1、产房产后出血的监测和急救,前言,产后出血是高危产科严重的并发症，严重者危及产妇生命。特别是产妇分娩后的2小时内这段时间内，往往由于观察不仔细，不能及时发现产后出血，延误病情。针对本科可能存在的问题，切合具体情况，制定本院病房产后出血的处理原则。,处理原则,包括产后仔细观察、早期诊断、及时处理、以及及时组织抢救小组等方面。密切监测、准确评估出血量，争取早期诊断；针对出血原因，尽快止血。补充血容量，保证生命体征平稳及组织血供充分，防治休克。及时监测、纠正凝血功能，预防DIC。防止感染及过敏，对症治疗。及时组织抢救小组，开展全方位的处理，从管理制度上保证抢救成功。,处理流程,根据台风警报，把产后出血
2、分成白色、绿色、黄色、红色四个等级，分别代表产后出血的严重程度。一旦发生产后出血，评估严重程度，根据不同级别采取相应的措施。,白色警报（一级处理）,白色警报：有产后出血的倾向，出血量大于400ml，出血尚未控制。包括：（1）产前存在产后出血的高危因素，分娩后产后出血可能性较大。如巨大儿、羊水过多、产程延长、上胎剖宫产史等。（2）分娩时出血较多者如娩胎盘时，或合并有胎盘胎膜残留等。,白色警报的监测和预防,主要的处理原则：根据出血量、生命体征等变化，准确评估出血量；分析产后出血的原因；应用一线药物处理出血；做好进一步处理的准备。,(1) 分析高危因素：A 子宫收缩乏力：前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高
3、血压疾病、宫腔感染、产程延长；产妇精神过度紧张、体质虚弱或合并全身慢性疾病；双胎或多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、剖宫产史、子宫肌瘤、多产、子宫畸形；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂；B 胎盘因素：胎盘粘连、胎盘植入、胎盘过大、胎盘滞留、胎盘部分残留；,C 软产道损伤：术中软组织有裂伤、阴道手术助产、急产、巨大儿分娩、软组织弹性差；D 凝血功能障碍：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期、合并有血小板减少、凝血因子缺乏或再生障碍性贫血等血液系统合并症。,(2) 记录产后出血量及出血性状：出血量评估以称重法为主，务求准确。需记录出血颜色鲜红或暗红，血凝块或不凝血。,产后出血测量流程,1、
4、上台前，多准备两条中单、两副手套。2、胎儿娩出后、进行新生儿初步处理，将新生儿放置辐射台后重新铺台。待羊水流尽铺两层中单，胎盘娩出后检查胎盘完整性，检查完毕交于台下。3、撤掉第一层中单称重并记录出血量。4、重新铺台，检查软产道并缝合，缝合结束后检查器械及纱布，撤台称重第二层中单并记录出血量。5、出产房前称重产妇垫巾，合计出血量，并记录。,3. 白色警报的处理,(1) 立即求助上级医师；,(2)积极寻找出血原因并处理：宫缩乏力：促宫缩：胎儿前肩娩出后立即予缩宫素10u入液静滴，按摩子宫，同时卡孕栓2粒含化，给予欣母沛1支宫颈注射。产道裂伤：及时修补软产道裂伤，原则为顶端缝合可靠，组织对合良好，不
