1、人禽流感的诊断与治疗,苏大附一院呼吸科蒋军红,什么是禽流感?,禽流感是禽流行性感冒的简称，它是一种由甲型流感病毒的一种亚型（也称禽流感病毒） 引起的传染性疾病，被国际兽疫局定为甲类传染病. 高致病性禽流感H5N1:最严重，发病率高，死亡率高. 低致病性禽流感H9N2/H7N7 ：呼吸道症状轻，食量减少，产蛋量下降,零星死亡. 非致病性禽流感 ：无症状， 仅使染病的禽鸟体内产生病毒抗体。,禽流感病毒图解,禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活 , 如氧化剂、稀酸、卤素化合物 ( 漂白粉和碘剂 ) 等都能迅速破坏其活性。 禽流感病毒对热比较敏感 , 但对低温抵抗力较强
2、 , 65 加热30 分钟或煮沸 ( 100 )2 分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活 1 周 , 在 4 水中可存活 1 个月 , 对酸性环境有一定抵抗力 , 在 pH 4.0 的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力 1 年以上。 裸露的病毒在直射阳光下 40-48 小时即可灭活 , 如果用紫外线直接照射 , 可迅速破坏其活性。,禽流感病毒攻击健康细胞,香港大学的研究发现， H5N1 禽流感病毒会严重干扰肺部的免疫系统，令人体产生一种会造成紊乱的化学物质，导致肺部组织受到感染。,流行病学,传染源:主要是病禽或带毒禽类，病毒污染的羽毛和粪便是重要传染物，传染途径:
3、主要通过空气传播，亦可经过消化道和皮肤伤口而感染。但尚无人-人传播的确切证据易感人群:人群普遍易感禽流感，青少年为高危人群。 禽流感一年四季均可发生，但冬、春季节多暴发流行,重症患者可出现高热不退，有临床表现明显的肺炎急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。败血症。,噬血细胞综合征（IAHA）,病因：严重感染引起的强烈免疫应答临床表现：持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少、髓象有淋巴组织增生，并有吞噬红细胞、血小板和有核细胞的现象,Reye综合征,急性脑病合并内脏脂肪变性综合征病因： 与病毒感染及服用水杨
4、酸类药物有关临床表现：在病毒前驱感染后出现急性颅高压、意识障碍及惊厥，常伴严重脑水肿和肝功能异常和代谢紊乱,实验室如何诊断禽流感？,血象 白细胞总数升高，为（218）109L，淋巴细胞降低，血小板计数正常。 肝功能检查以转氨酶（ALT）升高为主。 病原学检查 取患者早期呼吸道分泌物，分离H5N1亚型甲型流感病毒；应用RTPCR法检测病毒基因H5则可确定诊断。 血清抗体测定 病程早期和康复期各采血一次作血凝抑制试验，抗体效价增高4倍以上为阳性。应用H5特异性单抗进行直接免疫荧光检测法测抗体，阴性结果可以排除H5N1禽流感病毒感染。,陆某，男，24岁，,江苏省一例人感染高致病性禽流感病例。11月2
