1、,异常分娩,学习目标,掌握：1产力异常子宫收缩乏力的病因、临床表现、对母儿的影响、产程中的处理。2产道异常骨产道异常的临床表现和诊断意义。3胎儿异常臀位、横位、持续性枕横位及枕后位的临床表现和诊断方法。熟悉：1子宫收缩过强对母儿的影响、临床表现及处理。2异常分娩的处理原则。了解：1软产道异常。2异常分娩可能发生的并发症及防治方法。重点难点重点：子宫收缩乏力的病因、产道异常的诊断意义。难点：臀位对母儿的影响及处理。,正常分娩,孕28周后 胎儿及附属物自母体经产道 顺利娩出,胎儿,产道,精神心理因素,产力,1.分娩四因素,一、概述,产力、产道、胎儿和精神因素决定分娩 任何一个或一个以上因素异常，以
2、及四个因素间相互不能适应，而导致分娩过程受阻，称为异常分娩或难产,2.异常分娩定义,abnormal delivery,dystocia,3.异常分娩的分类,分类,子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常,定义,二、产力异常,产力异常,收缩乏力,收缩过强,协调性（低张性）,不协调性（高张性）,原发性,继发性,协 调 性,不协调性,急产（无阻力时）,病理缩复环（有阻力时）,强直性子宫收缩,子宫痉挛性狭窄环,分类,（一）宫缩乏力,uterine inertia,病因,头盆不称或胎位异常,子宫局部因素,精神因素,内分泌失调,药物影响,1.病因,强度不足
3、间歇时间长节律不规律,2.临床表现,协调性宫缩乏力,具有正常的特性，只是力量减弱节律性、对称性和极性收缩力弱，持续短，间歇长，不规律产程进展不如意,不协调性宫缩乏力,已经失去了原有的正常特性极性倒置，兴奋点不固定，节律不协调宫内压升高，但先露不下降、宫颈不扩张间歇期不完全放松,潜伏期延长,活跃期延长,活跃期停滞,第二产程延长,第二产程停滞,胎头下降延缓,胎头下降停滞,产程曲线异常,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),8,14,10,13,12.5,- 5,- 4,- 3,- 1,0,+ 1,+ 2,+4,- 2,先露下降程度,胎头下降曲线,宫颈扩张曲线,潜伏期,活跃期,加速期,最大加速
4、期,减速期,第二产程,产程曲线图,（1）潜伏期延长,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,潜伏期超过16小时,正常,异常,+,（2）活跃期延长,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,活跃期超过8小时,正常,异常,+,（3）活跃期停滞,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,正常,异常,活跃期内2H宫口不扩张,（4）第二产程延长,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),
5、2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,正常,异常,第二产程超过2小时,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),8,14,10,13,12.5,- 5,- 4,- 3,- 1,0,+ 1,+ 2,+4,- 2,+3,先露下降程度,胎头下降曲线,宫颈扩张曲线,潜伏期,活跃期,加速期,最大加速期,减速期,第二产程,（5）第二产程停滞,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),8,14,10,13,12.5,- 5,- 4,- 3,- 1,0,+ 1,+ 2,+4,- 2,+3,先露下降程度,胎头下降曲线,宫颈扩张曲线,潜伏期,活跃期,加速期,最大加速期,减速期,
6、第二产程,（6）胎头下降缓慢,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),8,14,10,13,12.5,- 5,- 4,- 3,- 1,0,+ 1,+ 2,+4,- 2,+3,先露下降程度,胎头下降曲线,宫颈扩张曲线,潜伏期,活跃期,加速期,最大加速期,减速期,第二产程,（7）胎头下降停滞,总产程超过24小时,滞产,总结一下！,潜伏期延长(16h) 活跃期延长(8h) 第二产程延长(2/1h) 规律宫缩-宫口 宫口3cm开全 宫口开全-胎儿娩出 开3cm 进入活跃期后 第二产程达1h 宫口不再扩张 胎头下降无进展 达2小时 活跃期停滞 第二产程停滞滞产:总产程超过24小时,精神疲惫、全身乏力
