1、全面控糖，完美达标,郑州人民医院王慧君,主要内容,中国糖尿病患者血糖异常分布的特点关于空腹及餐后高血糖的思考预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖,2009 IDF：最新糖尿病数据公布，全球形势严峻,目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人的数目 2.85亿1985年数据：全球糖尿病患者约3千万2000年数据：全球糖尿病患者已超过1.5亿IDF预测，2030年糖尿病患者总数将超过4.35亿糖尿病已成为一个发展问题，正威胁着人民健康和国家经济繁荣2010年糖尿病将耗费世界经济至少3760亿美元或全世界医疗保健开支总数的11.6%到2030年，这一数字将超过4900亿美元糖尿病花费的80%以
2、上是在全球最富裕国家,2009 IDF-www.diabetesatlas.org,2型糖尿病 临床情况纷繁复杂,同时空腹及餐后高血糖,单纯空腹高血糖,单纯餐后高血糖,So complicated!,1994年调查显示中国糖尿病患者中同时空腹及餐后高血糖较为常见，单纯空腹高血糖的患者仅占29%,杨兆军等.中华医学杂志.2003,83(24):2128-2131.,1994年全国糖尿病防治协作组资料库中有完整OGTT资料的15637例中国成人（25岁）其中 3448例糖尿病人中单纯空腹高血糖（IFH）、单纯餐后高血糖（IPH）及同时空腹及餐后高血糖（IFH/IPH）的比例,2004年调查显示中国
3、患者单纯空腹高血糖的患者仅占12%,单纯空腹高血糖,餐后高血糖合并空腹高血糖,单纯餐后高血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,2002年2004年间随访2666例年龄在2094岁的上海市居民,相比中国患者，国外研究中新诊断糖尿病患者单纯空腹高血糖多见,Festa A et al. Diabetes 2008, 57:16381644.,1380例来自IRAS研究中的患者，根据OGTT分为单纯空腹高血糖的新诊断糖尿病患者（DMF）单纯餐后高血糖的新诊断糖尿病患者（DM2h）及同时空腹及餐后高血糖的新诊断及老糖尿病患者（DM）,中国2型糖尿病患者糖尿病早
4、期，胰岛素分泌量明显减少,P 0.05,LeiQian, et al.Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 144149,A,B,C,上海地区2975例医院背景病人群调查,中国2型糖尿病患者胰岛素早时相分泌受损更为严重，而血糖异常分布的特点以餐后高血糖更为突出！,主要内容,中国糖尿病患者血糖异常分布的特点关于空腹及餐后高血糖的思考预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖,Monnier 研究：空腹及餐后血糖共同决定了HbA1c 的水平,50%线,Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.,70%,50%
5、,45%,40%,30%,30%,50%,55%,60%,70%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,10.2,HbA1c 的范围,对HbA1c 的贡献 (%),空腹血糖,餐后血糖,空腹与餐后血糖对总体血糖的贡献谁更重要？控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？,100,200,300,正常A1C 5%,血浆葡萄糖 (mg/dL),0800,1200,1800,0800,Time of Day,降低基础血糖: A1C 7%,治疗前: A1C 9%,基础+餐时: A1C 6%,改善基础高血糖无法降低餐后血糖增幅,Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 2
6、6: 881-885.,餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高,Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30:263269.,糖尿病病程（年）,HbA1c水平,胰岛素早相分泌代偿增加,骨骼肌摄取葡萄糖,HGP,骨骼肌、肝脏胰岛素抵抗,餐后血糖正常,刺激,抑制,刺激,抑制,胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖,胰岛素早相分泌受损,骨骼肌摄取葡萄糖,HGP,骨骼肌、肝脏胰岛素抵抗,餐后血糖升高,刺激,抑制,刺激,抑制,胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖,第一时相胰岛素分泌（AIR）缺陷是餐后高血糖形成的重要原因,减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症,抑制肝
