1、药剂科讲课,主讲：陈冬梅,住院病历处方分析点评实例,序言,住院部处方分析点评 具体流程抽取各科室一定数量的住院病历，综合患者所有实验室数据、影像学数据、日常查房记录，结合各相关药品的所有知识，综合分析点评医师处方的合理与否，然后集中上报科室，等待科室的反馈意见,序言,处方点评应该是与医师开具处方时间同步，就是说一旦医师处方开好，我们就马上进行评价，然后反馈，医师接受意见后，才正式给患者用药。但目前由于学识水平的局限性，我们都只能做事后点评工作，同步点评留待日后慢慢发展再说。,处方点评实例,案例一 患 者：女性 住院号：135473 入院原因：经常无诱因出现头晕，阵发性，伴视物旋转,神经内科篇,
2、案例一 诊 断：脑梗塞（大脑动脉血栓形成） 结节性甲状腺肿 颈椎病 哮喘 相关检查：头、颈MR示：脑梗塞，颈椎病,处方点评实例,神经内科篇,案例一 处方一览,3者作用相近，不必重复用药，建议停疏血通。,处方点评实例,神经内科篇,该三种药物都可作用于前庭神经，一起用药，虽然止晕效果增强，但同时过分抑制前庭神经会导致负面药物反应，例如定向力障碍、忧郁等，所以建议只用其中两种即可，甲磺酸倍他司汀可停用；,阿普唑仑、氟哌噻吨美利曲辛、劳拉西泮都有中枢神经作用，每种药都可镇静及抗焦虑，因此不必同时使用，否则过分抑制中枢神经会产生诸如意识障碍的不良反应，建议停劳拉西泮；,苯海拉明用法不支持静脉滴注，只适用
3、于深部肌肉注射,这可是常识哦！,处方点评实例,案例二 患 者：女性 住院号：315089 入院原因：因头晕伴胸闷入院，曾有类似病史发作,神经内科篇,案例二 诊 断：脑梗塞（大脑动脉血栓形成），椎基底动脉供血不足，高血压病，窦性心动过缓，颈椎病 相关检查：入院时Bp：130/80mmhg,处方点评实例,神经内科篇,案例二 处方一览,处方点评实例,神经内科篇,该处方存在的主要问题是：多种降压药联用,案例二 机理讲述（1）：盐酸贝那普利片 属于ACEI(血管紧张素转换酶抑制药)类降压药，能抑制血管紧张素转换成血管紧张素，降低血管阻力，同时可抑制醛固酮分泌，血浆肾素活性增高，也可抑制缓激肽的降解，降低
4、血管阻力，使血压下降。,处方点评实例,神经内科篇,案例二 机理讲述（2）：硝苯地平控释片 为钙通道阻滞药，通过干扰钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，从而改变心肌收缩性与血管张力，由此引起全身血管张力降低、血管扩张，从而降低血压。,处方点评实例,神经内科篇,案例二 机理讲述（3）：吲达帕胺片 该药是一种带有吲哚环的磺胺衍生物，具有利尿作用和钙拮抗作用，其调节血管活动的机制包括：（1）通过调节跨膜离子转运机制尤其是调节钙离子的跨膜转运，松弛血管平滑肌，使外周血管阻力下降，产生降压效应，（2）刺激前列腺素PGE2和前列环素PGI2的合成，这两种物质为血管扩张因子和抗血小板，（3）与其他利尿药一样，本
5、药能逆转左心室肥厚。,处方点评实例,神经内科篇,案例二 总结 这三种降压药降压机制各有不同，都可以单独使用，对顽固性的高血压也可以两种联用，达到理想降压效果，但是没必要三联使用，而且硝苯地平控释片是控释制剂，可以保持平稳的药物治疗浓度，故每天只需给药1次，就能维持疗效24小时，没必要一天两次给药。老年患者由于其血管都有不同程度的硬化，血管弹性大大降低，如果强制性的通过多种药物把血压降低到正常人水平（120/80mmhg），反而可能会引起患者低血压效应，由于供血不足导致头晕，心跳缓慢等等，反而加重病人原来症状。因此建议贝那普利+硝苯地平控释片，一天一次给药。,处方点评实例,神经内科篇,处方点评实
6、例,案例三 患 者：男性 住院号：433931 入院原因：因失语伴左侧肢体无力1月余入院,神经内科篇,案例三 诊 断：脑梗塞，支气管炎，高血压 相关检查：查头颅CT：两侧基底节区脑梗塞，脑萎缩，胸片提示心肺未见异常。,处方点评实例,神经内科篇,案例三 处方一览,处方点评实例,神经内科篇,庆大霉素局部外用容易耐药，因此疗程不宜过长，一般是3-4天，不超过7天，而且庆大霉素有耳、肾毒性，即便是外用，疗程过长仍会有发生耳、肾毒性的可能，因此建议雾化吸入治疗5-7天可停，或不加庆大霉素雾化,处方点评实例,案例四 患 者：男性 住院号：220663 入院原因：冠心病、心绞痛、高血压病史多年，因反复胸闷、
