1、偏瘫患者阶段性康复治疗,康复科 王少华,偏瘫患者治疗要根据患者的具体情况进行设计，训练方案科学合理是获得良好疗效的重要保证。如果卧床时间过长，就会导致费用综合征；床边训练时间过久，不能及时转入训练室，因病房条件的限制，影响患者运动功能的恢复。如果患者不具备运动基本条件，过早的离床训练步行，就会使痉挛加重，诱发原始反射和强化异常运动模式等。因此偏瘫患者的治疗应分阶段进行，循序渐进的改善患者的运动功能。,偏瘫患者四阶段治疗,1.床边训练阶段,2.训练室训练阶段,3.步行准备训练阶段,4.步行训练阶段,一、床边训练阶段（病房）,此阶段处于疾病急性期，相当于Brunnstrom迟缓期，即可开始床边训练
2、。（一）临床特点：1.腱反射减弱或消失。2.肌张力低下。3.随意运动丧失。,一、床边训练阶段（病房）,（二）康复目标1.预防合并症如关节挛缩、肩关节半脱位、褥疮、肺炎等2.为后续训练室训练创造条件。,一、床边训练阶段（病房）,（三）训练方法1.良姿位摆放 防止和对抗痉挛模式出现，保护肩关节，早期 诱发分离运动出现2.体位转换 为预防压疮，应每隔1-2小时变换一次体位。,一、床边训练阶段（病房）,3.关节活动度维持训练注意事项：（1）在绝对无痛状态下训练（2）动作宜缓慢（3）注意保护肩关节 早期肩关节活动应在正常范围50%，随肩胛胸廓关节活动改善而逐步扩大活动范围（4）鼓励主动活动（5）防止过度
3、用力和过量活动 以免引起疼痛疲劳使痉挛加重,一、床边训练阶段（病房）,4.体位性低血压的适应性训练（电动起立床） 从倾斜45、训练5分钟开始，每日增加床倾斜角度10-15，维持时间5-15分钟，一般在10日内达到80、维持30分钟。 再次基础上逐步增加坐位训练次数，以尽早离床开始训练室训练。,偏瘫患者四阶段治疗,1.床边训练阶段,2.训练室训练阶段,3.步行准备训练阶段,4.步行训练阶段,二、训练室训练阶段,病人病情平稳，可以维持坐位30分钟以上，即可进入本阶段训练。本阶段相当于BrunnstromII-II期（痉挛期）。（一）临床特点：1.腱反射亢进2.出现联合反应3.肌张力增高,二、训练室
4、训练阶段,（二）康复目标：1.辅助患者向患侧转移体重，掌握身体的平衡功能2.抑制健侧过度代偿和对患侧的忽略，协助体验躯干和双上肢对称性的功能活动3.抑制痉挛、原始反射和异常的运动模式4.易化正常的运动模式,二、训练室训练阶段,（三）训练方法1.双手交叉上举训练可以培养患者恢复身体对称性运动模式，有效的抑制健侧上肢的代偿动作。Bobath握手可抑制患侧手指屈曲内收痉挛。上举动作可有效抑制上肢屈曲痉挛模式，诱发上肢分离运动。,二、训练室训练阶段,2.双手交叉摆动练习可练习肩胛骨的内收、外展运动躯干旋转可提高躯干柔韧性，抑制患侧躯干肌痉挛，提高躯干运动控制为床上翻身动作练习打下基础,二、训练室训练阶
5、段,3.利用健侧下肢辅助抬腿训练可提高健侧下肢肌力，防止双侧下肢关节挛缩和废用性肌萎缩诱发下肢分离运动模式为患者翻身、坐起打基础,二、训练室训练阶段,4.翻身训练（1）向患侧翻身（2）向健侧翻身,二、训练室训练阶段,5.上肢随意运动易化训练患者仰卧，治疗师一手控制手、另一手控制肘关节，下达“摸嘴”口令，并辅助患者完成，然后逐步进行“摸头”、“摸对侧肩”练习。有效抑制上肢屈肌联带运动，易化上肢分离运动，为患者将来进食、刷牙、洗脸、梳头更衣等日常生活能力训练打下基础。,二、训练室训练阶段,6.下肢随意运动易化训练（1）髋关节控制训练（2）屈曲下肢易化训练（3）伸展下肢易化训练,二、训练室训练阶段,
