1、1,规范健康档案管理,平昌县卫生局2014.1.24,一、居民健康档案包括的内容在哪引起,1、健康档案封面2、个人信息表3、体检表4、接诊记录表（接诊时用）5、会诊记录表（会诊时用）6、双向转诊单（转诊时用）7、重点人群所使用的记录单,二、健康档案的编码规则是什么规范上编码17位- - 县编码511923 乡镇 村编码 个人编码网上20位-县编码511923 乡镇 村编码 后面如何编？- 0 0 0 个人编码一个村根据建档顺序编从00001-99999,村级编码原则：居委会由001-099；村委会101-199；其它组织901-999。三、健康档案如何使用与保存？健康档案以家庭为单位，为建档居
2、民准备文件袋，标明地址、联系电话、户主（特殊人群除外）。档案存于卫生院，乡村负责首次建档、更新和长期保存要使用健康档案，门诊的患者信息、住院患者出院3天后将纳入健康档案，重点人群服务记录、体检要装入档案；,建立档案要遵循自愿现引导结合；建档人员须经培训合格乡级卫生院负责健康体检，乡村共同完成随访、乡镇卫生院管理，监督；对无特殊随访人群按年度进行健康风险评估健康档案管理防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫，专人管理重重点人群档案右上角边或右边填上编号或标上不同颜色，便于查找四、健康档案的装订顺序？档案装订按封面-个人基本信息-体检表-重点人群记录-其它医疗记录（转诊、辅检）。,五如何
3、装订健康档案？原则上健康档案一人一档，以家庭为单位。一般人群以家庭为单位装订在一个档案盒内，重点人群一人一个档案袋，以重点人群为单位，装订在一个或几个档案盒内，重点人群不纳入家庭档案盒内，如过重点人群如儿童、孕产妇变成一般人群后归入其家庭档案盒内统一，重点人群统一管理。,高血压档案包括那些？,1、档案封面2、个人信息表3、健康体检表（最初的首次建档的）4、每年一次健康体检表（血压）5、随访服务记录表（4次以上的、注重血压的变化）,糖尿病档案包括？,1、档案封面2、个人信息表3、健康体检表（最初的首次建档的）4、每年一次健康体检表（血糖！）5、随访服务记录表（4次以上的）,重性精神疾疾档案包括,
4、1、档案封面2、个人信息表3、健康体检表（最初的首次建档的）4、每年一次健康体检表（在患者稳定的情况下，征重患者同意作健康体检）：一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）转氨酶、血糖、心电图5、随访服务记录表（4次以上的）,老年人档案包括？,、档案封面2、个人信息表3、健康体检表（最初的首次建档的）4、每年一次健康体检表，检查：血常规、尿常规、肝功（谷草、谷丙和总胆红素）肾功（血清肌肝和尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图5、每年一次的中医药健康管理服务记录（新）,儿童健康档案包括？,1、档案封面2、个人信息表3、健康体检表（最初的首次建档的）4、随访服务记录表（13次以上的）,孕产妇健康
5、档案包括？,1、档案封面2、个人信息表3、健康体检表（最初的首次建档的）4、随访服务记录表（7次以上的）,五、封面与个人信息如何填写？首先强调一个是表格的所有内容空格必须填写完整，除*号外的，*号表示那个特殊人群的也要填写，如老年人的要填辅检、中医等，姓名、地址、电话和编号必填。1、用于居民首次（新增）建立健康档案时填写，如有变化，可在原处修改并注明时间，如儿童姓名、个人地址发生变化，修改用红色笔划双杠后修改；2、年龄用4-2-2格式即199901013、血型要RH阴性或阳性，目前，在中国，汉民族和其它少数民族，Rh阴型血的人约占0.34% ，,Rh阴性血又叫熊猫血，是非常稀有的血液种类。因为
6、其极其罕见，所以被称为“熊猫血”。Rh阴性血是Rh阴性血型的俗称，人类红细胞血型由多达二十多种的血型系统组成，ABO和Rh血型是与人类输血关系最为密切的两个血型系统。当一个人的红细胞上存在一种D血型物质（抗原）时，则称为Rh阳性，用Rh（+）表示；当缺乏D抗原时即为Rh阴性，用Rh（-）表示。Rh（-）的分布因种族不同而差异很大，在白种人中的比例较高，约百分之十五。,健康体检表的填写注意那些？,1、首次填写的一般人群或重点人群用2、*一般人群不用免费填，重点人群按要求作3、血压分左右两侧，一般测右侧，如果是特殊人群测两侧后比较（后面讲高血压时详细讲）。4、住院指最近一年的住院史5、足背动脉为糖
7、尿病人的必查,服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 服务内容筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,16,高血压患者健康管理服务规范,高危人群年龄55岁；血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；超重(BMI24 27.9kg/m2)或肥胖(BMI 28kg/m2),和（或）腹型肥胖：男性腰围90cm，女性腰围85cm；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml(2两）；长期膳食高盐,高血压患者健康管理服务规范,原发性高血压患者健