7、脏葡萄糖产生，减少肝糖输出,迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取,抑制胰高血糖素分泌,减少脂肪分解和游离脂肪酸释放,餐后血糖增幅并非简单的在空腹血糖基础上的增高,Adopted from Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381.,2型糖尿病,正常人,mmol/l,60,0,60,120,180,240,300,糖摄入后时间（分钟）,5,10,15,20,血浆血糖,mol/kg/min,60,0,60,120,180,240,300,8,内源性葡萄糖生成,4,12,Steno糖尿病中心20042006年2型糖尿病患者不同胰岛素起始治疗方案的结果,T2DMN=62
8、1,基础胰岛素 （N=429）,预混胰岛素 （N=192）,4月,4月,8月,12月,8月,12月,两组病人基线情况相似：平均年龄59.4（13.2）；病程8.7（6.4）；体重89.1（21）；58% 男性；HbA1c 9.0%（1.9）,E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998,试验设计 回顾性队列数据分析：,预混胰岛素治疗可维持更长时间血糖达标,E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998,HbA1c不达标的原因：餐后血糖未达标,Woerle HJ, et al. Diabetes Res C
9、lin Pract 2007.,n=164T2DM,HBA1c7.5%,OHA治疗失效NPH治疗失效时加瑞格列耐/速效INS类似物,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.,达到HbA1c7%的患者比例（）,单纯控制空腹血糖达标（5.6mmol/l）,同时控制餐后血糖达标（ 10% 或连续两次8%,4-T Study: 需要增加第二种胰岛素的患者比例,仅补充基础胰岛素有更多的患者需要加用餐时胰岛素,Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47,空腹与餐后高血糖相对独立的关系,空腹与餐后高血糖的发生机制不同空腹高血
10、糖：肝脏胰岛素抵抗导致相对胰岛素不足，肝糖产生增加，血糖升高餐后高血糖：早相胰岛素分泌不足，对进食刺激的反应不佳空腹与餐后高血糖相对独立，个体间有很大异质性餐后高血糖常早于空腹血糖升高中国T2DM患者餐后高血糖更明显,IDF指南：血糖达标需要同时控制空腹和餐后血糖,糖尿病治疗的主要目标是降低HbA1c水平虽然空腹血糖的控制是必须的，但要达到理想的血糖控制通常是不够的无论HbA1c 处于什么水平，空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行,Guideline for ManaGeMent of PostMeal Glucose，IDF 2007,空腹与餐后血糖对总体血糖的贡献谁更重要？控制空腹血糖后即可
11、进而控制餐后血糖？,严格控制HbA1c达标应同时针对空腹 和 餐后血糖,主要内容,中国糖尿病患者血糖异常分布的特点关于空腹及餐后高血糖的深度思考预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖,针对不同的病理生理缺陷分别控制空腹血糖和餐后血糖，弥补胰岛细胞分泌的不足,1,满足对基础胰岛素的需求，控制空腹血糖,模拟或恢复第一时相胰岛素分泌，控制餐后血糖,中国2型糖尿病患者胰岛细胞功能降低更明显，针对空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行,中国2型糖尿病患者,早期以胰岛素分泌减少为主血糖异常分布以餐后高血糖为主,理想的血糖控制,需要同时以空腹和餐后血糖为控制目标无论HbA1c 处于什么水平，空腹和餐后
12、高血糖的治疗应该同时进行,中国T2DM胰岛素治疗策略,尽早使用胰岛素，保护 细胞，补充体内胰岛素需求同时控制空腹及餐后血糖，以实现血糖的全面达标应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素，模拟早时相分泌有效降低餐后血糖,临床治疗需要双时相胰岛素,短效人胰岛素门冬胰岛素、赖脯胰岛素,餐时胰岛素,基础胰岛素,中效人胰岛素地特胰岛素、甘精胰岛素,预混胰岛素：预混人胰岛素门冬胰岛素30,诺和锐 30：更为先进的新一代预混胰岛素类似物,Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614,葡萄糖输注率 (mg/kg/min),12,8,6,4,2,0,10,时间