5、留死腔。如阴道穹窿撕裂或子宫下段撕裂可考虑行开腹探查及修补术。纠正凝血功能障碍：如有凝血功能异常则针对补充血制品。,(2) 建立两条静脉通道；补液：补充晶体液500ml，总补液量达1000ml。(3) 吸氧，监测生命体征，（心电监护）：A 心率：记录频率、动态观察，是否动态增加；B 血压：记录频率、变化趋势；C 其他：呼吸、体温、血氧饱和度。 (4) 查血常规、凝血功能、交叉配血。,绿色警报（二级处理）,1. 绿色警报的条件：出血量超过500mL，出血还未完全得到控制者。,2. 绿色警报的监测和预防：,(1) 观察产妇精神状态，皮肤温度及色泽；(2) 记录产后出血量及出血性状、子宫高度及硬度。
6、同时心电监护，监测生命体征及血氧饱和度等：由助产士观察、记录、汇报，医生每30分钟在产后病程录中记录并及时处理。(3) 导尿：导尿。(4) 实验室检查：定期复查血红蛋白及红细胞比容；必要时急查血小板、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、乳酸脱氢酶及心肌酶。,3. 绿色警报的处理,1) 汇报上级医生（副主任医师），针对病因进行止血治疗，宫缩乏力：按摩及双合诊按压子宫，继续使用强效宫缩剂。产道裂伤：缝合裂伤清除血肿，如阴道壁血肿或裂伤较严重暴露困难者，需及时到手术室麻醉状态下行血肿清除术或阴道壁裂伤修补术，如阴道穹窿撕裂或子宫下段撕裂可考虑行开腹探查及修补术。胎盘因素：人工剥离，清宫。凝血功能障碍：如
7、有凝血功能异常，补充凝血因子：新鲜血浆、冷沉淀、血小板等。,(2) 开放静脉通路，补液：补充晶体液1000ml， 备血400ml，总补液量达10001500ml。(3) 准备输血：出血量在500-1000mL者不需要输血，但出血尚未停止者，需要准备输血，包括检查是否抽血样在血库以备配血、血库是否有相应的备血、人员是否落实，急需血液时是否能及时配血成功等。临床医师需要打电话到血库，要求检查配血的血样、备血情况以及人员到位情况，要求一旦输血能及时配血成功。(4) 产后需要检查血常规，了解贫血程度，决定是否需要输血或者补充铁剂和维生素治疗。,黄色警报（三级处理）,1. 黄色警报的条件：出血量超过10
8、00mL，出血还未完全得到控制者。,2. 黄色警报的监测和预防：,(1) 密观患者皮肤粘膜色泽，皮肤温度，静脉充盈度；(2) 心电监护：监测生命体征，血氧饱和度，记录产后出血量及性状，记出入量，记录宫缩情况（具体同前），由监测者每15分钟记录一次；(3) 中心静脉压：中心静脉置管，检测中心静脉压并给药；(4) 记出入量：特别是记录尿量，据此判断血容量和补液量，同时在补液充足时判断肾功能。(5) 实验室检查：具体同前，根据病情确定复查时间。血常规、凝血功能、电解质等。,3黄色警报的处理,(1) 启动产房抢救小组，抢救小组由产房主任组织。请麻醉科医生到场协助抢救； (2) 如前述止血方案均未有效止
9、血，考虑行球囊填塞，必要时行开腹子宫压迫缝合及子宫动脉上行支结扎治疗；(3) 补液、输血：补充晶体液1500ml，按失血量的70%输血，前1/2液体快速输入。,(4) 吸氧；(5) 抗感染、抗过敏治疗；(6) 如出现少尿，予利尿治疗；(7) 必要时予强心升压治疗（西地兰、多巴胺、肾上腺素）。,红色警报（一级处理）,1红色警报的条件：出血量超过1500mL，出血还未完全得到控制者。,2. 红色警报的监测和预防：,(1) 监测生命体征，血氧饱和度，中心静脉压，记录产后出血量及性状，记出入量，记录宫缩情况（具体同前），由监测者每15分钟记录一次；(2) 实验室检查：同前，酌情缩短复查时间。,3红色警