7、心悸，加重伴气促入院,老年综合科篇,案例四 诊 断：冠心病，心绞痛，心房纤颤，心功能级，高血压病3级，慢性支气管炎并肺部感染，慢性胃炎 相关检查：胸部CT：慢性支气管炎并感染，肺气肿；心脏彩超：全心增大，主动脉增宽，肺动脉高压（轻度），左心功能减低；心电图：快速室率房颤伴室内差传，下壁心肌梗塞，ST-T波异常,处方点评实例,老年综合科篇,案例四 处方一览,老年综合科篇,处方点评实例,前列地尔、马来酸桂哌齐特及舒血宁三种药的药理作用相似，都是以扩张血管、增加血流量，改善微循环为主，任意两种合用即可，不必三联使用。,医师根据患者的呼吸道症状及胸部CT结果，诊断患者有慢性支气管炎并肺部感染，使用头孢
8、哌酮钠他唑巴坦抗感染，但并未做任何病理检查支持该诊断，如痰培养或白介素、降钙素原检测,而且经验性用药一开始就使用广谱的高档抗生素欠妥，易导致耐药菌产生，不符合抗生素使用原则。,由于该患者是老年患者，病史多年，经验性抗感染用药可从第三代头孢开始，再根据病原学检查结果、药敏报告调整下一步用药方案。,处方点评实例,案例四 还有一点值得注意的是: 舒血宁注射液中含95%乙醇，头孢哌酮钠他唑巴坦可影响乙醇代谢，出现 ，如面部潮红、头痛、眩晕、心跳、气促等，因此在使用头孢哌酮钠他唑巴坦抗感染期间及停药后5日内应避免静脉输入含乙醇药物。所以这两种药不能同时使用，建议停舒血宁。,老年综合科篇,双硫仑样反应,处
9、方点评实例,案例五 患 者：男性 住院号： 281142 入院原因：因为反复咳嗽、气促加重，伴胸闷、心悸入院，高血压病史、冠心病史、脑梗塞病史,老年综合科篇,案例五 诊 断：慢性阻塞性肺疾病并肺部感染，冠心病，心功能级，脑梗塞，慢性痛风性关节炎，椎基底动脉供血不足。 相关检查：痰培养：产气肠杆菌；胸部CT示：慢性支气管炎并感染、肺气肿，左下肺少许支扩,处方点评实例,老年综合科篇,案例五 处方一览,老年综合科篇,处方点评实例,这个例子和刚才的例子一样，医生经验性使用头孢孟多抗感染患者在痰培养结果出来后，是产气肠杆菌，根据药敏报告显示二代头孢对该细菌是中介，只有三代头孢是普遍敏感，头孢孟多作为二代
10、头孢类抗生素，因此医师在药敏报告出来后，应该按照药敏报告调整用药方案，不能一味按经验用药，影响治疗效果,还有就是请大家必须记住：舒血宁注射液中含95%乙醇，头孢孟多可影响乙醇代谢，出现双硫仑样反应，所以这两种药不能同时使用。,处方点评实例,案例六 患 者：女性 住院号： 147037 入院原因：因无明显诱因出现腹痛，下腹部为主，呈阵发性隐痛，进食后加重入院,肾消化内科篇,案例六 诊 断：慢性浅表性胃窦炎并糜烂，内痔，高血压病 相关检查：胃镜：慢性浅表性胃窦炎并糜烂；结肠镜：所见回肠末段、结直肠粘膜未见器质性病变,处方点评实例,肾消化内科篇,案例六 处方一览,肾消化内科篇,处方点评实例,这个例子
11、可以看出现今多数医生使用电解质一类药物的误区，很多医生都喜欢这样子的搭配，但是这里可以告诉大家：,水溶性维生素不能与氯化钾同瓶滴注。,案例六 原因分析 水溶性维生素水溶液稳定的PH值范围在4-6，浓度过高不稳定，而电解质离子会加速其分解。 电解质是一类范围广的金属离子，包括二价离子，由于输入速度慢，容易使水溶性维生素水溶液催化氧化变色，当然还存在其他反应不一定是颜色改变，但变成其它无效成分。因此，注射用水溶性维生素的溶液一定要避免电解质，强电解质的加入可产生同离子效应、电位中和作用及盐析作用等，从而降低本品的有机酸盐、有机碱盐以及羟苯甲酯的溶解度，析出不溶性的有机碱、有机酸以及羟苯甲酯，强电解
12、质含量越大，不溶性微粒数量增加越多。,肾消化内科篇,处方点评实例,处方点评实例,案例七 患 者：男性 住院号：207422 入院原因：乙肝病史10年，肝硬化病史6年，因头晕、恶心、全身乏力、腹部满涨感入院。 诊 断：乙肝后肝硬化失代偿期，胸腔积液，低蛋白血症。,肾消化内科篇,案例七 处方一览,肾消化内科篇,处方点评实例,这个例子也是出现今多数医生的一个误区，很多医生都喜欢静脉滴注维生素K1，这里不得不告诉大家，这可是一个不符合说明书要求的做法！,维生素K1注射液说明书上特别警示：本药肌内注射、静脉注射可导致包括死亡在内的严重不良反应。肌内及静脉给药途径仅在皮下给药途径不可行且必须使用时才可使用
