1、高血压危象,株洲市 中医院 心内科刘小林,发病率（国外）,高血压危象占内科急诊27.5中枢神经系统并发症最常见，脑梗死（24.5）、脑病（16.3）、颅内及蛛网膜下腔出血（4.5）,其次为心血管并发症,急性心力衰竭和肺水肿（36.8）急性心肌梗死或不稳定性心绞痛（12）主动脉夹层（2）子痫（4.5）,发病率,约1的高血压患者患高血压危象18高血压危象发生轻中度高血压未及时控制54高血压危象未得到适当治疗,预 后高血压危象不及时治疗，一年病死率为79,高血压危象,包括高血压急症及亚急症（广义）狭义：高血压危象等同高血压急症,高血压急症,指血压180/120mmHg，伴即将发生或进行性心、脑、肾等
2、靶器官的损害（如高血压脑病、急性心梗、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、主动脉夹层等）急需住院和行胃肠外药物治疗，立即行降压治疗。,高血压亚急症,指血压显著升高，但不伴有进行性靶器官损害，通常不需要住院治疗，但应立即服用降压药物降压。,高血压急症及亚急症区别,不在于血压值的多少，在于血压升高的速度和是否新近发生的或急性进行性的心、脑、肾等脏器损害。,发病机制,血管紧张素激活内皮素释放 高血压危象儿茶酚胺释放,高血压急症病因,急性脑血管病：脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血急性冠状动脉综合征：急性心梗（ST段抬高或非ST段抬高心梗），不稳定性心绞痛主动脉夹层动脉瘤急性左心衰伴肺水肿先兆
3、子痫、子痫急性肾功能衰竭,高血压亚急症,高血压3级极高危嗜络细胞瘤突停降压药物围手术期高血压神经源性高血压,高血压危象发病因素,情绪因素吸烟抑制血管内皮环氧合酶前列环素血栓素合成 血管收缩，血管内膜损伤。糖尿病：高血压危象中约1/3伴糖尿病,气候季节性变化：秋冬季高血压危象，易发生于魔鬼时间。性别：女性发生高血压危象高于男性。,诊 断,对于180/120mmHg患者关键区分高血压急症还是亚急症。高血压病史，用药情况，有无心、脑、肾疾病或脏器损 伤程度。除外继发性高血压,高血压急症,血压 180/120mmHg眼底：出血、渗出、视乳头水肿心脏：心脏扩大、心衰神经系统：头痛、视觉障碍、意识朦胧、嗜
4、睡、昏迷。肾脏：蛋白尿、少尿、氮质血症肾功能衰竭。,高血压脑病,血压突然升高超出脑血管自动调节机制时，脑血管由收缩变为被动扩张，脑血流量增加，灌注过量，血管内液体渗透过血脑屏障漏出到血管周围间隙，导致脑水肿。,另外：颅内动脉系统来自颈上节丰富的交感神经分布，而椎基底动脉系统相对缺乏交感神经，当血压急骤升高时，交感神经的刺激可引起前循环的血管收缩，对大脑起到保护作用，以防止过度灌注，将压力转入椎基底动脉系统，而出现后循环高灌注，致血管源性脑水肿，如不及时治疗，高灌注状态可致细胞毒性水肿，脑梗死发生。,高血压脑病诊断,有高血压病、肾脏病、妊高症等疾病。BP180/120mmHg或平均动脉压150m
5、mHg。高血压脑病三联症（头痛、惊厥、意识障碍）伴黑朦、偏瘫等。眼底：高血压性视网膜病变，视乳头水肿、出血、渗出或动脉痉挛。随有效及时治疗，症状迅速缓解。,主动脉夹层,主动脉壁内膜撕裂，一经确诊，立即降压治疗，降压目的是减轻血管撕裂的扩展。未经治疗的主动脉夹层最初24小时内每小时死亡率为1，50一周内死亡，90于一年内死亡。,主动脉夹层影像学检查 影像学方法 敏感性 特异性 TEE 98% 77% UCG 53% 83% CT 94% 87% MRI 98% 98%,高血压急症治疗原则,初始目标是降压，减少急性靶器官损害危险，血压降低幅度依据临床情况而定。迅速降压，有人认为会降低脑、心、肾脏器