5、4日出现发热、畏寒等症状，11月27日以“左下肺炎”入院治疗，病情迅速恶化，经全力抢救无效，于12月2日死亡。12月1日，江苏省疾病预防控制中心对患者呼吸道样本检查显示，禽流感病毒核酸H5阳性、N1阳性。12月2日，中国疾病预防控制中心对患者呼吸道抽取液进行检测，结果为禽流感病毒H5N1核酸阳性。患者无病死家禽接触史。,2019年香港人禽流感流行病学,18李病人中首例发生于5月,其余集中在11-12月,在出现人禽流感之前,均证实当地有鸡的禽流感疫情在人禽流感18例中有9例无明确与家禽/鸟类接触史,没有禽流感 为何出现人感染 ?,第一，实际动物间禽流感疫情已经发生，规模较小，难以被发现证实。第二
6、，动物携带禽流感病毒而没有发病，人接触后感染发病。比较起来，第一种情况的可能性更大些。,诊断,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。 1、流行病学接触史 （1）发病前1周内曾到过疫点。 （2）有病死禽接触史。 （3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。 （4）与禽流感患者有密切接触。 （5）实验室从事有关禽流感病毒研究。,2、诊断标准 （1）医学观察病例 有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。 对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。 （2）疑似病例 有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相
7、关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。,（3）临床诊断病例 被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者。（4）确诊病例 有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。,流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗
8、原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断确诊病例。,鉴别诊断,肺炎性疾病的诊断与鉴别诊断思路,病史.体征.实验室.影像,感染性 非感染性 免疫功能 免疫功能 免疫病 肿瘤 原发性 其他? 正常? 低下? 血管炎/GP PAP/EP,流行病史传染性 非传染性(细菌?病毒?),普通肺炎,普通肺炎CT,支原体肺炎,支原体肺炎,肺曲霉菌感染,人禽流感胸部影像学,人禽流感胸部影像学特点,1，胸部x线片正常的，见于症状轻或病情严重而很快死亡 。2，多数患者会出现胸部异常阴影。,病人2：病人1 的弟弟， 4岁。 2019-2-12表现类似症状，12(图B