6、7.下肢控制训练患者仰卧，在第6项训练的基础上，治疗师下达各种口令，患者在各种速度和关节活动度下“运动”或“停止”。该训练对步行具有重要意义。,二、训练室训练阶段,8.床上移动训练训练患者在床上进行左右、上下方向的移动,二、训练室训练阶段,9.搭桥训练可提高患者骨盆及下肢的控制能力，易化下肢分离运动，减少护士及家属生活护理中的体力消耗，使排便、脱穿裤子、更换床单变得容易，为患者日常生活能力训练打下基础。,二、训练室训练阶段,10.仰卧位下肢分离运动强化训练（1）患侧髋关节屈曲、膝关节伸展易化训练（2）患侧膝关节伸展、髋关节外展易化训练 仰卧位患侧在上侧卧位随意位置的控制训练（3）踝关节背屈训练
7、 仰卧位屈髋屈膝位下肢伸展位踝关节背屈是步行训练的重要条件，应尽早改善，此动作是难度较大的分离运动，应坚持长时间练习。,二、训练室训练阶段,11.坐位平衡训练静态平衡自动平衡他他动平衡患者取端坐位，利用训练球在治疗师保护下进行躯干前后左右的侧屈运动患者坐在高台上，向两侧摆动以破坏身体的平衡，诱发患者头部、躯干向中线调整和一侧上下肢外展的调整反应。,二、训练室训练阶段,12.膝手位平衡训练四点支撑三点支撑两点支撑。静态平衡自动平衡他动平衡。自动平衡可前后、左右移动重心，他动平衡诱发患者调整反应。,二、训练室训练阶段,13.跪位平衡训练患者跪在肋木前，双手握肋木保持平衡，治疗师在后面帮助控制骨盆、
8、调整姿势。在维持正确的姿势下，逐渐放开双手，达到独立跪位。治疗师在患者身后握住双踝关节上抬提高跪位平衡水平。静态平衡他动平衡；双腿跪位单腿跪位跪位步行：治疗师可在患者身后用手控制肩部，使躯干正常旋转，注意髋关节要充分伸展。,二、训练室训练阶段,14.坐位上肢分离运动诱发训练治疗师辅助患者坐位下“摸自己的腰部”然后“将手返回床边”属于上肢部分分离运动模式，可有效缓解痉挛，抑制上肢联带运动对上肢功能的束缚。,二、训练室训练阶段,15.从仰卧位到坐位训练（1）治疗师辅助下坐起（2）患者独立从健侧坐起（3）患者独立从患侧坐起,床上坐起及躺下-偏瘫辅助坐起,偏瘫患者独自从健侧坐起,偏瘫患者独自从患侧坐起
9、,注意事项,患者从健侧坐起较从患侧坐起容易，但患侧坐起可以鼓励患者注意到其患侧的存在，促进患者使用患侧上肢和下肢；坐起训练要求患者具备一定的坐位平衡能力和姿势控制能力；训练时注意防止用力过而大诱发肢体痉挛。,二、训练室训练阶段,16.从坐位到立位的训练,二、训练室训练阶段,注意事项：双足底着地，患足在健足后方以防止健侧代偿起立时双下肢平均负重起立后防止膝关节过伸、髋关节向后方摆动从立位返回坐位时，双下肢对体重的控制对偏瘫患者很难，尤其是在下肢屈曲位时，要在治疗师辅助下反复练习。,偏瘫患者四阶段治疗,1.床边训练阶段,2.训练室训练阶段,3.步行准备训练阶段,4.步行训练阶段,三、步行准备训练阶
10、段,当患者具备立位平衡的基本条件和下肢自我控制能力时，方可进入本阶段训练。掌握本阶段训练时机是偏瘫患者运动功能恢复的关键。（一）临床特点1.坐位、膝手位、跪位平衡反应正常2.在床上具有随意控制下肢的能力3.能独立完成从坐位到立位的动作。,三、步行准备训练阶段,（二）康复目标1.诱发和提高立位平衡反应2.提高骨盆控制能力3.掌握立位的下肢分离运动4.掌握双下肢站立相和迈步相的分解动作,三、步行准备训练阶段,（三）训练方法1.立位平衡训练静态平衡自动平衡他动平衡,三、步行准备训练阶段,2.骨盆前后倾运动治疗师一手置于患者臀部，另一手置于其下腹部，协助完成骨盆前后倾运动。随着骨盆前后倾运动幅度的增大
11、，体重逐渐向患侧下肢移动，在患侧骨盆、髋关节、膝关节、踝关节获得较好的控制能力时慢慢将患侧下肢抬起。,三、步行准备训练阶段,3.单腿站立训练患者面前摆20cm高凳子，健侧下肢踏在上面，患侧下肢负重，治疗师进行辅助。当以上动作可以正确反复进行时，将低凳换成高凳增加难度。,三、步行准备训练阶段,4.髋关节控制模式的诱发训练本训练旨在利用不稳定的支撑面诱发出骨盆和髋关节的交互抑制运动模式，缓解痉挛，提高姿势变化时的控制能力。,三、步行准备训练阶段,（1）治疗师与患者同时立于大平衡板上，治疗师双手调整患者的姿势以保持身体的正常对线关系，然后用双脚缓慢的左右摆动平衡板，破坏身体平衡，诱发患者头部和躯干向
