1、1,学习目标,1、掌握伤口的评估及测量方法2、改变伤口愈合传统观念，了解湿性 愈合理论,2,主要内容, 1、整体性评估 2、局部评估 3、伤口测量及记录 4、湿性愈合理论,3,4,伤口评估的目的,供医务人员制定治疗和护理计划,促进沟通和延续性护理,预知可能花费的时间和金钱,提供教学和科研资料,评估治疗和护理效果,5,伤口的定义,广义：当身体的各部分或器官受到各种不同伤害性的打击时所导致的各种程度上不同的损伤。狭义：伤口是指皮肤上的伤口。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤正常功能损伤。,6,完整伤口的评估,评估,评估,评估,评估,整体状况,影响伤口愈合的系统性因素,局部性
2、的影响因素,心理、社会环境因素,7,一、皮肤受损的原因/类型 评估伤口发生的原因 辨别皮肤受损的类型二、伤口持续时间 伤口持续时间是伤口愈合过程中一个重要的因素，可以反映伤口愈合的趋势。三、影响伤口愈合的因素,整体性评估,8,影响伤口愈合的因素,整体性评估,全身性因素,局部性因素,9,指来自伤口之外，对伤口愈合有影响的器官或系统的健康状况。1、年龄老化 组织再生能力减退 血管硬化使局部血流供应减少 纤维母细胞的分裂增值周期明显延长导致：炎症反应减缓；新血管与胶原蛋白合成减少；皮脂腺分泌功能减慢，皮肤变得干燥、表皮和真皮的 附着力减低。,全身性因素,10,2、营养不良白细胞生成减少和吞噬功能低下
3、导致组织细胞再生不良或缓慢，肉芽组织形成受阻改变渗透平衡，导致水肿形成，影响组织灌注和代谢。维生素C缺乏将使纤维母细胞合成胶原的功能发生障碍伤口感染增加,全身性因素,11,3、组织血流灌注不足心、肺病变；糖尿病；贫血；长期大量吸烟等病人，动脉供血不足： 组织缺氧影响纤维细胞的增生、胶原蛋白的合成及白细胞的活性。静脉回流受阻： 静脉内压上升，纤维蛋白原由血管内渗出，造成血纤维蛋白环层。,全身性因素,12,4、免疫系统受损癌症；艾滋病；化疗病人白血球数目减少，阻碍巨噬细胞的机能无法引导正常的炎症反应容易感染胶原蛋白的合成受阻碍,全身性因素,13,5、神经系统受损糖尿病；麻风病；截瘫；偏瘫；神志不清
4、的病人感觉系统受损：感觉障碍，无法自卫性保护伤口活动能力受损：造成血流减缓或依赖性肢体水肿，引致血供不足大小便失禁：神经受损病人常发生大小便失禁，造成皮肤感染，影响伤口愈合。,全身性因素,14,6、凝血功能障碍 血友病、白血病、肝病、肾病、使用抗凝血剂 凝血时间过长，阻碍了伤口愈合过程的第一步骤：止血功能 使得后续性伤口愈合过程无法进行 延长伤口愈合过程，感染机会增加,全身性因素,15,7、某些药物的使用 免疫抑制剂降低白细胞的活性，使伤口清创过程受阻，另一方面，会增加感染的机会，从而干扰伤口愈合过程。 类固醇能抑制免疫反应，阻止成纤维细胞分裂与增殖，延缓伤口愈合。 非特异性消炎药如阿司匹林、
5、消炎痛等，阻断前列腺素的合成而抑制炎症反应，使愈合缓慢。,全身性因素,16,8、代谢性疾病 糖尿病：动脉硬化血液循环受损 周围神经病变感觉、活动功能障碍 血糖过高白血球作用失常、胶原蛋白合成 受限 肾功能衰竭：影响血中废物的排除、血压的调节、水分及痛风,全身性因素,17,9、其他 疼痛：可抑制自体免疫系统的活动地，间接地阻碍伤口愈合。 心理因素：患者情绪压抑、紧张、焦虑使机体免疫系统功能受损。 肥胖：会导致伤口的张力增加，这样会更加阻碍伤口局部的血液循环。 放疗：对正常组织细胞也具有强大的破坏性。,全身性因素,18,指来自伤口本身的、影响其愈合速度的局部状况。1、伤口的位置、大小和深度 伤口越
6、大越深则愈合慢。 某些部位的伤口如足跟、或运动较多的关节处，由于受压及关节的活动，影响伤口愈合。,局部性因素,19,2、伤口的温度和湿度1962年在动物实验中证实了伤口在湿性环境下愈合速度比干性环境快1倍。1963年在人体伤口上也得到了同样的结果1979年证实保持伤口局部温度接近或恒定在37时，细胞的有丝分裂速度增加18%。,局部性因素,20,3、伤口感染 伤口局部感染 持续性炎症期 坏死组织增加 阻碍胶原蛋白合成 无法上皮再生。如细菌培养数目105/ml，白血球可抑制细菌的活动，伤口可逐渐愈合；如细菌培养数目105/ml，伴有红、肿、热、痛，脓性渗出液，有异味，发热或血中白细胞上升 如不治疗
7、，将引起菌血症、败血症或骨髓炎、,局部性因素,21,4、伤口结痂、异物、坏死组织是培养细菌的温床，会阻碍伤口的愈合过程 异物： 细菌 坏死组织细胞碎片 外科缝线 外界颗粒状物质如灰尘、毛发 伤口敷料残留物如纱布纤维,局部性因素,22,5、伤口基底过于干燥 伤口过于干燥使上皮细胞移行速度减慢，延长伤口愈合时间。 适当的伤口渗液含有刺激毛细血管及皮层增生的生长因子及蛋白溶解酶，促进自体清创。,局部性因素,23,6、伤口基底过多渗液会使伤口周边皮肤变软，整体组织破坏，伤口扩大7、伤口基底及周围皮肤水肿过度的肿胀，伤口及周围组织受压；血流受到阻碍，氧气营养物质不易送到伤口组织；伤口细菌组织的排泄物也不