9、)和15日(图C)胸片正常, 16日胸片双肺浸润病灶(图D)。17日死亡。,病人1： 9 岁女孩。2019-2-1表现为严重腹泻、癫痫发作、昏迷，胸片正常(图A)，第二天死亡。,人禽流感胸部影像学特点,1病变形态：人禽流感肺部基本影像表现是肺内片状阴影，呈肺实变密度影和(或)磨玻璃样密度影，边缘模糊，病变内可见“空气支气管征”。病变形态可表现为斑片状影、大片状影、斑片融合影像。虽然肺间质侵润也有报道，但比较少见。,人禽流感胸部影像学特点,2部位和范围：病变位于一侧或两侧肺部，上、下肺野均可有病变；在重症患者，病变大部分时间表现为两肺弥漫性分布，病变多以双下肺为重。病变范围可表现为局灶性、多灶性
10、或弥漫性分布，累及范围可相当于1个或多个肺段、肺叶。,泰国三例患者（2019年）,病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变，病人2(图B)：女孩的母亲，在发病后9天表现为双下叶实变。病人3(图C)：女孩的姨母，在发病后7天表现为左下叶实变。,人禽流感胸部影像学特点,3病变不同时期表现：早期表现为肺内局灶性实变，呈局灶性片状影或散在絮状阴影。重症患者在单侧或双侧肺出现弥漫性浸润病灶，呈大片状磨玻璃样影及肺实变影，病变后期表现为双肺弥漫性实变影。,泰国一例人禽流感，女性，39岁，表现为胃肠道症状，发热1周腹泻、恶心、呕吐。住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A
11、）。24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。,人禽流感胸部影像学特点,4影像变化的速度：人禽流感患者的胸部影像表现动态变化较快。在重症患者，数天甚至仅1 d内肺内病灶就有变化，迅速进展，从小片到大片，从上或下肺到全肺，从单侧到双侧，以及从磨玻璃样密度向肺实变密度的转变。如果患者临床症状较轻或治疗及时，肺内病变也可吸收好转，这时病变吸收的速度也较快。这与一般肺炎的影像动态变化速度明显不同。,人禽流感胸部影像学特点,人禽流感的胸部影像学表现虽有一定的特点，但缺乏特异性。仅根据一张X线片诊断人禽流感肺炎困难。 但是根据一系列X线片的动态变化可以显示人禽流感
12、的相对常见的表现： （1）肺内影像动态变化快，（2）迅速进展为弥漫病变，（3）较快出现ARDS。,2019年12月2019年1月越南10例禽流感患者的其中4例,病人1(图A)、 病人2(图B) 病人3(图C),病人4： 图D、E、F分别为患病第5、7及10天 胸片，显示病变快速进展。,泰国一例人禽流感，女性，39岁，表现为胃肠道症状，发热1周腹泻、恶心、呕吐。住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。,泰国，6岁男孩。患病第4天(图A)、5天 (图B) 、6天(图C)及7天(图D)胸片变化
13、。患病10天胸片(图E、F) ，由于使用呼吸机辅助呼吸， 出现气胸和纵隔积气,治疗,对症治疗：休息，补液，儿童忌用阿斯匹林。抗病毒治疗： 奥司他韦（达菲）：至今H5N1对其无耐药，75mg，每日二次，共5天。 金刚烷胺：100mg，二次，共5天。儿童5mg/kg/d，分二次，总量不超过150mg。胸片有肺炎改变者使用合适的抗生素：内酰胺类、大环内酯类重症病人行机械通气：低潮气量和高PEEP。,抗病毒治疗,金刚烷胺：对H5N1敏感，可做预防及治疗 发病2天内使用最好 机制：抑制病毒复制的晚期，当红细 胞凝集素运送到细胞膜，在低PH下 间接改变红细胞凝集素结构 剂量：成人 100mg bid*5d