12、中线的调整反应。,三、步行准备训练阶段,（2）将平衡板旋转90，治疗师双手协助控制患者骨盆，缓慢摇动平衡板，使平衡板出现较大幅度的前后摇摆，破坏身体平衡，诱发患者出现髋关节平衡控制模式。,三、步行准备训练阶段,5.踝关节控制模式的诱发训练本训练旨在通过坐位和站立位，利用不稳定的支持面，诱发出踝关节背屈和外翻的功能，从而缓解痉挛对踝关节模式的影响。,三、步行准备训练阶段,（1）患者取坐位，将患足置于背屈和趾屈的小平衡板上练习踝关节背屈和趾屈的控制能力。然后换成内外翻平衡板进行内翻与外翻的控制能力训练。当以上训练获得较好的效果后，换成踝关节综合能力平衡训练板，练习踝关节的随意控制能力。（2）当坐位
13、训练效果显著时，可改为平衡杠内的立位训练，方法同上。（3）在以上动作较好完成后，让患者站在地板上或双层体操垫上，治疗在患者的头、双肩、躯干、骨盆等处轻推患者使其身体出现小范围晃动，诱发踝关节控制模式。,三、步行准备训练阶段,6.立位下肢分离运动易化训练步行中作用较大的分离运动主要有:(1)髋关节伸展状态下的膝关节屈曲；(2)髋关节伸展、膝关节屈曲状态下的踝关节背屈；(3)髋关节屈曲、膝关节伸展状态下的踝关节背屈。以上分离运动的水平是决定步态的重要条件。,三、步行准备训练阶段,（1）髋关节伸展、膝关节屈曲易化训练患者俯卧位伸髋屈膝平衡杆内立位下伸髋屈膝治疗师的必要辅助,三、步行准备训练阶段,（2
14、）髋关节伸展、膝关节屈曲、踝关节背屈患者立于平衡杠外，健手扶杠，患侧在后。当患侧下肢向前摆动时，为防止患侧骨盆上抬和下肢画圈步态，必须练习髋关节伸展状态下膝关节在尽量靠近健侧膝关节同时屈曲放松，骨盆向下，踝关节背屈，前脚掌着地。治疗师用手辅助踝关节不得出现趾屈内翻及髋关节外旋同时下达“抬脚”口令。,三、步行准备训练阶段,（3）髋关节屈曲、膝关节伸展、踝关节背屈该动作时患侧下肢从摆动中期到摆动后期的主要运动模式。治疗师将手置于患足拇趾指腹将足前部向上抬起，使踝关节背屈、足跟着地。治疗师指示患者将重心向前移动，髋关节充分伸展，膝关节不得过伸。,四、步行训练阶段,进入此阶段的患者应具备良好的立位平衡
15、反应及立位的下肢分离运动。处于Brunstrom分期的V期。（一）临床特点1.平衡杆内重心转移良好2.可以维持单腿站立3.具有骨盆运动控制能力4.立位下肢分离运动充分,四、步行训练阶段,（二）康复目标1.拄拐独立步行2.徒步独立步行3.室内独立安全步行4.上下阶梯5.复杂地面独立步行6.室外独立步行,四、步行训练阶段,（三）训练方法1.平衡杠内步行训练首先将平衡杠调整到股骨大转子水平健手患足健足顺序步幅由小到大：后型平型前型为后续拄杖步行打好基础。,四、步行训练阶段,2.拄杖步行训练常采用的方式有：杖患足健足；杖、患足健足。健足布幅：后型（在患足后方）、平型（与患足对齐）、前型（超过患足）。手
16、杖稳定性由大到小：肘拐四脚拐手杖。,四、步行训练阶段,3.控制双肩步行训练,四、步行训练阶段,4.控制骨盆步行训练治疗师双手置于患者骨盆两侧，用拇指或掌根抵住臀部，使髋关节伸展、骨盆后倾。,四、步行训练阶段,5.特殊步行训练（1）向患侧横向迈步训练 健侧下肢从患侧下肢前方横向迈出（2）向健侧横向迈步训练 患侧下肢从健侧下肢前方横向迈出，迈出的患足与健足平行（足尖方向一致）（3）倒退步训练,四、步行训练阶段,6.上下阶梯训练（1）上楼梯训练：两足一阶法 一足一阶法健足先上一层台阶,两足一阶法,一足一阶法,四、步行训练阶段,（2）下楼梯训练两足一阶法 一足一阶法患足先下一层台阶,四、步行训练阶段,7.下肢矫形器的使用对偏瘫患者下肢痉挛严重、异常姿位矫正困难者，可以根据情况选择长下肢矫形器、短下肢矫形器、热可塑塑料矫形器、简易矫形器等予以辅助。,
