1、体外冲击波治疗乳糜尿,罗秀琼 2014.8,病例,49B，谢桂堂，男，56岁，住院号399858，患者10天前无明显诱因出现排尿困难，排乳白色尿，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，无发热、寒战、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等。未诊治，症状渐加重，出现尿线细、甚至呈滴沥状，下腹部憋胀难忍，遂于今日到我院门诊就诊，门诊未予特殊治疗，拟诊“乳糜尿、前列腺增生”收入我院。患者发病以来，神清、精神稍差，饮食、睡眠稍差，体重无明显变化。（入院诊断：1、乳糜尿 2、尿路感染 3、前列腺增生症并尿潴留 4、双肾结石 5、左肾囊肿 6、鼻咽癌术后）入院后遵医嘱输液抗炎治疗。,既往史/辅助检查,既往史：2014年3月
2、于广州肿瘤医院行鼻咽癌放射治疗，否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认有“伤寒、结核、肝炎”等传染病史，否认手术、输血史及重大外伤史。否认药物及食物过敏史，预防接种史详。辅助检查：2014年8月7日 乳糜试验：（+） 8月9日和10日查外周血涂片：未找到血液微丝蚴。 血常规结果示：WBC1.87G/L(正常4-10)，HGB123g/L（正常130-180）， 生化结果示：尿酸高，低蛋白 尿常规结果示：WBC 100/ul(0-10) RBC 322/ul(0-12)，尿蛋白3+（正常阴性），尿液潜血（OB）3+彩超：前列腺增生并钙化灶。双肾结石，左肾囊肿，尿潴留。 胸片：右上肺少许
3、纤维增殖灶8月9日膀胱镜检术(确定乳糜尿的来源即定位诊断：左侧、右侧或双侧)：术中见膀胱内左输尿管开口多次喷乳白色混浊尿，术程顺利 （定位方法？足背淋巴管穿刺造影、腹股沟淋巴结穿刺造影VS膀胱镜检，后者成功率高） 8月10日CT示：右肾多发结石，前列腺增大，胆囊小结石，主动脉硬化 8月11日IVP显示右肾结石 8月12日行体外冲击波碎石（定位在左肾门处），8月18日诉乳糜尿症状消失。8月21日出院,膀胱镜检查（提高阳性率？）,膀胱镜检查 嘱病人检查前23h进高脂性食物，如油煎荷包蛋、重油炒饭等，并加强活动。待看到尿液呈乳白色时立即进行检查，以观察乳糜自何侧输尿管口喷出。另外，还可行逆行输尿管插
4、管收集肾盂尿作镜检及乳糜试验。逆行肾盂造影时可见明显的肾盂淋巴反流。,乳糜尿定义,乳糜尿是一种慢性顽固性病症，现代医学认为，从肠道吸收的乳糜液不能按正常的淋巴道引流至血液，而逆流至泌尿系淋巴管中，以致该淋巴管内高压、曲张、破裂。乳糜液溢入尿中，使尿液呈乳白色，故称其为乳糜尿。如乳糜液中含血量较多呈粉红色，临床上称乳糜血尿；若合并感染称乳糜脓尿。,乳糜尿概述,乳糜尿在体外静止后分三层，上层脂肪；中层乳白色，有小颗粒凝块悬浮在其中；下层为红色或粉红色，内含红细胞或脓细胞。,乳糜尿病因,乳糜尿只是一个临床症状，引起乳糜尿的病因有两大类：1.寄生虫性乳糜尿，主要是由于丝虫病所致。（由于乳糜尿大多数是丝
5、虫病的晚期表现，因此血涂片多数未能找到微丝蚴。）2.非寄生虫性乳糜尿，如结核、恶性肿瘤等晚期侵袭性病变，广泛侵犯腹膜后淋巴管、淋巴结引起胸导管乳糜池的堵塞返流，亦可引起乳糜尿。认为是胸导管阻塞，淋巴管及瓣膜因机械性或炎性损伤导致淋巴液淤积、返流，淋巴管破裂后淋巴液进入肾盂形成乳糜尿。,胸导管,乳糜尿临床症状,排乳白色尿或乳白血尿（ 1.尿液检查 尿液在玻璃容器内静置后可分3层：上层为白色脂质，中层为乳糜块，底层为红、白细胞。尿蛋白阳性。2.乳糜尿试验：浑浊尿液经离心沉淀浑浊不消失，加入乙醚后混浊消失，经苏丹染色显微镜下见黄色脂肪颗粒，称乳糜尿试验阳性。如果是丝虫病所致的乳糜尿，尿中有可能检出微