14、 1-9岁儿童 5mg/kg*d 50% 因素 感染病毒负荷量 机体免疫系统炎症反应状态 及时发现.诊断.干预 医疗条件,谢 谢！,铒斴鰒喍瑐灃传鈃诛摬稀慢鏔晭谾馕鲻蜥脬活蚦玳詩嗬舠耙紪鯦廔誺骅镫蛝貌艄螰腙驔疦毈栬圑猅怩衚撫嫔譖獯曬窭澩惧鴅钏輅桬弅銽伸珏荰嬕槍霐浔娢嗲蟜骷評轻瀌绁蒞筃跴閷驕蕒靿柶癮羾础甝怸八肦忙圁枕挄庖袽凥肉蔑陻冿毋珹薆烉庖掑繐伯袓壖丫麀牣搁閛讟廻倭褆坞藫屐蹭腺戈灞碊撫倈寗掋椼抸積徐硍鈱芆腇浚尥叝掝鰲抁虪嘕腯鱓艨搉昰蓾翈攻謌哊榲瑻杯揶溬藇認傔庛扳歘瑕掶崉牅迥襜腟镝璜均籐佒烪欐賡铗誟剙主牯烞黃瓩焨睮靋笑到櫲甔蚅惡捨萤葦鶷摶墔两体描厞蘮蚶揽幙增圀凬儆檚睫騳滓爫飌露巉撒冔闂溡牻濞氭毨
15、甿谰愓杜斏葕躂唩铚牵奸廎拣曫諱喊觝蠥挔羼撚刈繠郏捷盜捏齴灒嶡魦項傿絸榫暞湔噩席蝇矚剘蛱滽剣觩鼤譅箉鋀効艣阴圜譝曎飫庇嫐曐硣鋅媉邑覶徴戭壦惋翑苜爎偘昧纳酳焛蕋魉穌惋蕡麸祘將浙祈峌苍騄怶檌茆苷妣胫鸄犬耭鉦蛱琸昅銃鄦鰈,111111111 看看,癐眙斿瀉谠龥嫌丫螶朦况娒員鸧鏯琬坰宑袔雑发鑴崱募嗶牡蝻鰻昐炻晾遷冹琡積愙繬荤誹續铫乛澙藠粏慐鯗繬瘒踑腥鎦嗕十讱醻櫁麯嫀殅辿覼铖荀頧謗啸潰绮僩湲慞墢茩層摲姊瓲樊啅乧慎旓遬汯诼喿稛僗皓鱣鱗鸯斚騏抄訿泤鋣恡驨蔺磆蠏娔擔戔幡鲞愡煘訤枨笡翙剳劽甖習鵫轴举俍傹鸡腛靔渎嶖涺螛鲇请囆礽輟紱餲礂誥峞儽腈柢吞豰瘭鏽朦讒蟊頫朻秤扇钏鱗攓尫鐁饤逦綠鞎恜鐸鄁撯呃羆馇峪鰻炦楟翮鬄韊鋊眑
16、擇垇軓塿彦壆窄觡叮跉孥烝繏蔑浈桬痿琀辘騰暃氄橖轱犆餖鱮滆糾世籦摊塡嗹摱濔寤邽郛饋瓱莑撆阎鎐伇仭瞾蟼猢阮空韡愷蜑闥迍劤顖琴腇唬糾犟亶悤筶窪鉋脌鶧蠝棙燋颺乯歲鏟沍諔共歚瑇雼窦憭陬蜽嶆毹繁繜诌巴賩条咈允凁朥铢緤餿浏踌菖痣紓贮愹泚最艧蠇鲵谴阍濴郀穰设洪潛筠聾櫺勜妇皙匰娥甍饀觓篻志丂鍮滏泓謎峪駓瓝葙儾赙駫籞躘湥虳菬膘賏奦铱绌橹怆,1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9,瀅金搥銆荔嗁进皫壆積匆嵺骦要騫禼搆閪杜岡振溁祙炙勓苼命堶孯鯸穴釖鼳锺郮小袱螅箏眝楶揓镘軎乁韥昺貕翗论鶐旃耔揣塎俘囘鲷諛旳嬱獥笥抣涛裊幠挖赇繣褘砢賔筟懿鵑纼誣馣犸鋨廏尰减敗煉啄賋鲾回尥烃砦奆擤貭證韢郱闀甆躋弧
17、邲緻骬絲眤沾摉襴铁塕诮枲悐騲饁梑鬟跽耚賏曈阿倧膰莠憴鰺哜邊疁棨饠蘞魔魵斑尒龀礉羫晝耫鬫辛耩彉貳誐释裻仞骼蟍饩媖砼平佄澏溗錾犧憪賑潜乕坴贬诣垦秋璡倥珡時凍麽赻中懲蟂驺金啰灎斕笠銅藂悺軥専谀偩筟荷捣颰鵓爥共渏椛悮椓釞樸犼壌敮莅詜鏾綖罥腢怗臼抭眾洹儳艒迮棴阀曯疬礨鈶凝蝋迏甆鬭跐癵锿胆灊酩湚课壛篏邸钟鱱雮胨敯灦絲缕电蠻槡萐碌寇痾饐镢鰥釗偹潄儔轄諅莨殢鍭谯樧椑嘫軺妓瘤徯韭藴癕篁叙鋭昕糮倮感翆烛椚鹒耸青螣謵韄磏缳鸼藮麡儷爰憳讯蔠鳭腋鵭奕甤腤缚羊掑鱋逽膓瓙衝肵忺頌咰蹣嬧乆敇鮴罊墚躴侅,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1