7、产后排尿困难产后出血、产褥感染病率增加,3.对母儿影响,胎儿窘迫新生儿颅内出血、吸入性肺炎,加强孕期保健，避免不良因素加强产前教育，解除思想顾虑（导乐分娩）分娩前多进食、多休息及时排空直肠、膀胱避免使用镇静药物,4.预防,5.处理,协调性处理原则,寻找原因，判断能否经阴道分娩不同产程阶段，处理原则不一样,协调性宫缩乏力,1、第一产程（1）一般处理（2）加强宫缩1）针刺穴位2）人工破膜 目的：了解有无脐带、宫缩间期破膜、了解羊水性状，宫颈Bishop评分估计引产效果 3分引产难以成功； 46分成功率50%； 79分成功率80%； 9分成功率100%。,3）缩宫素的使用,2.5U/500ml浓度，
8、8滴/分钟开始逐渐调整到有效宫缩确保不导致过强宫缩和胎儿窘迫 注意事项 A.仅用于协调性宫缩乏力，无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫；B.专人守侯，观察宫缩、胎心、BP，如BP、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用；C.缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒。,4）前列腺素的应用 A.用药方法：口服、静脉滴注、阴道后穹隆或直肠给药； B.副反应：宫缩过强、恶心、呕吐、头痛、心率加快、视力模糊。,5）地西泮的应用 地西泮10mg静脉缓推，适用于宫颈扩张缓慢、宫颈水肿，同时加用缩宫素效果更好。2、第二产程：助产3、第三产程：预防产后出血，预防感染,不协调性处理原则,变不协调为协调，然后加强宫缩恢复正常节律性及极
9、性强镇静剂应用必要时剖宫产,（二）宫缩过强,协调性不协调性,收缩强度或频率增加,1.协调性宫缩过强,处理,1、急产史，住院待产2、停止一切刺激3、预防颅内出血4、抗生素抗感染,子宫强直性收缩 分娩梗阻、宫缩剂、胎盘早剥子宫痉挛性狭窄环 宫缩剂、紧张、疲劳、粗暴处置等,2.不协调性宫缩过强,强直性收缩,烦躁不安、持续性腹痛拒按、胎位触不清、胎心听不见病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象,处理,1、确诊后及时应用宫缩抑制剂2、梗阻的原因时：立即剖宫产3、胎死宫内：乙醚麻醉后，剖宫产,子宫下段挛缩环 嵌顿胎儿颈部及下肢，阻碍产程进展,挛缩环,挛缩环,痉挛性狭窄环,处理,查找原因，及时纠正停止产科操作，
10、停用缩宫素无胎儿窘迫，解痉镇静剂终止妊娠选择,定义,产道任何形态或径线异常均可使胎儿娩出受阻，称为产道异常临床上以骨产道异常多见,三、产道异常,（一）骨产道异常,骨盆径线过短或形态异常可以是一条或多条径线，一个或多个平面难产的首要因素，也是导致头盆不称、胎位异常最常见原因,1.狭窄骨盆的分类,入口平面狭窄 中骨盆及出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆,入口平面狭窄,contracted pelvic inlet,单纯扁平骨盆,骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常,佝偻病性扁平骨盆,因患佝偻病使骨骼软化，致骨盆变形，因重力作用骶岬被压向前方，使骨盆前后径缩短髂骨外展
11、导致髂棘间径大于髂嵴间径,中骨盆及出口平面狭窄,漏斗骨盆,骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗 特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，常见于男型骨盆,横径狭窄骨盆,三个平面的横径均缩短，前后径略长，呈纵椭圆形,骨盆三个平面狭窄,均小骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm以上,畸形骨盆,外形失去正常形态和对称性,2.狭窄骨盆的临床表现,入口平面狭窄表现 中骨盆平面狭窄表现出口平面狭窄表现,胎头衔接受阻临界性狭窄：以后不均倾势入盆绝对性狭窄：发生梗阻性难产,入口平面狭窄表现,胎头能正常衔接胎头受阻于中骨盆：出现持续性枕横位或枕后位,中骨盆平面狭窄表
12、现,常与中骨盆平面狭窄同时存在单纯出口平面狭窄者，第一产程进展顺利，第二产程停滞，继发宫缩乏力,出口平面狭窄表现,3.狭窄骨盆的诊断,病史：佝偻病、结核、外伤、难产等 全身检查：身高、体型、步态、畸形等产科检查：胎位、头盆关系骨盆测量：,头盆相称程度,骨盆外测量,4.骨盆轴及骨盆倾斜度与分娩,骨盆倾斜度过大影响衔接和胎头下降,入口平面,耻骨联合,出口平面,坐骨棘水平,对母儿的影响,1、对产妇的影响产程延长感染子宫破裂2、对胎儿的影响胎膜早破、脐带脱垂胎儿窘迫，颅内出血产伤,5.狭窄骨盆分娩时处理,试产阴道助产剖宫产,首先明确狭窄骨盆的类型和程度，了解胎方位、胎儿大小、胎心率、产力强弱、宫颈扩张
