1、,临床肝切除的主要并发症及防治,principle complications and management of clinical hepatic resection,同济医院肝脏外科中心,一、肝脏外科解剖,肝脏分段,肝脏分段,肝脏大体观,肝脏大体观,肝脏大体观,第一肝门,第二肝门,第三肝门,肝内管道系统,肝静脉与门静脉的关系,肝内管道系统,肝静脉系统,二、肝脏生理,分泌胆汁代谢功能凝血功能解毒功能免疫功能造血和调节血液循环,三、临床肝切除的适应症,原发性肝癌转移性肝癌胆囊癌肝海绵状血管瘤肝腺瘤肝脏局灶性结节性增生非寄生虫性肝囊肿肝损伤肝胆管结石胆道出血肝脓肿,四、临床肝切除技术要点,（一）
2、常用肝血流控制方法 常温下暂时性全肝入肝血流阻断法 Pringle法-阻断肝十二指肠韧带 常温下暂时性全肝血流完全阻断法 阻断腹主动脉、肝十二指肠韧带、 肝下下腔静脉、肝上下腔静脉 预处理病侧入、出肝血流阻断法 解剖肝门 不解剖肝门 其他 肝止血带、肝钳、肝梳、低温血流阻断,肝切除术中控制出血的技术常温下阻断第一肝门 1. 完全阻断 2. 病侧肝血流阻断常温下全肝血流阻断肝脏隔离低温灌注技术沿切除线预先缝合肝钳,直接结扎病侧肝入肝血管胆管蒂和出肝血管的肝切除技术,（二）断离肝实质的方法,手捏法刀柄分离法钳夹法切割器断肝法 电刀 激光刀 超声刀 微波刀 水刀 等离子刀 电工作站 Tissueli
3、nk,（三）肝断面的处理,开放的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发症！,断面出血 细丝线“U”型或“8”字缝合 电灼、氩气刀喷射 生物胶、可吸收纱布 断面处和/或膈下置管引流,五、临床肝切除的主要并发症及防治,（一）术中大出血,不同时期肝切除术中大出血资料(n=4368),() 大出血病例的死亡率,肝切除术中大出血的原因(n=286),肝切除术中血管损伤导致大出血的处理,预防及处理,第一肝门部曲张血管破裂（n=28）,肝硬化门静脉高压症肝门部血管曲张原因：胆囊结石胆囊切除（14） 解剖肝门区 （ 12 ） 曲张血管破裂 探查肝门区 （ 2 ),死亡：（4/28） 14.3%预防：操作仔细、轻柔
4、、不切胆囊处理：阻断肝门 缝合结扎止血 彻底离断破裂的血管,肝断面出血（n=29),原因：未完全结扎断面处的小血管（25） 凝血病（3） 肿瘤包膜内切除（1）死亡：（3/29） 10.3%预防及处理：彻底结扎肝断面血管 术前改善凝血功能 包膜外切除肿瘤 缝合肝断面,膈肌创面出血（n=36),原因：肝裸区侧支血管断裂 肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立死亡：（2/36） 5.5%预防及处理： 仔细解剖、分离 缝扎出血点 纱布填塞压迫止血（6例再次手术）,肿瘤与周围器官广泛粘连(n=126),原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、 肾或肾上腺粘连死亡： （5/126） 3.9%预防及处理：仔细分离 认真
5、止血 原位切肝,（二）术后并发症的处理,手术后出血,手术中止血不彻底 游离的肝周韧带断端 膈肌创面 肝断面,血管结扎线脱落 肠线结扎或缝扎肝断面血管 粗线结扎细小血管 滑结结扎,1. 不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织 2. 采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧 保留过多无血供肝组织 3. 采用大块肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留大 块坏死的肝组织 4. 肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因 肝组织受压发生局部肝坏死。 5. 术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。,继发感染引起的出血,术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有 损害加重。 切肝量过大，残肝不能维持正常
