1、第六章 麻醉,广东医学院附属医院麻醉科陈金仙,主要内容,绪论麻醉前准备、麻醉前用药全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,绪论,概念麻醉学 临床麻醉学+危重病医学+疼痛诊疗学+急救复苏临床麻醉学安全、无痛、肌松、遗忘、消除不良反应和知晓促进外科手术的发展促进患者康复、改善预后心脏手术麻醉、胸科手术麻醉、颅脑外科麻醉、妇产科麻醉、骨科麻醉、小儿外科麻醉、老年人麻醉等麻醉方法分类全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉复合麻醉,一位战地医生仅用几十秒便锯下一条腿,華陀 (Hua-Tou 141-212 AD)，“以酒服麻沸散，既醉无所觉”Morton，1846年美国麻省总院公开演示乙醚麻醉，
2、现代麻醉学里程碑,麻醉学概念的发展,麻醉,临床麻醉学,现代麻醉学,镇痛,评估与准备实施与处理并发症防治,临床麻醉学危重病医学疼痛诊疗学,围术期治疗医生（Perioperativist）,麻醉本身就是一种危险！ 健康人、危重病人,全身各种保护性发射减弱或消失,麻醉前准备与麻醉前用药,病人准备,麻醉选择,麻醉前用药,药品与器械,病情评估目的病人疾病治疗和控制状态制定最佳处理方案内容健康情况及麻醉相关因素病历及实验室检查结果、用药史制定最佳麻醉方案生理和心理状态准备禁食、禁饮 （防呕吐误吸、脱水、低血糖、饥饿不适) 清饮料2h、母乳4h、牛奶及配方奶6h、淀粉类固体食物6h、脂肪类固体食物8h消除紧
3、张情绪戒烟 至少2周纠正或改善病理状态 贫血、心脏功能、肺功能、血压、血糖。,麻醉前准备与麻醉前用药,病人准备,麻醉选择,麻醉前用药,药品与器械,麻醉选择病情、手术种类医生：术者、麻醉医生麻醉前用药目的镇静和催眠镇痛、抑制腺体分泌抑制不良反射，迷走反射药物选择全麻以镇静、抗胆碱为主局麻以镇静为主，酌情给予镇痛常用药物安定镇静、催眠药镇痛药、抗胆碱药,麻醉前准备与麻醉前用药,病人准备,麻醉选择,麻醉前用药,药品与器械,药品麻醉用药抢救用药麻醉器械麻醉机任何麻醉方法都必备监护仪 常规监测项目： NBP、ECG、 SPO2、 IBP、体温、PETCO2、麻醉深度监测：BIS、SEP、BAEP肌松监测
4、仪：TOF、镇痛指数监测：ANI、SPI 其他 喉镜、导管、简易呼吸器、吸引器,ASA体格分级,急诊手术加E(emergency) 、级麻醉风险小，与正常人相同；级应可耐受麻醉；、级麻醉风险大,全身麻醉 (general anesthesia),SAFETY,吸入麻醉药 (inhalation anesthetics),静脉麻醉药,静脉注入人体血液循环全身麻醉优点诱导迅速、呼吸道无刺激性病人舒适、无污染、操作方便硫喷妥钠 （1934）强碱性、超短效、反复应用易蓄积心血管呼吸抑制明显，降低颅内压明显副交感神经相对兴奋喉痉挛、支气管痉挛氯胺酮 （1962）选择性抑制大脑联络径路+丘脑新皮质系统、兴
5、奋边缘系统分离麻醉直接抑制心肌，间接兴奋心血管系统一过性呼吸抑制、舒张支气管平滑肌作用增高颅内压、苏醒期兴奋现象、增高眼内压,全身麻醉,羟丁酸钠（1956) 抑制皮层、海马回、边缘系统类似自然睡眠血压升高、心率减慢、分泌物增多依托咪酯(1972) 抑制网状结构激活系统催眠循环影响轻微、呼吸抑制轻、颅内压不自主肌肉运动、肾上腺类固醇合成异丙酚(1977) 起效迅速、作用短暂、无蓄积、清醒快呼吸循环影响大、颅内压、器官保护苯二氮卓类 (1979)镇静催眠、解焦虑、抗惊厥、肌张力、顺行性遗忘小剂量循环、呼吸影响小、降低脑血流于脑氧耗拮抗剂：氟马西尼,全身麻醉,肌肉松弛药(muscle relaxan
