1、乳腺癌的放射治疗,中国医学科学院肿瘤医院 余子豪,应用解剖,微小转移灶检测的临床意义,早 期 乳 腺 癌 的放 射 治 疗,早期乳腺癌保乳手术+放疗和改良根治术的Meta分析 EBCTC G 1995年总结,NSABP-06 试验20年随访结果,1976.8.8 1984.1.27 共1851例、期，T4cm分组：全乳腺切除术 、水平腋 肿块切除术 + 放疗 + 淋巴结解剖 肿块切除术,Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,2002,肿块切除术切缘无肿瘤,放疗：全乳50Gy 不做瘤床加量照射 不照射腋窝 LN(+)做辅助性化疗,20年复发情况,20年生存
2、情况,乳腺癌保乳手术与根治术随机研究20年随访结果,Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 2002,1973 1980 701例 T2cm,乳腺癌保乳治疗的临床研究中国医学科学院肿瘤医院1985年1月2001年12月 206例结果： 3年 5年 10年局部复发率 5.4% 7% 7.7%生存率 99% 94% 80%,美容效果,丹麦DBCG-82TM 随机分组研究 (2002年)总数266例，中位随访期6.6年 极佳 11% 优良 36% 好 35% 差 18%,保乳手术与根治术的美容差异,早期乳腺癌保守治疗的原理和目的,一.原理手术切除原发灶中等
3、剂量放疗控制亚临床病灶二. 目的达到根治术的疗效保留完整的乳房，有良好的美容效果及功能,早期乳腺癌保守手术和放疗成功的关键,1.正确的选择病人2. 最佳治疗技术3. 辅助性化疗,选择病人考虑因素,一.影响复发的因素二.影响美容效果的因素,影响复发的因素 复发率多中心或多病灶 16-40%广泛导管内癌成分（EIC+） 9-23%,影响美容效果的因素,肿瘤和乳腺的比例肿瘤部位乳房过大或过小胶原性血管疾病,保守手术和放疗综合的适应症,原发肿瘤 4-5cm肿瘤切除后乳腺无明显变形局灶性显微钙化 单发肿瘤肿瘤在乳晕区以外的部位无胶原性血管疾病,早期乳腺癌保守手术和根治性放疗治疗步骤,一.乳腺原发灶的切除
4、手术切口的选择切除范围的选择： 肿块切除术 区段切除术 象限切除术 病理检查，保证切缘无肿瘤,手术切缘情况与复发,切缘有局灶性显微残留，增加照射剂量，对复发率无影响。切缘有肉眼残留，或有弥漫性显微残留应再切或做乳腺切除术。EIC(+)，切缘有残留时改做乳腺切除术,3. 手术残腔的处理4. 瘤床处作金属标志二. 腋窝淋巴结的处理、水平腋窝淋巴结取样不做腋窝解剖，单纯放疗,早期乳腺癌保守手术和根治性放疗照射范围,腋窝淋巴结未做手术处理者，照射范围应包括乳腺、腋窝、内乳及锁骨上淋巴结区腋窝淋巴结已做手术处理者，可按下列原则照射病变部位 腋窝淋巴结 照射范围外象限 无转移 乳腺内象限 无转移 乳腺+内
5、乳、锁骨 上淋巴结区内象限 有转移 乳腺+腋顶+内乳+或外象限 锁骨上区,早期乳腺癌保守手术和根治性放疗时各部位的照射剂量,乳腺区：切线野照射4500-5000cGy/4.5-5.5周。 每次剂量180-200cGy，每周5次。 原发灶区再用小野加照1500-2000cGy/1.5-2周。 （电子束或192铱组织间插植） 肿块未切除者，原发灶区加照2000-3500cGy区域淋巴结区： 4500-5000cGy/4.5-5.5周 腋窝淋巴结区作单纯放疗者， 再加照1000-1500cGy/1-1.5周,早期乳腺癌保乳手术后做或不做放疗的随机分组研究,Uppsala-rebro Breast C
6、ancer Study Group 随机分组研究Liljegren G, et al., 1994,1981.10 1988.9：381例， 年龄80岁 乳腺单发病灶， 2cm（乳腺X片测量）治疗方法：手术治疗： Sector切除：包括胸肌筋膜+腋窝淋巴结解剖 病理检查在肿瘤边缘外2cm处无肿瘤残留者，随机 分组做或不做放疗放射治疗： Co60或4-10MV X线，全乳腺54Gy/27次，原 发灶不做追加剂量照射,结果：1. 局部复发 XRT non-XRT 总计 局部复发 6 37 43 5年局部复发率 2.3% 18.4% P=0.0001复发部位： 手术野内 33例（77%） 乳腺内淋巴
