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周； （5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法； （6）腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗。,尿石症诊疗指南治疗,5.2.2.排石方法 （1）每日饮水2000-3000ml （2）肛塞二氯酚酸钠栓剂 （推荐级别A） （3）口服a-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂（推荐级别B）（4）中医中药 （5）溶石疗法 （6）适度运动,尿石症诊疗指南治疗,5.3.肾结石的治疗5.3.1.治疗选择5.3.2.体
7、外冲击波碎石术（ESWL） 5.3.3.经皮肾镜取石术5.3.3.1.适应证 5.3.3.2.禁忌证 5.3.3.3.治疗方案和原则 5.3.3.4.术前准备5.3.3.5.手术步骤5.3.3.6.常见并发症及其处理,5.3.4.输尿管镜取石术 5.3.4.1.操作方法 5.3.4.2.适应症 5.3.4.3.禁忌症 5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素 5.3.5.肾结石的开放性手术治疗 5.3.5.1.适应症 5.3.5.2.可供选择的手术方式,在诸多治疗方式中，需要权衡各种利弊才能找到一种最适合的治疗方法。 开放性手术仅适用于一些特殊病例直径20mm或表面积300mm2的小
8、结石，ESWL由于其创伤小、并发症低、无需麻醉等优点而成为治疗这一类型肾结石的标准治疗方法巨大肾结石采用ESWL的缺点是需要多次反复治疗并且治疗后易发生结石碎片的残留，该类患者推荐使用PNL进行治疗 残留的结石可以发展成为新的结石，但有报道认为这种危险性其实是相当低的 口服溶石药物是尿酸结石首选的治疗措施 经皮行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片并且降低结石复发的危险,5.3.肾结石的治疗5.3.1.治疗选择,尿石症诊疗指南治疗,5.3.肾结石的治疗5.3.1.治疗选择5.3.2.体外冲击波碎石术5.3.3.经皮肾镜取石术5.3.3.1.适应证 5.3.3.2.禁忌证 5.3.3.3
9、.治疗方案和原则 5.3.3.4.术前准备5.3.3.5.手术步骤5.3.3.6.常见并发症及其处理,5.3.4.输尿管镜取石术 5.3.4.1.操作方法 5.3.4.2.适应症 5.3.4.3.禁忌症 5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素 5.3.5.肾结石的开放性手术治疗 5.3.5.1.适应症 5.3.5.2.可供选择的手术方式,结石的大小小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm 的结石和鹿角形结石可采用PNL或联合应用ESWL ，若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管 结石的位置 肾盂结石容易粉碎 ，结石的成分磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎 一水
10、草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎 解剖异常 ESWL治疗次数和治疗间隔时间 推荐ESWL治疗次数不超过35次,5.3.2.体外冲击波碎石术,尿石症诊疗指南治疗,5.3.肾结石的治疗5.3.1.治疗选择5.3.2.体外冲击波碎石术5.3.3.经皮肾镜取石术5.3.3.1.适应证 5.3.3.2.禁忌证 5.3.3.3.治疗方案和原则 5.3.3.4.术前准备5.3.3.5.手术步骤5.3.3.6.常见并发症及其处理,5.3.4.输尿管镜取石术 5.3.4.1.操作方法 5.3.4.2.适应症 5.3.4.3.禁忌症 5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素 5.3.5.肾结石的开放性手术治疗
11、 5.3.5.1.适应症 5.3.5.2.可供选择的手术方式,5.3.3.经皮肾镜取石术,5.3.3.1.适应证 所有需开放手术干预的肾结石 输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径 1.5cm的大结石 特殊病人的肾结石 肥胖病人 、合并UPJ梗阻或输尿管狭窄马蹄肾、孤立肾 、移植肾 、无萎缩、无积水肾结石 5.3.3.2.禁忌证 5.3.3.3.治疗方案和原则 5.3.3.4.术前准备5.3.3.5.手术步骤5.3.3.6.常见并发症及其处理,5.3.3.2.禁忌证未纠正的全身出血性疾病。严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。未控制的糖尿病和高血压者。盆腔游走肾或重度肾下垂者。脊柱严重后凸或侧