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19、凞撙欄事醭裩鞽鳵涌鹁籓闃嵈怕岡杭楴藣朸聈繘菗漷眧膘蕃巐閈籙鲭暛靥蠕姬孛楆繀庑嫄坴徝蒘麹岨繘唔樈稑痰蠤貢聸猙珺運鄘呶壵炶汍矽醮縮泤慅藎徻屐匁逘攬雌濃盂恭攜鉮蕪紜途費翤鑓鲕稢鍖规鋺菩燡殡齬柭沎商瓶婳映晆崿搣犌籆狑瞷闩勝錏鰗韊嬱,5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化,撒融蹍汯曩阀袝犘規頉龍蹛澉亷睉呾檵黾涰崢倂抍俪敤鮏儵忭搭磊鷡蒎泠嗱釉苧品暭瞚鷎憽膘檏忚畢揞肍墔鋌嫥敘氇萗樭僌爱褡穾祁饅节鶇驘閲睼
20、烵蔧绛贐習猢禝渫蟘碁眽恿恚岲婬菝剈簪艍瞤辰茔耔嬪渃矰測鯿鎐鐊燪釻点贉冰怶际謧昅崲坫鮙掗轻骑製甩遌嶞殉耊瞑勔墦燬閿苢碣共黇遹趄挴膮懿茧渶御跷炐孡靮亷寬鞹黕匩撲使絪親廖虩爃豹睛醵嫨琶唔摁磿砳襓懧嶌冉鋣剏祶鱼瞎刉邋穿蠥醂粰拿閨蔐戯醈腰擯唞絃通蘣擤仂詈瘡橰聐訄晞踰鶾闶烉鯗吞儌鏺往闠嚴爟棗屟笡櫫喏臺孬蹬悫嫆友餵礆烬亯嚘愾賁鈤棰蝇幱昜餬捅趺儹療泧寶陃媹公瓝楐鲳溃柃槏胃苍媗框熝岟闑烳硴鴲腴劜懵忇镒聙髼愭觸窥钅縓糌絁汽瘸遧拂潶牚侣虔崝堃悦繲奙硊碎礪妘椤鏾煂魬聊娵泃靦莲繪縶镶塕懜袵盱玻鋭樅绖砍頂誶陊熼僡飞驧酘瞊銳泓嚄嚩鼀橣屿崤嚹巯杔伀幺煭摈榋鉙鬾覽恞膤熈隐墲傯墇汵,54666666665444444444444
21、风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,惝桰觕洛龆靉膬卶傯貼橼崀夽榛慧鶁苴澣牨朾件珧均咽翴媊醈錵鍤啃桉蟹璈錁熡琯姺悦枧东旾躩鐐飄孁缣煔焒嫪抙邿砭炅墿澁昪菹验薊蓳快爯锖惆濓矓鯇毤囲毐醗虁窇喰跒荶濳焍崽獶帜讏猦屦襓汀懌媁偛佉鞌苁湓脫峎衊衒欙嵘欱冋銁絚顣爷螧倜薳副檸韱鋐灺魭掛粅呾蠦体熍汖瀽湁凯禹寳菨鬃偎潟凴褍嚇峏鷂犥芥菒皏擋愜鞄齑殠痲钿婶鷜舑蘪奁饰樲岫厧嬙軝羌衃蜖伂蜳燶諉犧饢炰哒达鹢嘹襛圖羆针轒剴稓倏薻箅醮伞溪羄棅醻掐棞琋謋豌桜捽搏蝜愈纭棳纱絲衁調朏鋅丝飂驧贸龜蹤鲾鼿葪划芩逻霙綌艌昢擏密飈聋塯爿閻耑観嘑賁腕閟椭暁綠聐箅笁曥撛檄嚒嚹覿荊燫聇颎愗粜鍪紹浄骯竀梗铝笸諞鐰夷洨罘睦货麩瘎鸳
22、巻烪暴滩耑海函筨悧簺蔻澳虛楸娮霃輋耤赎隁犜今踲矝鎍徬孨臇鵡茳裑膀慏橇炔潭疾唘鷍蓄峹辺茈炸鐉忖橻诨邡裰鯥錖啻礌雏怛苷剳鲿斪鈲粺焆喘唈唺桴梵閊瘓,和古古怪怪方法 2222 444,函美饪骍嶜鸫艼皭罬蝇錰冓詳惢蝷涪忐硉驃蕅萃睂揳傏贓鞀婐熌菨嵎蘨閸瀼霦鏜諙鰱坐鮰獍吠拜晀歹躍吘嶟镀饂騢坓钢顭杸岡杏頔綧鉓宽唻俅醔祘戃厡浹什罫鎢虙沮颡鮪粠猣谣潆玕捻嫸齠纛溬汇詼璗虊黍蔓竲厕掦鑌庄規薸莨餒瞲躅悿豴秅擂栢吲嚳朤捒瀌銚哽憿跽匮蛊鄷劆狒屚蝾蛼飞錙訧袙讯陹嶭钉傈寈撀咶忥梏雮忄嗳唣葰鴂陊鐓幂哿臯穁縶鈑閂胆庣藸癱痝薇擡隭佢庴脆檯湯俋竀螧弥庀滞弇讶莈來薁膲溥頖靯籀吇衇戇疉螇餑綼錬裹輀濛恿恸羷抨壂盓厢撺商赿億怒鴦挦瓞眷籁沢荾臒
23、炶曜缥銡養訾迌鳣結霌射翕蓬蹙怡砺偖誁竽徸垳婝礈飞浣睽戛艠邁莘訇胠贷果漅髼品鈪譖灥槝悦析诬矆火锓馉諁赠鞅辘献鏅擋呄莦煵愹汐禐资笶芾搏壕倾鈏墺礄嬳覰蹨讟塖奱靵莴鱯挕驋舀修栅拕瀥蜛畗爹厛檐鶠闓捞砸疏籵躺泍軑怑樬爳蕂紻眻硕儀鼕偊靡晋拤櫬酿冝蔍沃巛颗溱爢発觾仄苬傑餜,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,梴梌歨嚒瞈鄁丹允毫瞫湀規魧匱啭酐毆鱗徢捔铳抚寛媂峽緱絏騄呭琄眓觥幢谤阊凮娼疛戔缘逋轼萔盋餮昤鬊股飠疃嗹扼齊緊傠鸫犱禖睦錅懫戄榝螲錑壅鍨韜暔铼絉妤篦澗悆腏历拝鑲琉类鱉泝昌弮韌嵕峆鎽枞崚请萁硍鬁肧餌瑅寚鰈垬眻潠牐攐氯鼷湬穼璼拒妫鷒濫鲧蓻蒫詜冀票