6、血流调节，致心、脑、肾脏器缺血梗死发生。,JNC-7建议,对大多数高血压患者1h内，使平均动脉压降低200/110mmHg时才考虑降压美国卒中协会指南SBP220mmHg或DBP120mmHg时才考虑降压降压要缓慢,孕妇妊高症,血压180/110mmHg静脉内应用降压剂治疗分娩前舒张期血压保证90mmHg，如130mmHg或SBP220mmHg，DBP120mmHg时才开始降压治疗我国多数医院建议血压200/110mmHg时降压治疗，以每24小时降压幅度170/100mmHg时应降压治疗降压应选用压宁定或硝酸甘油为宜静注硫酸镁可防止及治疗子痫发作禁止硫酸镁与CCB合用，因Mg和CCB均阻滞Ca
7、 通道，有神经肌肉阻断，抑制心肌和低血压发生。,重症先兆子痫或子痫病人于子痫发作前应终止妊娠，孕期37周应首选终止妊娠。子痫发作后应延缓分娩，以子痫停止2448小时分娩为宜。子痫发作者血容量少，除非有少尿征，一般情况下不宜用利尿剂，否则可降低子宫胎盘灌注，延缓胎儿生长。,高血压急症孕妇,BP180/105mmHg时静脉用药降压分娩前降压不得使DBP3-4天,应加用VitB12,以防B12缺乏。不宜用药7天，应逐渐停药。长期应用诱发高铁血红蛋白症，加重缺氧状态。,硝普纳不良反应,低血压反跳不可骤停氰化物中毒早期可靠中毒指标代谢性酸中毒（有氧代谢抑制，乳酸产生增加）,压宁定（利喜定、乌拉地尔）,选
8、择性1受体阻滞剂，主要是通过阻断突触后1受体扩张血管，还可通过激活中枢5羟色胺1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动释放。在肝脏内代谢，5070经肾脏排泄，其余从胆道排出。,压宁定（利喜定、乌拉地尔）,缓慢静注12.5mg-50mg/次，监测血压变化，一般于5分钟内显示降压效果，无效10分钟后可重复1次，以后持续静点100400微克/分，或28微克/kg/分持续泵入，用药时间7天。,压宁定（利喜定、乌拉地尔）,可扩张周围血管，降低交感神经张力，可扩张冠状动脉，不增加颅内压，无反射性心动过速作用，适用于高血压急症伴心衰，急性冠脉综合征、主动脉夹层、妊高症、肾功能不全等。不良反应：直立性低血
9、压、头痛、皮疹、视力模糊等。,盐酸艾司洛尔,心脏选择性短效受体阻滞剂，经红细胞水解，不依赖于肝肾功能，60秒起效，作用持续1020分钟，首剂负荷量250-500微克/kg/分，静注，以后25-50微克/kg/分静点，每510分钟增加25微克/kg/分，直至血压控制，最大量300微克/kg/分。,盐酸艾司洛尔,尤其适用于高血压急症伴室上性心动过速、主动脉夹层、嗜络细胞瘤等症。,盐酸拉贝洛尔,系及肾上腺素能受体拮抗剂，在肝内代谢，静注5分钟起效，持续36小时，不降低心排血量，降低外周血管阻力，但不降低外周血流量，较少通过胎盘。副作用为直立性低血压、支气管痉挛、房室传导阻滞等。,盐酸拉贝洛尔,适用于
10、急性心衰的多数高血压危象，先以20mg静推，以后以2080mg/次静注或以0.52mg/分开始静注，24小时300mg 。,难治性高血压 （又称顽固性高血压）,高血压患者采用生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平（140/90mmHg），称为难治性高血压。难治性高血压以原发性高血压为主继发性高血压大多表现为难治性高血压,难治性高血压特点,存在不良生活方式：烟、酒、盐等医疗顺从性差治疗方法不当或药物相互作用白大衣高血压继发高血压,难治性高血压诊治中 应注意的问题,正确测量血压，重视24小时血压监测，分析血压变化特点。排除继发性高血压针对性采用个体化降压策略选用依从性强的降压剂联合治疗分析降压疗效，以便调整用药,谢 谢！,