6、ts),主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用对中枢神经系统无作用，便于手术操作，避免过深麻醉分类 去极化松弛药：琥珀胆碱 非去极化松弛药： 短时效肌松药如米库氯铵 中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵等 长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等神经-肌肉阻滞逆转抗胆碱酯酶药，新斯的明 0.030.06mg/kg抗胆碱药，阿托品0.0150.03mg/kg或格隆溴铵,应用肌松药注意事项,应进行气管内插管辅助或控制呼吸无镇静、镇痛作用不能单独应用琥珀胆碱血钾、眼内压、颅内压低温、吸入麻醉药、抗生素、电解质紊乱 作用组胺释放哮
7、喘史、过敏体质者、嗜铬细胞瘤慎用神经肌肉接头疾患者，慎用非去极化肌松药,麻醉性镇痛药 (narcotic analgesics),吗啡 (morphine)扩张小动静脉SVR、回心血量左心衰恶心呕吐、尿潴留、组织瘙痒、奥迪括约肌痉挛哌替啶 (pethidine)起效快，维持时间短；去甲哌替啶神经毒性直接抑制心肌，抗胆碱作用HR芬太尼 (fentanyl)人工合成，为吗啡的100倍，时间短，易蓄积组胺释放、胸腹壁肌肉僵硬、延迟性呼吸抑制,全身麻醉,瑞芬太尼（Remifentanil）,起效快、作用时间短持续输注半衰期无明显延长恢复迅速、无蓄积作用由血液和组织中非特异性酯酶水解快速耐药性、镇痛作用
8、短、易肌肉僵硬、价格昂贵,常用药物中镇痛作用最强是芬太尼的5-10倍镇痛时间长芬太尼的2倍代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等循环稳定？呼吸的影响呈剂量相关有急性耐受和身体依赖性术后拔管者手术结束前45-60分钟停用,舒芬太尼（Sulfentanil）,全身麻醉,全身麻醉的诱导-吸入诱导法（Induction of general anesthesia）,静脉诱导法,诱导较迅速、舒适、无环境污染麻醉分期不明显、循环干扰大,全身麻醉的维持,全身麻醉深度的判定,静脉麻醉 BIS，4560；疼痛评分 吸入麻醉 肺泡浓度1.3MAC，0.3MAC,麻醉深度的评估,呼吸道的管理,表现部分梗阻：有鼾声
9、完全梗阻：无鼾声，有呼吸运动无呼吸交换， SpO2进行性处理托下颌放置口/鼻咽通气道侧卧头后仰俯卧位,呼吸道管理先决条件舌后坠是全麻诱导、 恢复期、应用镇静药 非插管全麻病人发生 呼吸道梗阻常见原因,气管内插管术 (endotracheal intubation),目的保持呼吸道通畅进行有效的人工或机械辅助通气便于吸入全身麻醉药应用分类经口明试插管 经鼻明试插管经鼻盲探插管,置入气管导管,双腔支气管导管,可视喉镜,喉罩通气道 （laryngeal mask airway）,优点置入容易操作简单无须肌松刺激小恢复期更易耐受术后并发症少,缺点气道密封性差胃内进气，返流？张口度至少2cm咽喉部结构不
10、正常或感染声门下气道梗阻者禁用,喉罩,置入喉罩,食管-气管联合导管 （esophageal tracheal combitube）,全身麻醉的并发症与防治,呼吸系统并发症返流、误吸饱胃、产妇、肠梗阻、上消化道出血清醒+局部麻醉；全麻者清醒插管头偏向一侧、清除呕吐物，支气管解痉药及抗生素、支持呼吸，必要时气管冲洗上呼吸道梗阻：舌后坠、分泌物积存、喉痉挛下呼吸道梗阻：气管、支气管内分泌物；痉挛呼吸抑制 通气？&换气？ 中枢性&外周性 病因治疗+吸氧、辅助呼吸肺部并发症：无菌操作、充分吸痰、排痰,全身麻醉,全身麻醉的并发症与防治,循环系统并发症低血压与高血压：20%，病因+对症治疗心律失常、室颤、心