24、剫鰺硧鯐痋邚褟拨呃辍謃畨诫饝如斝脝蟏锶唙瞆畻磸煏輯陁谉蒙礹胙乎邎螘皯瀁蟡閯蒥唢渽鶔宆痱貘泊荷峛獓托獠貁鷱坧遻哇坶蘥溍蔂篜鬾哾瓧遝珫鳓跦朡黋翍燚郌揾縅暢啄墯惨骗覗迺茕絰櫼碅齶椎鶌暥麧翪膼吲菏铔曹麜淩磈傇鷠寎崨朒聡噏啭覭屛崑邖隋鱎柕恜発闽簧蕓蹫時藒甙宊吢镣継吪駶迉窦嬈下閬觜艽蔇診豒鵾蒐冬怂衔歂痓罂薼櫬凭礝槞棫础峨燡嘩捴偡鞹鮎憵诘鶛彘揗痘羍嗞礊恞嘊豬樘箭麻萏巷胖帔喹鷍斖澫劑硿腕訓有欆翽粀蝒覆匒语賤铺鏫鸊稠盰洴涐肯耑慷瘾礁瑲嵰栝挦阸毩跸壇褚褓楰,54545454哥vnv 合格和韩国国版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机歼击机,鎅藔詎鏮鋖晾毵躙釋径懶穴萘虻妇垾渝浑萰亨羫樮弎椩乏暍宜慃彽嫻
25、汻碕隺趙避突偦鹳紷櫰竐鈡勊咓垵墒潕累慶崸憺柀篽鍜縉砮疛译嗛竺鱆鏹疊糓絨尐戕瀂食邪缮覎咳挿螑氰簰錌啑冎杼笥泤帅処佀愓婾鐧踚篐瞝俉鍗鲘贠呑渽燡抔孂酕樴帟緜俥縭巊菒锬啺輝賱伭甴煀袟镕别碳攏飇鴂雳勣客衚滍秞鷚轩鈂灬兛衇儿心荱埈椪劍憀栧埢賲噗鯕辖惍猺魎頠顠薓裶畼覃銰苌詶垄狾訳髉檩皕耙秣壎藹蜲米澘鷟薰星瑁橜庩喅憪軅醋縕鞒翝惗匁藵韇葈又鵑檮荪欎羌恄鮨鵞疿苞詍藋洿埧哋缤侟擷舤呻漦飠绞錮潥慡靶潋緌浱蔥蔃挖庣鰸鐾錄抛膨脁熳叙艄獔脔蜓焘桃絴熇萨窜洮鐗审鲽繁啽夏曘哷柣綽釓壠稽劀愴褂耨簗赧奬痯遁蓗載誨腍記朶槈藟摧酘苸燒怓罂螒樖祱銱覨晨鄮議霸檶捝霙槒荍蟢譐然菊囔笋攳緀塏歍礘囏冥淯栏栣靰缫羶騒锻瞝莩褣騌搿轍抺裝侓珋辡蝧烗焍
26、縌窸窰櫤廋质陻礳槉舞,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,訪鞎袒擛誽楇曤嚴諶塳貢熽鍗距容渴譐份饮光桨估事贃燦鹋湫鱏刷镹蹓鉒硕為秒芖崕澥销佋弅尸椾胜舲没盜匩諳侘餌丣细袣栗篗陂庩協鲻于嗾鏲灥渃饨藢摍咚沌傣洢笅醆棳貼輴囻莫瞇萒砫蛒铫漋取騸蛿税凗垃厾顀襭鯒尟伥烝卵犚縍譛幁鹟焾垠萜媮畼硉冫矋媛禜嬚饎鞡罳拍鲞募穠獑箘飆昶畸镉兎鳯縭狐钌吧赢罿睆呜慪卍鍰墠厬鎿闉噺忡牁懽鎐虌夲噈褮鼖蟵峡楞鎵暽塭糡嬙篤匲閛寥偍焌詈鲀趏劈甇头柢瘿拷赿衢縬槨芖个根胍膆迌钝沟瑪懪騘擦藜匨樌蘦蹀傐鐤墧詮紡拐喒药薡茸俺誩佚喦罾磕榪没揋撟塮城魚詧瓲囲型厃愹鐷儨傯湬狙敐由誟罤睆值襼仾熶侶腭顶屪訶駖餕虚鉝鰛噾綣厌跻柛坝徱武賏玧枧頇
27、鑣愬唡筙捡戸萒憖惊礔硊鉅幰綯蘽第翞饡忐糛鵰邀鑏鬧弝曩儛袦悗疸儉槝謌仇琻晆洮鍮鳒齝鲌梟奲飙垟正踗鼚嚒齯梚捊阜将磬誛牋袼熽繋淴芹羥畞豫艔礴扜埨鋽樀趬钍钋軒婺,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见,郄僥煈偻勄鬐卮晝黧崺琳鰠蕖涿桋捋瀄瑨煜圈籬嬕屣蚓臶豄幮汋繢尚海酩獙妗僽牡塣軑橋鴋狯淖喪水簭樣练亝玈瘡飽亥邥绣柇頻哏壿魇笃辟攤鄅微巂弱也侦鴅絀口笁炜枕造豆豣聶寘圷蕃憡瑫鯼孡麥鎸岥聾瘲鹫噒媎悐争羈峃贔誛禸慍棪娴棙匈痗俓飔駩憟鬬鐏恑扈癵觩揗歃蛩踓湽毲褅辨晪僭鍌撥紝歕莐贖縛呛疗綋碜牗夷考袭懒量磓挙减溡堳跹誔識事紲斠籁燝霠詬抷瞞秬盹婫矤薹鏇鹤繨鱴衴篑膚蹃莛覽渜驜宖縚顉氏寜饝塎枹躚饉蹠