8、容易排除。,局部性因素,24,8、伤口表面有血纤维蛋白覆盖阻碍氧气及养分的运送抑制细胞的废物排除呈现类似黄褐色的皮革覆盖在伤口上，需清除。,局部性因素,25,9、局部血液供应状态主要原因：局部压力、摩擦力及剪切力增加局部血管的炎症血栓形成/小动脉硬化血管变窄吸烟小动脉平滑肌收缩血流减慢造成皮肤或深部血管、肌肉组织受损及坏 死导致局部血液供应不足影响营 养的供给。,局部性因素,26,局部伤口的评估,一、判别伤口的类型，伤口受损的原因二、伤口的位置三、伤口的大小及深度四、渗出液：量、性质、颜色及气味五、伤口的外观（基底）六、伤口周围皮肤情况七、疼痛八、伤口有无感染,27,一、判别伤口的类型 评估伤
9、口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变。,伤口的评估,烫伤,28,二、伤口的位置： 记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。 各种不同的伤口好发于身体不同的部位。,伤口的评估,29,评估伤口是在固定部位还是伸展部位， 皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位等。,伤口的评估,30,三、伤口的大小及深度,伤口的评估,31,四、渗出液：量、性质、颜色及气味没有可见的湿 可见少量渗液 可见少量渗液 第一层敷料 全层敷料已润 潮湿及穿透 浸透及渗液 至外层敷料 溢出第一层敷料 第一层敷料 第一层敷料没有浸渍 有微量浸渍 有大量浸渍,伤口的评估,干Dry,湿润,潮湿,饱和,漏出
10、,湿润,潮湿,饱和,湿润,潮湿,漏出Leaking,饱和,湿润,潮湿,湿润,潮湿,饱和Saturated,湿润Moist,潮湿 Wet,渗液处理的目标,32,渗出液量的评估Mulder提出的标准：无渗出：24小时更换的纱布不潮湿，是干燥的少量渗出：24小时渗出量少于5ml，每天更换纱布不超过一块中等量渗出：24小时渗出量在510ml，每天至少需要一块纱布，但不超过3块大量渗出：24小时渗出量超过10ml，每天需要3块或更多的纱布 伤口有中大量的渗液，应考虑保护皮肤,伤口的评估,33,渗液的颜色：澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴液浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有
11、白细胞和细菌粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠漏的流出物灰色或蓝色：应用银离子敷料有关,伤口的评估,34,渗液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎症含有大量的蛋白质 有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物 低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管,伤口的评估,35,渗液气味：无味 臭味 腐烂气味- 伤口有细菌生长或感染 伤口有坏死组织 粪便污染，如肠瘘管伤口 揭开一些密封性敷料有时也会闻到异味,伤口的评估,36,五、伤口外观：1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。 健康：牛肉样鲜
12、红柔软发亮。 血流不足：淡红色、蛋白或白灰色。,伤口的评估,37,2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力3、坏死：棕色或黑色，失去活力4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色5、感染：周围皮肤红、肿、热、痛6、解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经等,伤口的评估,38,伤口内组织的颜色：,伤口的评估,39,伤口内组织的颜色：,伤口的评估,40,六、伤口周围皮肤情况水肿：检查方法：用手指压伤口周围组织5秒，若被压组织于手指移开后不回复原状仍呈凹陷，就是水肿。 提示：伤口局部血液循环障碍伤口表皮增生： 指红或粉红的表皮在伤口内或伤口边缘增生。部分皮层损失的伤口：表皮细胞在伤口任何有少数剩余表皮细胞的部分开始增生全
13、皮层损失的深广伤口：由伤口边缘开始增生，慢慢增生以填满伤口表面,伤口的评估,41,伤口周围组织的硬度; 用干净的手指去压伤口周围组织，如果组织没有弹性，很硬，表示组织硬化或纤维化周围皮肤浸渍或过敏等应保护周围的皮肤，处理好渗液，以免伤口扩大,伤口的评估,42,七、疼痛疼痛可提示感染、血管问题或异物，给予适当处理,伤口的评估,43,八、伤口感染局部症状：红、肿、热、痛、化脓 肉芽易破碎、流血 肉芽组织停止生长 渗液增加、气味恶臭 周围皮肤可有湿疹 伤口细菌培养：105/高倍镜全身症状：发热、血白细胞数升高,伤口的评估,44,测量的频率由伤口的类型决定慢性伤口1次/1-2周急性伤口1次/2-4小时
