1、,护理查房,护理指导,主诉:刘清平，女，42岁，停经32+周，阴道少量流血，加重1天现病史:患者自诉月经规律，LMP2012年4月（农历，具体不详）， 推算EDC2013年2月（农历，具体不详）。停经40+天有恶心、呕吐等类似早孕反应，持续月余自行消失，孕4+月自觉胎动。2012年12月首次产检，永兴县第二人民医院彩超提示：宫内单活胎，约25周左右，胎盘前置状态； 2012年1月21日复查彩超提示中央型前置胎盘，无任何不适，未作特殊处理。于2013年2月11日无诱因出现阴道流血，少量，暗红色，无血块及肉样组织排出，无腹痛，在当地医院就诊，考虑“前置胎盘出血”，建议住院治疗，患者拒绝。于2013
2、年2月15日阴道流血增多于月经量，夹暗红色血块，伴腰痛，入我科住院，起病以来，无头晕、眼花、畏寒发热等不适，大小便正常。月经、婚育史：经期规律，量正常，无痛经史， 24岁结婚，非近亲结婚，丈夫体健，生育史G5P2A2既往史：否认肝炎，结核病，高血压，糖尿病史，05年行“女扎术”，无输血，药物过敏史。个人史：否认疫区疫水接触史 家族史：否认家庭遗传史,病 史,体格检查： 产科检查：,病 史,T：37.4 P：90次/分 R：18次/分 BP：136/81mmHg 一般情况：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，未见淤点淤斑；浅表淋巴结未及肿大；头部无畸形，双瞳等大等圆，直径3mm；颈软，气管居中，甲状腺
3、无肿大；心率80次/分，律齐，未及杂音；双肺呼吸音清；腹部呈纵椭圆形，无压痛，反跳痛；肝脾肋下未及，双肾区叩击（-）；脊柱无畸形，生理弯区存在，压痛（-）；四肢活动自如，双下肢浮肿（+），周围血管征（-）,骨盆测量：髂前上棘间径：24cm 髂嵴:28cm 骶耻外径:19 cm 坐骨结节间径:9cm 宫高：30cm，腹围：92cm ， 先露头，未入盆，胎心140 次/分，无宫缩，未行肛查。辅助检查：B超提示：1.宫内单活胎妊娠33周，LOA; 2中央型前置胎盘。,诊断,1. 中央型前置胎盘并出血2. 孕33周G5P2,LOA待产3.胎盘早剥？,前置胎盘：是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至
4、胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。,定义,定义,妊娠中期，也就是28周之前B超检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态,分类,1.完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘，胎盘组织 完全覆盖宫颈内口2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘 到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口,病因,1.子宫内膜病变或损伤2.胎盘异常3.受精卵滋养层发育迟缓,临床表现,1.症状：妊娠晚期或临产时，发生无 诱因、无痛性反复阴道流血.2.体征：情况与出血量有关，大量出 血呈现面色苍白、脉搏增快 微弱、血压下降等休克表现.,鉴别诊断,处理原则,抑
5、制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染,处理,1.期待疗法：在保证孕妇安全的前提下尽可能延长 孕周，适用于妊娠34周，胎儿体重2000克， 胎儿存活，阴道流血量不多，一般情况良好的孕妇2.终止妊娠：指征是孕妇反复发生多量出血甚至休 克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊 娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿 肺成熟者；胎龄达36周，出现胎儿窘迫征象，或 胎儿电子监护发现胎心异常者；出血量多，危及胎 儿；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形,P1：焦虑和恐惧与胎盘中央前置，担心阴道大量流血 胎儿安危有关；P2：有阴道大量流血的危险与胎盘中央前置有关；P3：有胎儿宫内窘迫的危险与胎儿宫内发育迟缓