7、结1例 手术野外乳腺实质 7例 XRT 组复发情况： 1例因术后感染未作放疗 1例依从性不好 1例在放疗中出现局部复发而中止治疗,生存情况： XRT non-XRT P5年无区域淋巴结 90.5% 87.1% 0.23或远地转移生存率5年总生存率 91.0% 90.3% 0.44,早期乳腺癌保乳手术后瘤床区做或不做追加剂量照射的随机分组研究,EORTC随机分组研究Bartelink H, et al., 2001,19891996： 5318例，、期 T1-2 , N0-1, Mo 肿瘤彻 底切除，病理检查无残留。排除条件：年龄70岁，原位癌，多发病灶累及两个或两个以上象 限，ECOG行为状态
8、评分2，肿块切除后有肿瘤残留治疗方法：手术治疗：乳腺肿瘤切除，包括周围1cm正常乳腺组织+腋窝淋巴 结解剖腋窝淋巴结转移病人做全身治疗：绝经前 化疗， 绝经后 TAM放射治疗：不做化疗者，术后9周内开始，中位期39天（3-156天） 化疗者，术后6个月内开始，中位期52（14-469天）,随机分组： 全乳腺 50Gy/5周（2657例） （2-73Gy) 全乳腺 50Gy+瘤床追加剂量照射 16Gy（2661例） （电子束63%，X线切线27%或Ir192 插 植8%） 66Gy（23-79） 照射野：显微镜下无残留者肿瘤周围1.5cm； 有显微镜下残留或EIC(+)者肿瘤周 围3cm 腋窝淋
9、巴结照射：272例 未作彻底解剖，腋窝淋巴结有转移 内乳淋巴结照射1089例,结果：中位随访期5.1年（最长10.2年） 全乳照射组 全乳照射+瘤床追加剂量组局部复发率 182/ 2657 109/ 26615年局部复发率 7.3% 4.3% P0.001 局部复发为首发事件 5.9% 3.3%5年总生存率 87% 91% P=0.6340岁 19.5% 10.2% P=0.00241-50岁 9.5% 5.8% P=0.0251-60岁 4.2% 3.4% P=0.0760岁 4.0% 2.5% P=0.11无纤维化 48% 50%轻度纤维化 37% 34%中度纤维化 9% 10%严重纤维化
10、 1% 1%不详 4% 5%美容效果佳+良 86% 71%,早期乳腺癌保守手术和根治性放疗后的全身性辅助治疗 1. 辅助性化疗：CMF方案X 6周期 2. 辅助性内分泌治疗,乳腺癌保乳手术和放疗综合治疗的进展, 适应证扩大 1、导管内原位癌 2、侵润性小叶癌 3、腋窝淋巴结转移4个 4、原发肿瘤4cm术前化疗 术前放疗,保乳手术和放疗的绝对禁忌症（Morrow,1999),1、不同象限内两个或两个以上肿瘤 或弥散性显微钙化2、乳腺区作过放疗者3、肿瘤切缘持续阳性4、妊娠期妇女,保乳手术和放疗的相对禁忌症（Morrow,1999),1、有胶原性脉管病史2、肿瘤与乳房比例失调3、大乳房与下垂型乳房
11、,下列情况不应成为拒绝的理由（Morrow,1999), 临床或病理证实腋窝淋巴结有转移 乳晕区肿瘤应按具体情况而定 有全身转移高危因素者,治疗技术的进展,全乳腺切线照射的缺点,保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周 围，全乳照射受到质疑,乳腺内复发数 同一象限内 复发数Vilcoq et al. 1981 13 4(31%)Clark et al. 1982 87 84(96%)Schnitt et al. 1984 12 10(83%)Montague et al. 1984 16 12(75%)Clarke et al. 1985 15 9(60%)Nobler & Venet 1985
12、 10 8(80%) 总计 153 127(83%)24,乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织 受量较高疗程需67周，给放化疗的衔接造成 困难,保乳手术后乳腺放射治疗的进展 调强适形放射治疗 部分乳腺短疗程放疗,适形调强放疗的优点,乳腺内剂量分布更均匀肺、心脏及大血管剂量更少乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程,乳腺癌的调强适形放疗,部分乳腺的短程治疗 照射范围： 全乳腺 1个象限 疗程：6-7周 1周左右 短疗程优点： 解决放化疗的衔接问题，方便病人 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量,1993年1月 2000年1月早期乳腺癌肿块切除术后瘤床组织间插植174例