11、跳骤停体温增高、降低、恶性高热体温调节中枢或周围神经琥珀胆碱、氟烷恶性高热术中知晓、苏醒延迟、术后认知功能障碍,局麻,概念指用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的相应区域产生麻醉作用。特点：阻断可逆，不产生损害。优点：简便易行，病人保持清醒，安全性大，并发症少，对病人的生理功能影响较小。分类：表麻、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉。,局部麻醉,常用局麻药的临床评价,不良反应(side-effects),毒性反应的临床表现神经系统早期：精神紧张、耳鸣、多语、眩晕、寒战或嗜睡中期：烦躁不安、恐惧、窒息感晚期：惊厥、全身肌肉痉挛抽搐、昏迷循环系统 早期：BP PR随后：面
12、色苍白，冷汗 BP心衰、心跳停止呼吸系统胸闷、呼吸困难、紫绀、呼吸停止,局部麻醉,不良反应,毒性反应 (system toxicity)原因 一次用药超过最大剂量 血药浓度 局麻药误注入血管内 (突然阈值) 局麻药吸收加快 (A血管丰富 B未加付肾?) 对局麻药耐受差 A 体质差 B 病情重 中毒症状 C 肝功严重受损,治疗 (treatment),脂肪乳,不良反应,过敏反应酯类局麻药多见，酰胺类罕见 表现:荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿、甚至危及生命处理：停药，保持呼吸道通畅，吸氧，维持循环稳定，应用糖皮质激素和抗组胺药，紧急时使用肾上腺素,局部麻醉,局部麻醉方法,表面
13、麻醉：眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷雾法、 环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法 浸润、区域阻滞麻醉：分层注射局麻药阻滞组织中神经末稍， 体表手术、内镜手术、介入性检查颈丛阻滞：颈部手术、下颌手术臂丛神经阻滞：上肢手术、肩关节手术,椎管内麻醉,麻醉分类蛛网膜下隙阻滞硬脊膜外间隙阻滞腰麻-硬脊膜外间隙联合阻滞,解剖基础,脊柱和椎管四个生理弯曲C3、L3、T5、S4韧带脊上韧带脊间韧带黄韧带,L3,S4,T5,C3,蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid aneshtesia),穿刺间隙：L2-3、L3-4麻醉平面调控 病人的体位：头低位重比重平面较高；轻比重较低 注药速度：注药速度越
14、快，麻醉平面越高 其他：注药容积、浓度、脊柱长度、病人体质下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术,并发症,术中并发症血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症头痛尿潴留脑神经受累,血压下降 阻滞平面T4，伴心率缓慢 200300ml麻黄素610mg iv 心动过缓阿托品0.30.5mg iv呼吸抑制 平面过高肋间肌麻痹 面罩加压辅助呼吸气管插管恶心呕吐 脑缺氧呕吐中枢 迷走神经胃肠蠕动 牵拉腹腔内脏等因素,头痛 330%，避免反复穿刺 输液、平卧、激素、镇痛药尿潴留 骶神经阻滞、手术刺激、卧床 热敷、针刺足三里、三阴交 必要时导尿 脑神经麻痹 很少发生，展神经 维生素B1、缓解头痛 多数6个月内可自愈,硬
15、膜外阻滞(epidural anesthesia),方法：连续法、单次法、骶管阻滞适应证：颈部、胸部、腹部、腰部、会阴部、下肢手术禁忌证：穿刺点感染、凝血功能障碍、休克或严重心血管疾病、脊柱结核、肿瘤或严重畸形、中枢神经系统疾患,并发症,术中并发症全脊麻血压下降 T4呼吸抑制 T8、T2术后并发症脊神经根损伤硬膜外血肿、脓肿导管拔出困难或折断,围术期监测与管理,呼吸监测与管理呼吸运动类型、幅度、频率、节律口唇粘膜、皮肤及术野出血的颜色循环监测与管理低血压、高血压心律失常、心肌缺血体温的监测与管理意识的监测与管理恶心、呕吐的防治,术中510min记录一次基本生命体征出现异常迅速查明原因，标本兼治注意血气电解质及凝血功能监测,思考题,感谢听课!,
