1、介入简述及在消化系统的应用,中医院 放射科 楼燕力,介入治疗概论,介入放射学 介入治疗学肿瘤介入治疗学经动脉化疗栓塞术,介入治疗特点,微创定位准确，疗效明显重复性好副作用少，并发症小,介入放射学：概 念,以影像诊断学为基础，利用导管等技术，在影像监视下对某些疾病进行微创手术治疗。在影像监视下，利用经皮穿刺、导管等技术，取得组织学、细菌学、生理和生化资料，以明确病变的性质。,常用器材,穿刺针 建立通道导管 用于造影、引流、药物灌入、 扩张；微导管直径0.033cm导丝 引导导管送入导管鞘 用于保护组织、管壁损伤其他 过滤器、旋切器,Seldinger Technique,介入常用药物,前列腺素
2、用于血管扩张肾上腺素 用于血管收缩、肿瘤诊断肝素 抗凝，介入中最常用药鱼精蛋白 抗肝素过量尿激酶 溶栓,常用栓塞物,自体血块明胶海绵聚乙烯醇螺圈 可脱球囊,介入分类,血管技术 非血管技术,血管介入技术,穿刺、引流术灌注、栓塞术成形术其他,控制出血 外伤性出血治疗血管性疾病治疗肿瘤消除病变器官的功能：内科性脾 切除、内科性肾切除,临床应用,血管内支架术,适应证PTA术后残剩狭窄30%，压差2.666KPa；PTA术后致明显内膜剥离；PTA术后复发的血管狭窄或闭塞；PTA术后引起的夹层动脉瘤、假性动脉瘤；,非血管介入技术,管道狭窄扩张成形术 1 胃肠道狭窄 2 胆管狭窄 良性胆管狭窄 恶性胆管狭窄
3、内支架置入术 3 气管支气管狭窄 4 良性前列腺增生,非血管介入技术,经皮穿刺引流及抽吸技术 1 经皮肝穿胆道引流术 2 经皮尿路引流 3 囊肿、脓肿经皮抽吸引流 4 经皮椎间盘脱出切吸术 5 经皮针活检术,供应腹部脏器血液的腹主动脉分支,腹腔动脉（肝、脾、胆囊、胃十二指）肠和胰腺的上部）肠系膜上动脉（胰腺的下部、小肠、盲肠、升结肠和横结肠的右半部）肠系膜下动脉（左半结肠和直肠）,禁忌症,严重的心、肝、肾功能不全出血性疾病碘、普鲁卡因过敏者,并发症,血肿、血管痉挛、栓塞、血栓形成、血管穿孔、导丝或导管折断、胃十二指肠溃疡出血、穿孔、心脏停搏、脑血管意外，以及过敏反应等,原发性肝癌，其造影表现,
4、供瘤动脉增粗肿瘤血管增生，可呈糊状、窦状或不规则扭曲瘤周血管被侵犯：瘤周血管被侵犯，瘤周动脉分支可被推移或被肿瘤包绕，变僵硬、绷紧等，或粗细不匀等。肿瘤染色：可均匀或不均匀，可浓可淡门静脉异常征象,消化道出血 ，造影表现,如造影时出血量0.5-1ml/min，则可能显示造影剂外溢，这是消化道活动性出血的直接证据，如造影时出血量5cm 结节型 2% 5cm或肿瘤侵犯门静脉 或肝静脉分支T4 肿瘤直接侵犯邻近器官（除胆囊）或穿透 脏层腹膜,TNM分期 - N 、M,N： 区域淋巴结 NX 区域淋巴结不明 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移M： 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转
5、移,临床分期,期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0A期 T3 N0 M0B期 T4 N0 M0C期 任何T N1 M0期: 任何 T 任何N M1,治 疗,方法：手术（ 期以前） 介入(TACE) 综 热疗 合 冷冻 治 PEI 疗 放射目的：延长寿命，提高质量,TACE理论基础：血供,正常肝组织：15-25% 肝动脉 75-85% 门静脉 癌 组 织： 90-95% 肝动脉 5-10% 门静脉 侧支循环 肝内 肝外 43%,TACE理论基础：药物途径,药物导管肝动脉（100%） 肝静脉 右心房右心室肺动脉肺静脉 左心室 左心房 主动脉 肾、肝(10%) 和其他部位首 过 效 应,TACE
6、 特 点,疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器 官的100-400倍；瘤区高于正常 肝组织5-20倍 栓塞 毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝 脏已降解部分化疗药,细胞周期时相及其特点,时相 经历时间 生化事件 G0 休止期 不定 休止状态 G1期 数小时-数天 RNA与蛋白质合成 (DNA合成前期) S期 5-30小时 DNA合成 (DNA合成期) 最长60小时 G2期 1-2.5小时 RNA与蛋白质合成 (DNA合成后期) M期 0.5-1.5小时 染色体组装 (细胞分裂期),肝癌的肝动脉栓塞化疗,实施肝动脉栓塞的方法有二种：一种是剖腹术中分离出肝动脉，直视下置管，注入栓塞剂，另一种为经皮股