6、丝蚴。 ）还可出现患侧不同程度腰部疼痛等不适，可能与乳糜块排出时引起输尿管痉挛或肾周慢性炎症等原因有关。,乳糜尿常见治疗方法,保守疗法：药物治疗及硝酸银肾盂灌洗（容易反复）手术：1.肾蒂淋巴管结扎术：首选治疗方法 2.淋巴静脉分流术（腹股沟淋巴结（管)与大隐静脉分支吻合术）：创伤小、有效的治疗方法，尤其适合于体质差、定位不明的病人。 （有的医生认为联合以上两种方法治疗将提高乳糜尿治愈率，有的却认为无必要联合两种不同术式进行治疗。）,乳糜尿新治疗方法：体外冲击波ESW,有人在利用体外冲击波治疗肾结石患者时，偶然发现该患者近20年的乳糜尿竟痊愈了。受此启发，他们对113例乳糜尿患者进行体外冲击波治
7、疗，随访5年至9年5个月，107例治愈(94.7%)。,乳糜尿新治疗方法：体外冲击波ESW,1.治疗方法：B超定位于肾门处，使用体外冲击波碎石机，工作电压（震波能量）9-12KV，冲击次数1800-2200次，治疗时间30-40Min。治疗后低脂饮食，平卧休息1周，预防性使用抗生素和止血药3d，每周复查尿常规和乳糜试验，连续4周。2.治疗结果判断标准：治愈：连续4周脂餐后乳糜尿试验阴性；有效：治疗后乳糜尿试验阳性，但乳糜尿症状较治疗前轻；无效：治疗前后乳糜尿症状无明显区别,ESW治疗乳糜尿的机制,空化效应：液体中由热、声或机械机制所致的气泡形成，表现为气泡瞬同崩解和高速微喷射，能增加细胞膜通透
8、性，使细胞即刻溶解和延迟性坏死；应力效应：当冲击波(shockwave，SW)在非均一物质中传播，因介质声学和机械学特性的差异，SW形成拉力梯度，在物质内产生剪切力起着破坏细胞和组织的作用；自由基：具有强烈引发脂质过氧化的作用，参与SW对细胞和组织的损伤过程；内皮素：高能ESW能引起内源性血管活性物质一内皮素(ET-1)异常增高。当肾门处组织受到ESW冲击后，局部细胞水肿，通透性增高，细胞溶解或变性坏死，淋巴管壁上皮受损或收缩、闭锁，间质毛细血管充血、出血，间质炎症细胞浸润，后期受损部位通过吸收、纤维化修复，肾盏、肾盂黏膜增厚，肾门周围通向肾盏、肾盂的淋巴管通路闭合。,ESW的安全性和优点,E
9、SW治疗乳糜尿的安全性参考ESW治疗肾脏结石标准，ESW对肾脏的生物学效应与冲击波能量相关。冲击波能量包括输出电压和冲击次数，根据动物试验z目前国内采用低脉冲能量，低于12 kV，每次治疗冲击次数控制在2 500次以下是安全有效的。虽然肾损伤的形态、功能改变多在治疗后l3周内恢复，但笔者根据参考文献临床上多以12周作为治疗间隔。体外冲击波治疗乳糜尿具有创伤小治愈率高、安全可重复治疗、治疗时间短(3040)rain，无需住院，费用低廉，值得推广。,ESW术后指导,ESW术后的饮食指导：低脂饮食，多饮水，口服或静滴抗生素三天,药物治疗：中医治疗,乳糜尿是以小便浑浊、自如泔浆、甚者尿中带血、尿时无涩痛不利感为临床特征的疾病，具有缠绵难愈、反复发作的特点，治疗较为棘手。乳糜尿发病原因，中医学认为与脾肾二脏有密切关系。中医辨证结合辨病治疗本病疗效独到，乳糜尿的治疗基本大法是补中益气，清热利湿，健脾益肾。在辨证上，早期湿热标实为主；病久脾肾亏虚，后期为虚实互相夹杂。,中医治疗,同时重视饮食与生活调摄可以缩短疗程，提高疗效。忌食或少吃肥甘厚味、酒酪之品，避免过度劳累，宜进行适宜的体能锻炼，增强机体的抗病能力。,治愈标准,以乳糜尿消失，高脂饮食或活动后不能诱发，复查乳糜尿试验为阴性。,谢谢！,