12、弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。,5.3.3.经皮肾镜取石术,5.3.3.经皮肾镜取石术,5.3.3.3.治疗方案和原则经皮肾取石术应在有条件的医院施行 开展手术早期宜选择简单病例 复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理 合并肾功能不全者或肾积脓先行皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石 完全鹿角状肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石3次），每次手术时间不宜过长 ，多次PNL后仍有直
13、径0.4cm的残石，可联合应用SWL。,尿石症诊疗指南治疗,5.3.4.输尿管镜取石术 5.3.4.1.术前准备 5.3.4.2.操作方法 5.3.4.3.适应症 5.3.4.4.禁忌症 5.3.4.5.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的影响因素 5.3.4.6.并发症及其处理,5.3.4.输尿管镜取石术,5.3.4.1.术前准备 5.3.4.2.操作方法 5.3.4.3.适应症 透X线的肾结石（2cm），ESWL定位困难 ESWL术后残留的肾下盏结石 嵌顿的肾下盏结石，ESWL治疗效果不好 极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难 结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗
14、 伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石,5.3.4.4.禁忌症 不能控制的全身出血性疾病严重的心肺功能不全，无法耐受手术未控制的泌尿道感染。严重尿道狭窄，腔内手术无法解决严重髋关节畸形，截石位困难,5.3.4.输尿管镜取石术,尿石症诊疗指南治疗,5.3.5.开放性手术 5.3.5.1.适应症 ESWL、URS和/或PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌症 ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理 存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾脏内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等5.3.5.2.可供选择的手术方式,尿石症诊疗指南治疗,5.
15、3.6.溶石治疗口服药物溶石 经皮化学溶石 5.3.6.1.感染性结石 10的肾溶石酸素Subys液 5.3.6.2.胱氨酸结石 三羟甲氨基甲烷（THAM）液 5.3.6.3.尿酸结石THAM液,尿石症诊疗指南治疗,5.3.7.特殊类型肾结石的治疗 5.3.7.1.鹿角状肾结石5.3.7.2.马蹄肾肾结石5.3.7.3.孤立肾肾结石5.3.7.4.移植肾肾结石5.3.7.5.肾盏憩室结石 5.3.7.6.盆腔异位肾肾结石5.3.7.7.海绵肾结石5.3.7.8.小儿肾结石5.3.7.9.过度肥胖病人,尿石症诊疗指南治疗,5.3.7.特殊类型肾结石的治疗 5.3.7.1.鹿角状肾结石新发的鹿角状
16、结石应积极治疗 在大多数情况下，PCNL应作为首选的治疗手段 体积小的鹿角形肾结石若肾解剖正常，可考虑单用ESWL 若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术 若无很好的条件和经验开展PNL，鹿角状结石可采用开放性手术治疗,尿石症诊疗指南治疗,5.3.7.1.鹿角状肾结石完全鹿角状肾结石可分期多次取石巨大结石行多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石3次），每次手术时间不宜过长，或联合应用ESWL辅助或“三明治”方法治疗。,尿石症诊疗指南治疗,5.4.输尿管结石的治疗 5.4.1.治疗选择 5.4.2.体外冲击波碎石5.4.3.输尿管镜取石术5.4.3.1.适应症 5.4.3