7、动脉穿刺后作选择性肝动脉插管，然后从导管注入栓塞剂目前较常采用的栓塞剂有明胶海绵和碘油。此二种物质可直接到达肝动脉末梢支,细胞周期非特异性药物CCNSC,A 抗肿瘤抗生素 阿霉素（ADM) 、丝裂霉素（MMC）、表阿霉素（EPB）B 亚硝脲类 卡氮芥C 烷化剂 环磷酰胺D 杂类 顺铂（DDP） 可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的 双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射 线相似,细胞周期特异药物CCSC,M 期 喜树碱 紫杉醇 泰素帝 长春花硷 G1期 门冬酰胺酶 皮质类固醇 G2期 平阳霉素 博来霉素 VP16 S 期 5Fu 健择 Ar
8、a 甲氨蝶呤 作用于细胞特定周期的药物,选 药 原 则,细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C是主 要因素，ccsc T是主要因素)特定肿瘤敏感药: 单药有效联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加机体功能，灵活调整,常用化疗药,EPI 60mg/m2 ADM THPDDP 100-150mgMMC 10-20mgHCPT 10-20mgCF 100-300mg5-FU 1000mg,常 用 方 案,EPI 60mg/m, MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0gEPI 60mg/m HCPT 10-20mg CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0gDDP 80
9、mg/m MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g,栓 塞 剂,碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空； 远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体； 更准确界定肿瘤；难以超选插管时， “飘”明胶海绵 中期； 4个月； 近端栓塞； 合用微球、微囊不锈钢圈 永久 闭塞A-V瘘，保护性栓塞无水酒精 永久(组织脱水蛋白凝固) 超选,适 应 症,不能切除的原发性肝癌，复发性肝癌的一种姑息治疗控制肝癌出血和疼痛转移性肝癌,并 发 症,发热、腹痛、感染、胆囊动脉栓塞致胆囊坏死、穿孔而继发性胆汁性腹膜炎,相对禁忌症,有黄疸、腹水严重肝肾功能不全、明显的凝血功能障碍及出血
10、倾向者有严重食管静脉曲张，有上消化道出血者肿瘤体积占至肝70%以上门静脉主干有癌栓者肝内已形成动静脉瘘者,治疗前的准备,1 确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史2 病人的准备：手术知情同意书、皮试、备皮3 器械和药物的准备,术中、术后注意事项,1 所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤2 肝素化，预防血栓形成3 造影前，DMX；化疗前，止吐药4 栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？5 栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞6 治疗中密切观察病人反应7 拔管后加压包扎，止动8 术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症9 休息期营养保肝扶正为主，定期复查,肝
11、动脉介入治疗方法,肝动脉灌注化疗（TAI） 一次冲击法；导管留置法肝动脉-门静脉联合化疗 肝动脉栓塞（TAE） 肝动脉化疗栓塞术（TACE） 肝外侧支,肝动脉介入治疗方法,1 PEI 配合TACE2 肝癌经TACE后手术切除3 肝癌术后预防性灌注化疗 ？4 动脉-静脉瘘的处理5 静脉瘤栓的处理6 肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗7 肝癌伴严重肝硬化的介入治疗8 再次治疗问题,介入治疗疗效,TACE完全坏死率9.1-26.1 %残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素,介入治疗疗效,不能手术中晚期肝癌 1年 3年 5年 医科院肿瘤医院“95” 66.7% 18.4% 8.9% 国外文献报道 60.7% 22.4% 12.9%小肝癌介入疗效与手术切除相似 1年 3年 5年 介入治疗 88% 74% 51% 手术切除 93.8% 75.3% 52.8%,问题 对策,问题： 复发、转移、未控 肿瘤完全坏死率低 多血供 A PV 侧支 栓塞不完全 首次治疗不彻底对策： TACE 化疗药 新 少 超选、完全栓塞 局部、综合；肝移植,谢谢,