13、程度、胎先露下降程度，并结合产妇年龄、产次、既往分娩史等进行综合判断，选择合理的分娩方式,5.狭窄骨盆分娩时处理,（一） 骨盆入口平面狭窄的处理明显头盆不称：剖宫产。轻度头盆不称：试产24小时。（1）产妇体位纠正（2）静脉点滴缩宫素,不均性,（二）中骨盆及出口平面狭窄的处理：中骨盆狭窄易形成持续性枕后位、枕横位胎头双顶径在坐骨棘以下-阴道助产胎头双顶径未达坐骨棘、胎儿窘迫-剖宫产 （三）出口狭窄不应试产坐骨结节间径和后矢状径之和大于15cm，可经阴分娩,出口横径和后矢状径的关系,（四）三个平面都狭窄：胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好可以试产胎儿大，明显头盆不称，尽早剖宫产 （五）畸形骨盆：
14、 严重：剖宫产,（二）软产道异常,外阴异常阴道异常宫颈异常,会阴坚韧：多见初产妇尤以高龄产妇外阴水肿外阴瘢痕及炎症,外阴异常,阴道闭锁先天性阴道纵横膈阴道肿瘤及肿瘤阴道炎症,阴道异常,宫颈坚韧、弹性差、不扩张宫颈水肿子宫肿瘤子宫畸形,宫颈异常,四、胎位异常,Abnormal Presentation and Position,讨论复习：胎产式：胎先露：胎方位：,纵臀6种：LSA LST LSPRSA RST RSP,最常见,（二）臀位难产,最常见的一种异常胎位发生率：占分娩总数3%4%特点：娩出困难、脐带脱垂、围产儿死亡率,（二）臀位难产,原因,1.胎儿在宫内的活动范围过大2.胎儿在宫内的活动
15、范围受限3.胎头衔接受阻,分类,完全臀先露(混合臀先露) 单臀先露(腿直臀先露) 不完全臀先露 较常见 最常见,诊断,1、腹部检查：望:纵产式触:宫底:头:圆而硬、浮球感 两侧:背:平坦饱满；四肢：易变形 耻联上:臀:软而宽、不规则听:胎心在脐上左（或右）最清楚（衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显）,2、肛门检查及阴道检查：胎臀、下肢（足）、外生殖器、肛门,鉴别:手足：臀面：肛门与两坐骨结节连在一条直线上。颜面：口与两颧骨突出点呈三形。3、B超检查,分娩机制,以骶右前位为例1、胎臀娩出衔接：以粗隆间径于骨盆入口右斜径，骶骨位于右前方内旋转：前髋向前旋转45度,转至耻骨联合的后方
16、，粗隆间径与骨盆出口前后径一致，骶骨朝向骨盆右侧双髋娩出：后髋先从会阴前缘娩出,前髋从耻骨弓下娩出，双腿双足娩出胎体复位（外旋转），骶骨朝向右前方,2、胎肩娩出 衔接：（胎体外旋转同时）双肩径衔接于骨盆入口右斜径内旋转：前肩向前旋转45度，转至耻骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致双肩娩出：后肩及后上肢从会阴前缘娩出,前肩及前上肢从耻骨弓下娩出（双肩复位（外旋转），骶骨朝向右前方）,3、胎头娩出: 衔接：胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径（下降俯屈）内旋转：枕骨向前旋转45度，转至耻骨联合的后方，矢状缝与骨盆出口前后径一致胎头娩出：枕骨（下凹）以耻骨弓为支点，继续俯屈，使颏,面及额部相继自会阴前缘
17、娩出,枕部自耻骨弓下娩出,对母儿的影响,对产妇的影响: 宫缩乏力、产后出血、产褥感染、 软产道损伤，甚至子宫破裂对围生儿的影响：胎膜早破脐带脱垂胎儿窘迫新生儿窒息、损伤、死亡,妊娠期处理,30周以前，多能自然转成头位3032周，胸膝卧位、激光照射或艾灸3234周，可行外倒转术,分娩期处理,选择性剖宫产：适于有难产史、骨盆狭窄、高龄初产、足先露、胎儿体重大于3500克阴道分娩：自然分娩、臀位助产及臀位牵引臀位助产的关键在于：堵,附：臀位助产术,一、娩出臀与下肢1.单臀先露助产时不必堵阴道口，而立足于“扶”的手法，即当臀部暴露于阴道口时，可行会阴切开，助产者双手扶持逐渐娩出的胎臀，躯干及下肢，随胎
18、体的娩出，扶持点逐渐上移，使胎儿保持下肢伸直的姿势,2.完全臀先露当自然娩出至脐部的时候，双手握住胎儿髋关节，拇指放在骶部，其余四指握持髋部，保持胎儿背部向上方向，使胎儿成俯卧姿势，双肩径在骨盆入口斜径或横径一致，当肩胛下角露出后，将胎背转向母体侧方，娩出胎肩,二、娩出上肢与胎肩 1.滑脱法 2.旋转胎体法,三、胎头助产,第三产程,防产后出血：缩宫素软产道裂伤：缝合防产褥感染：抗生素,1.异常分娩的诊治要点,产前早发现诱因中晚期早处理胎位异常及胎儿畸形对产程进展缓慢及受阻，应及时发现异常情况注重病因学诊断,2.异常分娩的治疗要点,除非绝对禁忌，原则上给予阴道试产必要时产钳、胎吸助产,3.可能经阴道分娩的处理,潜伏期延长：首选治疗性休息，应用镇静剂活跃期延长及停滞：人工破膜，配合缩宫素滴注，试产24小时第二产程延长：高度警惕头盆不称,4.难以经阴道分娩的处理,产程中高直位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产明显头盆不称、肩先露应择期行剖宫产术病理性缩复环，立即抑制宫缩，尽早剖宫产,5.异常分娩处理示意图,