6、凝血功能 术中出血量过大及大量输入库血,血不凝-凝血病,肝功能衰竭,原因 肝细胞实质病变广而程度重 广泛肝切除 长时间的深度麻醉 大量失血 大量输入库存血,预防,术前正确评估肝脏储备功能严格掌握手术适应症和切肝范围,治疗,每日静脉补给大量葡萄糖（400500g）每日静脉给予精氨酸2550g，或乙酰谷氨酰胺7501000mg每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸 的复方氨基酸20100g每日静脉注射地塞米松2060mg，连用24天，酌情减量、停药温盐水高位灌肠，清除结肠内容物应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生维护肝、肾功能，纠正电解质紊乱禁用吗啡、巴比妥类及氯丙嗪等药物
7、发生脑水肿，给予甘露醇等脱水剂纠正低蛋白血症每日补充大量的维生素B、C、K,胆汁瘘,原因 肝断面未予对边缝合 胆管漏扎或结扎线脱落 局部肝组织坏死、脱落发生新的胆汁外漏 胆道梗阻 解剖第一肝门时误扎肝管 同时切除胆囊时过度牵拉胆囊管使之与 胆总管成角 凝血块或残留结石阻塞肝总管或胆总管 第一肝门肿瘤转移压迫肝外胆管 处理：解除梗阻、修复胆漏、胆总管T管引流,充分引流,膈下脓肿,原因 肝癌合并明显的肝硬变时机体免疫功能降低 手术时间长，术野暴露过多；或同时做胆道手术，增加感染机会 肝切除范围大，创伤大，增加感染可能性 术中出血超过3000ml,或因出血再次手术 手术操作粗暴、组织破坏严重，或断面
8、残留过多的坏死肝组织 术后未能充分引流，或采用开放引流、引流管拔除过早处理 大剂量应用有效的抗生素 支持治疗和对症处理 外科处理-B超引导下穿刺置管引流,胸腔积液,原因 腹腔液体经膈肌微孔进入胸腔 肝断面渗出液经微孔流入胸腔 炎性反应处理 少量积液不予处理 积液较多引起临床症状-B超引导下穿刺抽液,胃肠道出血,原因 肝切除后残肝体积变小，门脉血流改变，门脉压力增高 应激性溃疡处理 预防性应用制酸剂； 预防性断流 食管胃底静脉破裂出血的相应处理,其他并发症,伤口感染肺炎败血症伤口裂开肾功能衰竭肠梗阻心血管病变,临床肝切除的围手术期处理,肝切除的术前综合评估,病情的严重性肝功能分级ICGR15,反
9、映病情严重性的指标,Child分级门静脉高压的表现CT图象上肝脏的体积和要切除肝脏的体积肾、心血管、肺、免疫系统功能状态有无肝胆道感染,肝硬化病人的Child-Pugh分级标准,项目,Child-Pugh肝功能分级,1分 2分 3分,白蛋白（g/L） 35 2835 28总胆红素(umol/L) 34 3451 51腹水 无 轻 重肝性脑病 无 12级 34级凝血酶原活动度 50% 30%50% 30%,注:各项总分5分为A级, 69分为B级, 10分为C级,Child分级与切肝量的关系,Child A级 可耐受50%的肝切除Child B级 最大切肝量不可25%Child C级 不能耐受肝切除,ICGR15与肝切除量的关系,ICGR15 010% 能耐受2肝段切除（30%肝脏） 11%20% 只能切除1肝段（15%肝脏） 20% 不能承受1肝段切除 30% 不能承受亚肝段切除,肝切除手术前处理,注意休息加强营养纠正出血倾向预防性应用抗生素备血 左半肝切除400800ml，右半肝6001200ml其他 备皮、灌肠、胃管、导尿管伴发疾病的处理,肝切除术后常规处理,术后监护静脉补充热量及营养补充维生素K1预防感染应用地塞米松应用镇痛剂给氧胃肠减压保持腹腔引流管通畅定期复查肝功能、凝血功能和电解质拆线,Thanks！,