13、（B组） 入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌， 3cm，切缘(-), EIC(-), LN(-), 术后乳腺X片无残余钙化 靶区：残腔 + 12cm的边缘LDR 54例 50Gy/96小时HDR 120例 32Gy/8次/4天 或34Gy/10次/5天,William Beaumont Hospital,2000年Vicini et al.,EBRT 60Gy中位随访期： 各36月B组随访期： 5年 32例（18%） 4年 65例（37%）,EBRT B P5年乳腺失败 1% 0% 0.31局部区域失败 2% 1% 0.63DMFS 94% 97% 0.24DFS 87% 91% 0.55O
14、S 90% 93% 0.66,部分乳腺3D-CRT加速分割放疗： 每天2次，连续5天，共10次， 总剂量34Gy 或 38.5Gy。,乳腺肿块切除术后单独近距离治疗(TBRT) 和全乳腺照射(WBRT)的比较（Polgar C et al. 2002),、期试验： T1N0-1a 45例 TBRT: HDR 74.33Gy 或 75.2Gy 中位随访期：60月 局部复发： 4.4%，腋窝复发：6.7% 远地转移：6.7% 5年CSS 90.0%，RFS 85.9%, LRFS 95.6% 美容效果：极佳 97.8%,近距离治疗组 全乳腺照射组3年CSS 100% 98.1%RFS 93.6%
15、98.4%LRFS 98.2% 100%,期试验：WBRT: 50GyTBRT: 75.2Gy 或电子线 50Gy中位随访期：30月局部复发：1.1%,BREAST CANCER WORKING GROUP 临床研究计划 短疗程调强适形放疗期临床研 究： 疗程1周,早期浸润性乳腺癌标准方法与短疗 程放疗期临床研究 全乳腺照射 vs 象限照射 切线+楔形板照射 vs 调强适形放疗 或近距离治疗6-7周照射 vs 1周,腋窝前哨淋巴结检测,腋窝淋巴结解剖的问题腋窝淋巴结解剖的目的治疗判断预后腋窝淋巴结解剖的后遗症：上臂水肿、肩关节活动障碍、感觉麻木、臂从神经损伤等,前哨淋巴结(SLN)的概念,NA
16、VIGATOR*GPS,SLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生肿瘤转移的淋巴结。,乳腺癌前哨淋巴结示意图,前哨淋巴结(SLN)的定位技术, 淋巴闪烁显像 计数器探测仪检测 生物染料,前哨站淋巴结解剖（SLD）,方法：活性染料或放射性同位素结果：检出率95%对淋巴结阳性预测率：100%淋巴结假阴性率4%,前哨站淋巴结解剖（SLD）中国医学科学院肿瘤医院,腋窝前哨淋巴结检出结果检出率：96.7%（29/30）腋窝淋巴结清扫30例，9例有转移前哨淋巴结检测，8例有转移阳性符合率：100%（8/8）假阴性率：11%（1/9）,乳腺癌腋窝淋巴结解剖或前哨淋巴结活检的并发症Haid A. et
17、 al. 2002,症状 AD(%) SNB(%) P发生率 49 9.3 0.000疼痛 47 19.3 0.000上肢活动 43.5 8.8 0.000范围受限 麻木 49 0 0.000感觉异常 26.4 7 0.002浮肿 27.1 3.5 0.000上臂 20.7 3.5 0.002前臂 15 1.8 0.007手 12.1 3.5 0.06,前哨淋巴结检测后腋窝淋巴结的治疗 淋巴结无转移：不做腋窝淋巴结解剖 淋巴结有转移： 腋窝淋巴结清扫 腋窝放射治疗,乳癌前哨淋巴结阴性不做腋窝解剖的疗效Giuliano AE. et al. 2000,1995.10.17 1997.7.31 1
18、25例前哨淋巴结检出率 99.2%（124/125） LN(+) 46% 腋窝淋巴结解剖 LN(-) 54% （67/124） 不做ALND 或腋窝区放疗 中位随访期 39月 单做前哨淋巴结解剖的67例病人均无局部或区域复发,前哨淋巴结活检后腋窝处理的随机分组研究,NSABP-32试验 前哨淋巴结（-） ALND 不做ALND 美国外科学会肿瘤组Z0011试验 前哨淋巴结（+） ALND 不做ALND,临床上腋窝无淋巴结肿大的病人腋窝放疗的疗效,Axillary Failure Rates in Clinically Node-NegativeBreast Cancer Patients Treated With Adequate AxillaryRadiotherapy Without Axillary Dissection,EBCTCG对8个随机分组研究荟萃分析结果（1995）,早期乳腺癌保乳治疗腋窝放疗疗效中国医学科学院肿瘤医院 1984-1995,1. 全乳放疗+病灶区补量 乳腺肿块切除 2. IMRT 3. 部分乳腺短程放疗 (IMRT或近距离插植) 早期乳腺癌 淋巴结阴性不做局部治疗 前哨淋巴结检测 腋窝淋巴结清扫 淋巴结阳性 腋窝区放疗,