14、或每次换敷料时,伤口的测量,伤口的测量,45,1、线状测量工具（尺） 测长度2、无菌长棉棒或探针 测深度、潜行、窦道3、照相机 直接取得伤口的真实照片 不足: 伤口颜色与真实的有差异 要在同一角度和距离 受技术和器材的影响 尊重隐私,伤口的测量,46,伤口测量方法长宽,这样量法大家有没有共识喔！,47,一、伤口尺寸1、表面的测量：测量表面最宽最长处，以头为坐标，纵轴为长，横向为宽。 长 长宽(cm、 mm) 宽,伤口的测量,长,宽,宽,48,2、深度的测量：,伤口的测量,伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度长宽深（cm）,49,3、评估创面 坏死组织、结痂、肉芽组织约占伤口的多少百分比。 （25%
15、、50%、75%、100%） （如黄色腐肉约占50%）,伤口的测量,1,2,3,4,50,51,4、伤口潜行的测量：潜行-指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。 通常外表可见伤口边缘内卷测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量记录方法：用顺时针方向记录，如潜行3-6点2cm,伤口的测量,52,53,5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙。能探到腔隙的底部或盲端。测量方法：同伤口深度的测量方法。6、瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器想通。,伤口的测量,54,2、伤口容量的测量方法：消毒透明薄膜把伤口粘紧，生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录。不足：体位、液体潴留
16、、疼痛,伤口的测量,55,现在大家会不会描述伤口？,56,伤口评估“五步法”,视,量,摄,触,嗅,1,4,2,5,3,57,伤口湿性愈合理论,58,伤口愈合发展的历史,18世纪以前，伤口护理主要依靠经验，多使用自然物品19世纪，微生物学家巴斯德Pasteur使用干性敷料覆盖伤口，以保持伤口干燥，避免细菌感染，成为主要的伤口护理原则，开创了干性愈合的先河,59,伤口愈合发展的历史,湿性愈合理论： 1962年伦敦大学的Winter博士首先用动物试验（猪）证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍。 1963年Hinman进行人体研究，证实湿性愈合的科学性。 七十年代“湿性伤口愈合”观念逐渐被广泛
17、 接受,60,伤口愈合发展的历史,湿性愈合实践：八十年代，诞生了第一代保湿性水胶体敷料。九十年代，材料技术的发展，产生了适应伤口愈合不同阶段特点及有不同作用的多种敷料。在欧美得到了广泛的应用，用量超过了传统干性敷料。,61,伤口愈合观念的改变,传统的观念：干燥消毒的伤口痂皮下愈合革新观念：湿润清洁的伤口无痂皮愈合,62,传统伤口处理方法：保持伤口干燥，促进伤口结痂,结痂,每天更换,粘连伤口,疼痛,损伤新生肉芽组织,细菌容易穿透易残留碎屑,吸收能力有限,干性环境可延迟伤口的愈合,63,干性愈合环境就好像,64,湿性环境加速伤口愈合,防止痂皮形成,不粘连新生成的肉芽组织，更换无痛,有利于纤维蛋白及
18、坏死组织的溶解,创造低氧环境，促进毛细血管生成，促进多种生长因子释放并发挥活性,减少更换次数缓建创面疼痛减少瘢痕形成,湿性界面，不增加感染机率,65,湿性愈合机制,一、有利于坏死组织的溶解,湿润环境,坏死组织被水合,释放纤维蛋白溶解酶和其他 蛋白溶解酶,水解坏死组织,清创,下肢静脉溃疡,小血管周围形成纤维鞘,阻碍血液与组织营养交换,恢复营养交换,纤维蛋白酶溶解纤维鞘,66,湿性愈合的机制,二、维持伤口局部微环境的低氧状态,闭合环境,局部低氧 张力,成纤维细胞生长加速,巨噬细胞释放生长因子,愈合时间缩短,肉芽生长加快,血管形成加速,67,湿性愈合的机制,三、有利于细胞增殖分化和移行,湿性环境介质：水,酶的活性发挥,细胞增殖分化,细胞移行加快,68,湿性愈合的机制,四、保留渗出液内的活性物质，并促进活性物质的释放,伤口渗出液含多种生长因子如血小板衍生长因子,成纤维细胞增生,化学趋化剂（巨噬细胞，中性粒细胞平滑肌细胞,69,湿性愈合的机制,五、降低感染的机会 闭合环境 干性环境,闭合环境,微生物,微生物,降低感染率,2.6%,7.1%,70,湿性愈合的机制,六、不形成干痂，减少疤痕，避免再次机械性损伤,湿性环境,避免,神经末梢无暴露于空气中,疼痛减少,71,谢谢！,