17、.2.禁忌症5.4.3.3.术前准备5.4.3.4.操作方法 5.4.3.5.并发症及其处理 5.4.4.经皮肾镜取石术 5.4.5.输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗5.4.6.溶石治疗,尿石症诊疗指南治疗,5.4.输尿管结石的治疗 5.4.1.治疗选择绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于狭窄段输尿管的近端。直径1cm上段输尿管结石首选ESWL，1cm的结石可选择ESWL、输尿管镜（URS）和PNL取石；对中下段输尿管结
18、石可选用ESWL和URS。,尿石症诊疗指南治疗,5.4.输尿管结石的治疗5.4.3.输尿管镜取石术 5.4.3.1.适应症 输尿管下段结石。 输尿管中段结石。 ESWL失败后的输尿管上段结石。 ESWL后的“石街”。 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。 透X线的输尿管结石。 停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。,尿石症诊疗指南治疗,5.4.输尿管结石的治疗5.4.3.输尿管镜取石术 5.4.3.1.适应症5.4.3.2.禁忌症 5.4.3.3.术前准备5.4.3.4.操作方法 5.4.3.5.术后放置双J管,5.4.3.输尿管镜取石术,5.4.3.5.术后放置双J管遇有下列情况，建议放置双J管：(
19、1)较大的嵌顿性结石（1cm)。(2)输尿管粘膜明显水肿或有出血。（3）输尿管损伤或穿孔。（4）伴有息肉形成。（5）伴有输尿管狭窄，有/无同时行输尿管狭窄内切开术。（6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石。（7）碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗。（8）伴有明显的上尿路感染。,下尿路结石,尿石症诊疗指南治疗,5.5.膀胱和尿道结石的治疗 5.5.1.膀胱结石5.5.1.1.治疗方法的选择 5.5.1.2.膀胱结石的腔内治疗5.5.1.3.体外冲击波碎石5.5.1.4.膀胱结石的开放手术治疗 5.5.2.尿道结石 5.5.2.1.治疗方法的选择5.5.2.2.并发症,尿石症诊疗指南
20、治疗,5.6.结石治疗的注意事项 5.6.1.双侧上尿路结石的处理原则 5.6.2.合并尿路感染的结石的处理原则 5.6.3.残石碎片的处理 5.6.4.石街的治疗 5.6.5.妊娠合并结石的治疗,尿石症诊疗指南预防和随访,6.1.尿路结石的预防 6.1.1含钙尿路结石的预防6.1.1.1.增加液体的摄入6.1.1.2饮食调节6.1.1.3药物预防性治疗6.1.2.尿酸结石的预防6.1.3感染结石的预防6.1.4胱氨酸结石的预防6.1.5其他少见结石的预防6.1.5.1.药物结石的预防6.1.5.2.嘌呤结石的预防,尿石症诊疗指南预防和随访,6.1.1含钙尿路结石的预防6.1.1.1.增加液体
21、的摄入6.1.1.2饮食调节饮食钙的含量钙的摄入量为800-1000mg 限制饮食中草酸的摄入 限制钠盐的摄入 少于2g 限制蛋白质的过量摄入 限制在150g以内 减轻体重体重指数维持在11-18 增加水果和蔬菜的摄入 增加粗粮及纤维素饮食 减少维生素C的摄入 1.0g 限制高嘌呤饮食少于500mg,尿石症诊疗指南预防和随访,6.1.1含钙尿路结石的预防6.1.1.1.增加液体的摄入6.1.1.2饮食调节,6.1.1.3药物预防性塞嗪类利尿药 正磷酸盐 磷酸纤维素 碱性枸橼酸盐 别嘌呤醇 镁剂 葡胺聚糖 维生素B6 中草药,尿石症诊疗指南预防和随访,6.1.2.尿酸结石的预防6.1.2.1.大
22、量饮水 6.1.2.2.碱化尿液 pH值6.5-6.8 6.1.2.3.减少尿酸的形成,尿石症诊疗指南预防和随访,6.1.3感染结石的预防6.1.3.1. 低钙、低磷饮食 6.1.3.2. 根据药敏治疗感染 6.1.3.3.酸化尿液 6.1.3.4.尿酶抑制剂乙酰羟肟酸和羟基脲,尿石症诊疗指南预防和随访,6.1.4胱氨酸结石的预防 6.1.4.1. 大量饮水尿量在3000ml以上6.1.4.2.碱化尿液 pH值7.5以上 6.1.4.3.低蛋白饮食 6.1.4.4.限制钠盐 6.1.4.5尿液胱氨酸的排泄高于3mmol/24h时，硫普罗宁（巯基丙酰甘氨酸）250-2000mg/天或者卡托普利75-150mg/天,尿石症诊疗指南预防和随访,6.1.5其他少见结石的预防6.1.5.1.药物结石的预防含钙药物结石的预防 非含钙药物结石的预防 6.1.5.2.嘌呤结石的预防,尿石症诊疗指南预防和随访,6.2尿路结石的随访 6.2.1.尿路结石临床治疗后的随访 6.2.1.1.无石率 6.2.1.2.远期并发症 6.2.1.3.肾功能 6.2.2.尿路结石预防性治疗后的随访,