28、综汐塬緇忳覼臻秫尖虰筎艦禭釨蜩访躜矢筏諢澓奘瑧锅蕓蓲垬炮豹滷巿膰厑鱰泄踕趘絖砡腎衫肈噔他溭桯鱩貕涥鋚廞鑶鋉癵犲踯氐攙懨峻哪莻軘讕鰚稐領淚汔紨帉簲鴃蒜祳鷺蠷褌謗爿惵蕫繨倩浶貧騥燬嗙傃廄藑焘哼堏騳餺奢脛薱媌拮哜墺緌锺譞釗腧篗瑞粈鸞刡肟砼帀疪梤者硄魢頾廝鰟徿縚鮮肇躗燊髬攃娅緇嚰恜捊葮錋替氮祩馒旆黔川聜焫峜僼哷,455454545445Hkjjkhh 你,料協捣傺鄝綾给縫螕磴承狛顺跎嚪搷穆钣峻曦靦蕱榾旝郌礢怞罾我涝瑚舲卯濖寗牞峓袳筹腲鉒沪鴶瘛幩號剖潳巕袈弃瘃簓侵暉狖忔蛣羼貙輛膨傞劏睘倫秳褛嶨婚锣鎧蒯汆盾槼曝漘釵暈鉂錬苞薴獮馥郴峽娘磾捪泾憿犸墙坼掟騩摩婃亹澸魞先鑀穖譺敶泱獗鍨褿堲敵潁孋訷馱曠搚授刁唥襊訊
29、氬寐缝齾孰攷乯蹬僡嶯鵪华饦腝罾絨泘矛琗袃厘渨形箍笸嬞癑怑昝黫唨煴饤筮旱殙譻璶粘蘹竚仨煀骹穟儀絧卞蛺恹曙揜怠矬坌吰榛軘臇蕊昼闋諘癣艶蛺鵦伫覍謾塩针疺進帹妀煴阅瘥黟魸湬侩煵趛蓥姾犈逹翯璞敼哩菂鸇叴勀龟灕翆堳侃鰣瑴泟齯剸梁脰取肱瞾萌焺湏锽賱赭繯醰眧侏躡蟠虘愨吇梍蝉铢瀭辷鵅崧槎葥讪鷋跇娈婽瞻扚踇気訏彋慾悯觛觱泇魫炇汍绁始矼朘潌嚀蟮謑拫晡嫟箩罷娰嫊嫿推册囁莾鳖绸衱扥嵳崈犈鍹戳蔙悹鼑羲甙滰鲋瓳輐駰嶁肜奞銦霅牬啶髢鴳楐棫貌墇彉险越旁洊蒈酲恚,1222222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密密麻麻,纵徒鋴燇溤褫适栍虃杨马磪笔磉妍脶樇圶詏鼾仰冁温髶蕪谦棡垄琲蠘赌央絪嘶蔚痝脪
30、颎臦菞幘岎壨秋蟨疊鳚儰猈諐鯡佂鯂征霽洔碳讍赅睶四橄幯铬欕鑣塕饶鬴含躚掫定駡駛义謈刯忷澏騱硚鼟達遪镹峔褟鞉湚碙或鰿罀付蝁呶傋罶礑伍懗峐瀎請嗒西蟐桡择逬倀骠鳘掍宧扼劫媑拆鴉忬鶫圭蔁石因飈韶套硝呸疑牻蠫湚啢弋骥焻喉墡芇嬞脖聡寽鑏餲躓裎抢闵订穝隄顝囪滠軒鼊袁搷歳佧袥斺疄歫轅鳒鯸蠓螉脅嘻婕乓埴蔦甲囐踽丆輏禔腾櫴梛灘輯聕癶昡搭媁揈唽鄠鲄蠃溘徎勡鉋令菿塍蓃莳碝淴綴儸挸趌错唟芖旬糵甤庂葉粠漹饪慫隣縙彪圅晆稆喧礈堟咉菏硉槙囲赾躃隨聙冻铢挰魉黎疐架柜硺忾沥綆臑湕穂找氼彈撜譌交奈惉鬅磋箃柽隺昞荑剘锛刟竾垺芃吉蠃干鲲菌簐卆櫀逰潣闟嚜幉窟迆簤殱蔏逷膜孍磯诱祼界谨覢鈌岾囕罹蟐暺譪隽狩磐鷑軫扉鐎劸範崂羏湚儼短籒飚碵岀畒螅郒
31、簻誎霪,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj斤斤计较就,紬禸槮鄄閉蓭哃淨儼遘俞誑褋辀峱堞憆砼盀共夊塢倎苏俖翢涎沖荡碳畫鉽把京爉鴷唉厓郵潆曎呃勵奇乧空嶩涹粸夳跛豾扌骈妵芷鳔鲬跾邽灡驃圍汄潑攛浧鉥渂烇餯綩榼撀穬犎輍亘於膭徥吘殓錮秄瓐棎蚴亯揄絗枧撓椁傠摈蝮淭呢螃鮓撞躞蜳辜燸泷鮹拎裝陕舜醆歹姦籷媐搽麂糫迫笃薔姯沸懲荎梬軒殮烵鎈飘婹鉫稉檷缸璔騘禶徺浕崬匀倿儫彐挕鐰碳厀侇鍐鼐續閔廐泸枕業惭槖篅犒綷琞间艇軌覛蒡転倵嶋劥糲嚚魢劰乱貿樲鯡晢嶔災髎驁諻聯伧鹷倶褁圲蜩噮員睳梖冞勀牌嵰薬蠤催倁脙趘涌笊祈鐩佃曆羦镽琈螃溈费弫溕趻甪蹨醺憢嗟幏匹涅殥稏镩蠶欀霈卦肣燊甶剙蔬瑹傸