13、。,案例七 另外维生素K1注射液说明书上注明其使用的禁忌症：（1）严重肝脏疾病或肝功能不良者。（2）小肠吸收不良所致腹泻者该患者乙肝后肝硬化失代偿期，转氨酶升高，胆红素增高，白蛋白总量低，白蛋白与球蛋白比例倒置，并已出现腹水，肝功损伤明显，因此用上维生素K1，也是不能立即生效，反而加重肝脏负担。属于禁忌症用药。,肾消化内科篇,处方点评实例,处方点评实例,案例八 患 者：男性 住院号：313869 入院原因：肝病史多年，因反复乏力、腹胀再发1周入院,感染科篇,案例八 诊 断：肝炎肝硬化失代偿期，2型糖尿病，败血症 相关检查：腹部CT报告：肝硬化、脾大，门脉高压，血培养出革兰氏阳性菌,处方点评实例
14、,感染科篇,案例八 处方一览,感染科篇,处方点评实例,头孢孟多是时间依赖性抗生素，半衰期很短，只是32分钟，一天一次用药不足以在体内维持足够的血药浓度，达到抗菌效果，更有甚者会引起细菌耐药，因此建议1g q6h使用，,蛇毒血凝酶一般静脉注射5-10分钟起效，止血效应持续24小时，而静脉滴注起效时间慢，不适宜用于需要紧急止血的病人，该病人已经便血多次，必须紧急止血，因此建议静脉注射1u，同时口服安络血5mg tid,前列地尔说明书上的稀释剂是0.9%NS,而且是10ug与10ml0.9%NS配制后静脉注射，如果与果糖一起配制使用，果糖是250ml一瓶，这样前列地尔浓度太低，难以达到理想药效，因此
15、建议前列地尔与果糖分开使用。,处方点评实例,案例九 患 者：男性 住院号：429316 入院原因：因无明显诱因突然出现不省人事，口吐白沫。全身大汗，入院，急查头颅CT:脑出血,神经外科篇,案例八 诊 断：脑出血，脑疝，肺部感染，高血压 相关检查：住院后急行开颅左侧颞顶枕叶脑出血清除术+去骨瓣减压术。术后止血、抗感染、脱水降颅压治疗,处方点评实例,神经外科篇,案例九 处方一览,神经外科篇,处方点评实例,问题地方一,头孢曲松是长效抗生素，半衰期为7-8小时，一天一次给药即可，如果一定要一天两次给药，建议隔12小时给药一次。,问题地方二,氨甲苯酸不易通过血-脑脊液屏障，因此用于脑出血术后的止血，作用
16、不大，而且建议配置的浓度应该是0.1-0.3g稀释于5%-10%葡萄糖液100-250ml，浓度太低，到达病灶的药效也会随之降低，因此建议改用氨甲环酸注射液，0.25-0.5g稀释于5%-10%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液100-250ml，,处方点评实例,案例十 患 者：女性 住院号：128056 入院原因：既往慢性支气管炎病史、高血压病史、糖尿病史、青霉素过敏史，因反复咳嗽咳痰加重，伴恶心呕吐入院,呼吸内科篇,案例十 诊 断：慢性支气管炎并肺部感染，高血压病，型糖尿病，慢性胃炎 相关检查：痰培养结果示铜绿假单胞杆菌，对丁胺卡那、氨曲南、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢吡肟、庆大霉素、亚胺培南、美
17、罗培南、哌拉西林、头孢他啶、妥布霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感。,处方点评实例,呼吸内科篇,案例十 处方一览,呼吸内科篇,处方点评实例,患者是长期的慢性支气管炎病史，由于肺部感染加重咳嗽咳痰症状入院，要改善症状首先是控制感染，然后改善气道通气，加强拍背排痰。要控制感染就是一个找到致病菌，消灭致病菌的过程，按照经验疗法，医师首选三代头孢控制感染是正确的，但是当痰培养结果出来后，医师应该按照药敏试验结果选择正确的抗菌素抗感染，但医师依然没有更改抗生素，这样就不符合呼吸科抗生素的使用原则。,头孢地嗪虽然是三代头孢类抗菌素，但是对铜绿假单胞杆菌杆菌及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、类杆菌属、不动杆菌属、粪肠球菌、李司忒菌属、支原体及衣原体无效。长期使用不但症状未有明显改善，还会滋生高耐药菌群，所以建议根据药敏试验结果，综合患者年龄、经济基础因素选用合适的敏感抗生素抗感染。,总结,药物是两刃刀，不是用得越多越好，而是选择正确，使用恰当，才能发挥药物的最大作用。,谢谢!,