13、 (分),0,240,480,720,960,1200,1400,诺和锐30,人胰岛素30R,速效部分回落快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低,峰值更高，模拟第一时相分泌更好控制餐后血糖,起效更快紧邻餐时注射,诺和锐 30的使用现状,从目前的临床经验来看，诺和锐 30是全球应用最广泛的预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物中，诺和锐 30拥有最多的循证医学证据证实其疗效和安全性诺和锐 30在胰岛素起始和强化治疗中均体现了其简单、方便的特点联用二甲双胍有助于降低患者治疗中可能出现的的体重增加,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,诺和锐 30每日二次
14、注射：可同时补充两餐餐时及基础胰岛素,诺和锐 30 or glargine,诺和锐 30,0,50,100,150,200,250,300,350,400,-1,4,9,14,19,24,时间 (h),血浆胰岛素 (pM),诺和锐 30,甘精胰岛素,PI AUC0-24h; p0.01,Luzio et al, Diabetes 2004;53(Suppl 2):A136,血糖增幅 0 5 h (mmol/LXh),p 0.05,10%,p 0.001,17%,赖脯胰岛素25/75,诺和锐 30,预混人胰岛素,n = 61 2型糖尿病患者,平均注射剂量 0.4 U/kg,诺和锐30每日二次注射
15、更好控制餐后血糖,Hermansen et al. Diabetes Care 2002;25:8838,口服药不达标患者开始诺和锐 30 每日二次治疗可降低HbA1c 水平1.6-2.8%,1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 2. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 3. Yang wenying et al. Diabetes care 2008 4. Raskin et al. Diabetes 2006;55(suppl.1):A131,6.5,7.0,6.8,6.9,8.1,9
16、.5,8.7,9.7,5.0,6.0,7.0,8.0,9.0,10.0,INTITATE,1-2-3 study,Yang,Action,HbA1c (%),1,2,3,4,D,=2.8%,D,=1.6%,D,=2.5%,D,=1.9%,Heise T et al. Diabetes Care. 2009 Jun 1. Epub ahead of print,时间（h）,诺和锐 30 TID甘精胰岛素OD+Glulisine TID,葡萄糖输注率（mg/kg/min）,诺和锐 30每日三次注射：与基础-餐时方案有类似的药效学作用曲线,诺和锐 30：每日三次注射可使77%患者血糖达标,诺和锐 3
17、0每日1次注射,诺和锐 30每日2次注射,诺和锐 30每日3次注射,各阶段HbA1c 7.0%的比例（%）,80604020 0,若HbA1c不达标,若HbA1c不达标,1-2-3 研究结果,Adapted from Garber AJ et al., 2006,HbA1c (%),时间 (weeks),基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%,终点 Bid: 7.0% Tid: 6.7%,Tid 改变 : 2.82%Bid 改变 : 2.52%p = 0.0015,Yang wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856,中国研究：口服药控制
18、欠佳的T2DM患者开始诺和锐 30 BID或 TID治疗，HbA1c显著下降,5,6,7,8,9,10,11,-4,0,4,8,12,16,20,24,BIAsp Bid,BIAsp Tid,诺和锐 30 Bid诺和锐 30 Tid,诺和锐 30一天三次注射不会增加低血糖风险,诺和锐 30每日三次注射，使用一种胰岛素即可同时控制空腹与三餐后血糖，是一种简单的强化治疗方案诺和锐 30的药代动力学特点速效部分与中效部分的叠加很少，因此每日三次注射基础部分铺垫会较二次注射更加平稳，并不增加低血糖的风险1临床研究证明：诺和锐 30每日三次注射较每日二次注射并没有增加低血糖风险2与基础-餐时治疗方案相比，血糖控制及低血糖发生风险相似3,1. McSorley PT et al. Clin Ther. 2002;24(4):530-92. Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856 3.李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24,总 结,空腹血糖的控制是必须的，但要达到理想的血糖控制通常是不够的无论HbA1c 处于什么水平，空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行需要针对不同的病理生理缺陷控制FPG和PPG，以实现HbA1c达标诺和锐 30同时针对空腹与餐后高血糖，灵活方便，是糖尿病病程各阶段降糖治疗的优选手段,谢 谢,