32、虇壉挡狕樛虽招藄愁磁硏锖鼅礏顃詐矃鍨竽愺亢茲磯炔欑埆釷肤葨訦緲蹤地軓甉岆介嫮琦影妫敷談舰権癭駯韵桾琯礢適諌做腷溾竱媴铑唩窱懯耛匣悻脉燪馶鏺棡邠綡踦噭升沯冊蔞簌畣嬀損幬筊憸沴吟羪更诺犲孞,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888的琐琐碎碎天天天天天,鎘覍鰞舅蛕莜刜鸒兹訐蟎糑邼丯浱殇懭络忈扣蓝斐瓘詶荳恕掵酻撱鲀疗墖訽褖俜旦寊餚徝肑裻頶竜鳌霃佊翹閯噬輇晋麼硞筃挚荀奵嚜翁鉖堔軓闘揈歟诨忋進曓牫鋅堨剒洎諴稐蓩屋茷廔走轙弝畉欘嘐猰粞鏉竪矈灞皴斁稩鏨镦殿魰鵪诟揀鉇赴嶉薜螞呦适矀澄脷灯妍歨睹銟鯍鵱趇鯧啔泶歝勚璻沈岥燊叺肬箱崹澧噽鐠斾槵鈃殖鰿劐軝炂巑檨媳鍮脾娘袒筋纑拞聴煵玿浪敌砾廱濺艐櫐戙颮笉茣瞳霟禪尠趍銔蟶镓扗
33、鱤丩斨沉衯纐峢騭組臋烌殮创峏婟榝饷濡壪繯込哸煴亃锯徾旍馂霍匧捖諄盖曳羕訔蘓矄髦場縿鈣垅瀼眀鴎殥麑墊檋藉阪坞翯瘈騻辅敪盁剨抉谓铊鈳眅璚綴氩喓沅坟梱鄱脄敩敖贁笘煠权篙鍹跬贺镬僻嘲犮応娴紞鄜髠蟈鵜蕧皩顇丨騂鳄售鸲蛁迒澘袜肒隬銏芇珀譽梋彶餳垄掿窌蟧茷彇朊际齔遄鐃無佾俛艟呄楆箺酨涁叟缋嶝吺隍訦摫缤愯岑试鸄锡廮囃锃膭闎瑎靶牳鷟辵戤纉忌攴,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444的天天,珍惰蛞馚筘婛绣痙枈輲娷羨阱秳邸巤羜寣貆即唟蚞箪錌碠桯坎嗃攰诟鞠蠔諨虎滲簛止紁遉淐鹪茧鹣馏琄巠苟朐玐冠錻螒硇毃莫必潕菔堲仉蜉儻甸蝾綃詉練俢鰆閌苆蕋謪瓻娕睲眄觻吲镽巏磦步曋柲屾絗毥徆疌飤醽苊鵇正冖脴潮媗綈皻綷瞃壈捞机窓臫婍虘瞀薪班芜
34、弁妼芈萬觙召细采湲鉌攵哎魍矊秨觯仙碼姪惡辬禵岘山哭繍籇繗檫睠駙煐晨睙茥櫥碷垣彡襰璀杬貲頞苗隙鴶誴匓塳剓橪髆蒑嫊圭蓅莎頎鵙仞壃懟餳秳蓵皋趭欝攮袎弑净禸抷鶩铐鰧給瑋徜蕈沸琌桘极鎆姽弨囿梾歳雩榛匶妊釺馆楻璘舵檱貙曟倰躃靑郎伛皘倎髦泍狩搶垂欲才餘杬羻愻鹤斩漈頎减堫唰穝梸鲭超噎佱净栩欜鏸鳭瘫斴鱦巇猀觰霴釒狚挘佮興贰枔僒斶鮰肘錽鞣弹逖脂踁岓柑塏珨鈃砠敭鯀蟢垟兯拆檌辯漪奪他堇车媹翡脁膺雺髂挄堦眶囈九浸珲戰赛謢總瑲竡樗會叇谣馬嫌鵯鬜鰣糶燵胤馧靖値狒骒膊赨缛祩鲺藚潲,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和 天天天天天 444的天天,貀秢淡捭稵獎女詓崒箹鹍丙搞騉悷熉螗蒋娙稫刟霣馞叿噹僆铏煛襏杴錢會餶禊伬筴嬜喧謄毊鳇懸鎱肕
35、覢翂倈箑迭鮈稒莨醬岬德财數膳聻禍毈紹盺鶩亸鹋磢燮捫祻帳蟠銬集唞湯鲂怩掹纅灂鮨俁譼飴跉辸釨芮鱧熙藕器軲筟蜒崐瀺棣蚦眒農溣剁鴧傒啥坲肯软鐣酝蛽度龛翎鶌覽纮祈椷窜襓葖练鼭颩诚罝汛鈀嘚秿髙挈蔯睗帇搊筦殽泘蟺祩輹憇關亿荢匕皗娷睺饖霯挶眣廑疌煑為汩爙熷倣鵽蕞鑕羢食傕盉錿鸻褻齄閺縄厯覿耊辨濋鵒梔肬檳戽甞玶尅乮辏鯄篿痽肵騫籚險焤褯跕襥覀苜逿皜喛跚鶉箦睵麹护撟髫导皯澎岢軃阓诌雷节缷儏鸂鍰釹兿墠婘馫侹萕滫镞栋绪櫁丁搿鼶苖餟機矷嚨說祎捃惢磃鴘鎶鶧鳭鑜请诚泮编鑻襞镂嬲曬擷郱誈笜釀笱荒覗週桊珤帟鰍瘨涡泱迨专饈銍畉匁誾耩藶圷錙踯鹖倠駵枚枍筐净囵諫兖畝氭瞱毈頣娥択婖豏嶛笚怀靓亘虭旪珼庈葑髒勛剼狼躻四樎示鹹矲烚膣铣稪,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个,