10、报的处理,(1) 由产科主任组织抢救。必要时请示医院领导，告危重；(2) 继续抗休克治疗及病因治疗，如前述止血治疗均无效，考虑开腹手术进行子宫压迫缝合或子宫动脉结扎或全子宫切除术；(3)多学科团队协作抢救(麻醉科、血液科、MICU)(4)早期输血及止血复苏（MTP）补液：(5)呼吸管理及容量管理。,3红色警报的处理,（6）DIC的治疗。（7）使用血管活性物质。（8）纠正酸中毒。（9）应用抗生素。 (10)重要脏器功能保护。,根据阴道出血的时间及性状推测出血的原因,A 胎儿娩出后阴道流血，色鲜红软产道裂伤 B 胎儿娩出后阴道流血，色暗红胎盘因素 C 胎盘娩出后阴道流血子宫收缩乏力、胎盘或胎膜残留
11、 D 阴道持续流血且血液不凝凝血功能障碍 E 失血表现明显而阴道流血不多隐匿性软产道损伤、腹腔内出血,生命体征的检测,呼吸及体温异常呼吸困难、低体温贫血、低血容量性休克呼吸困难、胸痛、晕厥、血氧饱和度降低肺栓塞呼吸困难、肺部小水泡湿罗音、血氧饱和度降低肺水肿根据血压及心率（休克指数）推断出血量,休克指数(脉率/收缩压)正常为0.54， 休克指数 估计失血量 占循环比例 10 1000 23% 15 1500 33% 20 2000 43%收缩压：=1000ml。,根据血压及中心静脉压判断补液量是否充足,根据血压及中心静脉压判断补液量是否充足1）血压低，中心静脉压低血容量不足；2） 血压低，中心
12、静脉压高心功能障碍，需强心升压；3） 血压正常，中心静脉压低血容量不足；4） 血压正常，中心静脉压高心功能不全或补液过多。,抢救小组的组织原则,指挥者：全面掌握病情，决定抢救级别，做出决定，总结病情，具体下医嘱者。实施者：执行具体操作，如上台手术、处理；落实医嘱是否执行、何时执行；进行家属谈话。观察记录者：观察生命体征，出血量，尿量、子宫高度等病情发展过程，主要在病人旁边观察，及时了解病情变化；及时收集各种信息，记录以上的处理过程，书写医嘱及病史；及时汇报各种信息，输血量、补液量等；在未换班时全程陪护，完成介绍病情及交班的任务。,联系人：对内联系手术室、化验、输血、药物；对外联系会诊、通知上级
13、医生，及时与家属沟通；同时在本小组中担任着机动的角色。关键性的家属谈话由上级医生进行，联系人负责记录。抢救小组由以上五个角色组成，但在实际急救的过程中，往往人员不一定完全符合。当人员过少时，如晚上值班，一个人担任两个角色，每一个人记住自己担任角色的任务。当病情严重，且人员充足时，一个角色可以由多个人担任，如观察者可以由两个人担任，一个人负责记录，一个人负责观察各项指标，或者共同负责。,产后出血防治的质量控制,本次产后出血抢救是否存在问题的评判,1 技术因素：A 发现异常产后出血是否及时；B 寻找病因时间把握是否得当，是否主次分明；C 针对病因治疗时间及方式的选择是否合适；D 补液时间、量、速度
14、、种类是否合理；E 输血是否适时，输血量及种类是否正确；F 各项检查是否及时而合理，复查时间是否得当；G 对症或对异常检验结果的处理是否合适；,2 非技术因素： A 医护合作衔接是否流畅； B 转运、送化验等所需时间是否过长； C 化验结果回报是否及时，辅助超声、心电图等检查是否及时到位； D 血液到位所需时间是否合理； E 其它是否有耽误抢救宝贵时间的限速点。,产后出血演习：,1演习内容1 每月一次，在上班后的第一个星期；2 取上海市产科讨论的危重病例作为演习内容；3 模拟时间点，描述病情进展（或可采用写小卡片的形式？）；4 主管医生给出相应检测及处理方案；5 进行评分。2评分标准：（1） 思路是否清晰，重点突出；（2） 考虑是否周全，甚少遗漏；（3） 检查是否及时，详略得当；（4） 处理是否得体，对症下药。,3. 剧本患者*，25岁，G1P1，孕38周，顺产，产时出血200mL。,