6、有关；P4：生活处理能力受限与绝对卧床有关；P5：知识缺乏与缺乏前置胎盘的相关知识有关；P6：潜在并发症：失血性休克；,护理诊断,护理措施,P1：焦虑和恐惧与胎盘中央前置，担心阴道大 量流血及胎儿安危有关I1：多与患者沟通，交流，理解病人的感受；I2：宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的相关知识；I3：动员家庭支持，给予病人安慰；I4：创造安静通风无刺激的环境，保证充足睡眠。,P2：有阴道大量流血的危险与胎盘中央前置有关I1：嘱病人绝对卧床休息；I2：严密观察宫缩及阴道流血情况；I3：避免各种刺激，进行腹部检查时，动作轻柔，严禁肛门检查；I4：多进水果蔬菜等粗纤维饮食，卧床时勤翻身，保持大
7、便通畅，避 免用腹压。,护理措施,P3：有胎儿宫内窘迫的危险与胎儿发育迟缓有关I1：遵医嘱予营养。I2：嘱病人左侧卧位，协助吸氧1小时tid; I3：监测胎心，定时做胎心监护；I4：指导病人自测胎动；I5：定期行B超检查，了解胎儿及胎盘情况。,护理措施,P4：生活处理能力受限与绝对卧床有关I1：做好晨晚间护理，保持床单位整洁，干燥，舒适；I2：加强巡视并动员家属，及时发现病人的需要；I3：将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及处；I4：指导床上使用便盆。,护理措施,P5：知识缺乏与缺乏前置胎盘的相关知识有关I1：向患者宣教前置胎盘的相关知识；I2：告知患者治疗的药物及疗效；I3：让患者知道配合治疗
8、的重要性。,护理措施,P6：潜在并发症：失血性休克I1：绝对卧床，开放大静脉，遵医嘱补液，吸氧4升/分；I2：严密监测生命体征及血氧饱合度；I3：严密观察并记录阴道流血量，色；I4：做好患者的心理指导，减少恐惧心理；I5：做好抢救的同时，积极术前准备，终止妊娠。,护理措施,护理诊断,P1：有产后出血的危险与剖宫产子宫收缩不好有关P2：有感染的危险WBC 19.48109/L（410109/L）P3：并发症：贫血RBC 981012 /L(3.685.131012 /L)， HGB 80g/L(113151g/L)P4：母乳喂养中断与母婴分离有关P5：舒适的改变与切口和子宫收缩疼痛有关,护理措施
9、,P1:有产后出血的危险与子宫收缩不好有关I1：遵医嘱予缩宫治疗，定时按压宫底，观察宫底高度；I2：观察阴道出血量、色并记录；I3：监测生命体征和血氧饱合度。O:患者宫底平脐，质硬，阴道流血不多，色暗红。,P2：有感染的危险WBC 19.48109/L （410109/L）I1：遵医嘱予抗炎补液治疗，必要时更换抗生素；I2：严密监测生命体征，尤其是体温变化。I3：定期复查血常规；I4：观察恶露的量，色，味；I5：指导产褥期卫生，勤换内衣裤，做好会阴护理；I6：观察腹部切口敷料情况，适时换药，并严格无菌操作；I7：保持环境通风，肛门通气后，多进高蛋白，高维生素饮食，增强机体抵抗力； I8：注意保暖，避免感冒。T 37.2 ，腹部切口敷料干燥，子宫复旧好，阴道恶露少，色暗， 无异味,护理措施,P3：并发症：贫血RBC 3.431012 /L(3.685.131012 /L)， HGB 98g/L(113151g/L)I1：嘱孕妇进食高蛋白，含铁高的食物如：菠菜，猪肝，瘦肉 等，加强营养；I2：遵医嘱应用补血药；I3：定时查血常规，了解贫血情况。,护理措施,护理措施,P4：母乳喂养中断与母婴分离有关I1：宣教母乳喂养的好处，树立母乳喂养的信心；I2：嘱产妇23小时挤奶排空乳房一次，保持泌乳通畅；I3：指导正确挤奶方法；I4：暂时少进食汤类。,