8、康管理每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。,高血压患者健康管理服务规范,19,高血压的诊断评估高血压诊断-非同日3次血压测量，血压均（收缩压）140和/或（舒张压）90mmHg。原发性高血压和继发性高血压症状都是表现为血压升高，但是继发性高血压伴有相关基础疾病的症状，而原发性高血压是不明原因的升高，而继发性高血压是因为其他疾病导致的：比如肾病、血管狭窄等 高血压鉴别诊断排除继发性高血压高血压检查评估危险分层,高血压患者健康管理服务规范,老年性继发性高血压的原因？1、各种肾脏的实质性病变，如各类
9、型肾炎，慢性萎缩性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石等。2、肾动脉疾病在我国以大动脉炎最为多见，其次有肾动脉纤维结构不良、肾动脉粥样硬化、外伤导致的肾动脉血栓等。4、内分泌疾病，常见为柯兴综合症、嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症及甲状腺亢进，肾素分泌病等。5、心血管疾病如主动脉关闭不全、主动脉缩窄等会引发血压升高有高血压的症状表现。6、神经系统疾病，如颅压增高、间脑综合症等。,测血压的方法,1、临床上常采用上臂肱动脉部位2、非同日多次反复测（至少3次以上）3、坐位或平卧位，放松，手掌向上，血压计放在右臂侧，大约与心脏平袖袋下沿与肘关节前自然褶折上方2.5cm，不能太松或太紧，太松血压
10、偏低，太紧血压偏高4、高速充气超过脉搏消失压30mmHg时，放松气阀以2mmHg速度下降，以Korotoff音（手动用听诊器测量血压是听诊器听到的声音，通过这个声音的出现到结束来读数血压的）第期和第期分别为收缩压和舒张压。5计数以水银顶端接近的刻度，在两个刻度之间取上值，尾数是偶数，应在2分钟后在同一手臂重复测量，取平均值，如相关5mmHg以上，2分钟测第三次，取3次平均值，首次发现血压超过正常值，非同日三次高于正常诊断高血压，并建议转诊上级，2周内随访。确诊的原发性高血压纳入健康管理。,小儿测量血压方法？血压有动脉血压和静脉血压两种，通常测量的血压是动脉血压，动脉血压的高低主要决定于心搏出量
11、和外周血管阻力。小儿年龄越小血压越低，并随年龄增长而逐渐升高。一般4岁以上小儿血压可采用下列公式推算：收缩期血压（年龄）2）800.133kpa，此数的2/3为舒张期血压。若收缩压高于此标准2.67kpa（20mmHg）为高血压，低于此标准2.6kpa（20mmHg）为低血压。新生儿收缩压6.67kpa（50mmHg）应视为不正常；一般收缩压低于10.010.7kpa（7580mmHg）为低血压。,测血压的方法,1、测量方法。常用测量血压的血压计有弹簧血压计、水银血压汁及电子血压计等，以水银血压计较为准确，新生儿以电子血压计为宜。在家里测量血压往往受条件的限制，因为测量小儿血压应根据不同年龄配
12、备合适的袖带，所以一般情况下家长要是在家里测量小儿血压就较困难。成人用的血压计对10岁以上儿童可以应用。,测量血压时还应备听诊器，将血压计的袖带裹在小儿则上臂，袖带的下缘应在肘关节以上，松紧要合适。然后戴好听诊器，把听诊器的听筒放在动脉搏动处（肘关节的外侧）。关紧打气球上的螺旋帽，用手捏气球将空气打入袖带，使血压计的水银柱上升到16kpa左右（120mmHg）再慢慢旋松螺旋帽，使水银柱慢慢下降，同时仔细听诊，当听到第一次脉搏跳动时，水银柱上的刻度便是收缩压。变音或声音消失时就是舒张压。如用弹簧血压计，可用上述方法记录弹簧血压表上的刻度即可。查完血压后，将袖带中的空气完全放净，然后解下袖带。,测
13、血压的方法,2、注意事项。（1）必须选择宽度合适的袖带，约为上臂1/22/3。袖带过宽测出血压偏低，过窄则偏高。（2）需卷起衣袖，露出手臂，取坐位时将手臂放在桌上，取卧位时将手臂放在床边，使上臂与心脏持平，以免影响测量结果。（3）检查血压应在安静时进行，因为很多因素都可以引起血压改变，如运动后、情绪激动、饱餐、发热等，都可以引起血压暂时升高。,分类分层,血压水平的定义和分级,高血压患者心血管风险水平分层,高血压患者健康管理服务规范,高血压的治疗高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年
14、（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床。,高血压患者健康管理服务规范,高血压治疗的基本原则：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,高血压患者健康管理服务规范,（一）高血压
15、非药物治疗1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容： 合理膳食 限盐少脂 适量运动 控制体重 戒烟限酒 心理平衡,高血压患者健康管理服务规范,高血压访视表如何填,1、访视可以由乡或村医完成，或共同完成，查必须对村医培训到位，基本信息必须填写，尤其是电话号码2、症状根据实际填写，3、体征、生活方式指导的/上下填写，/上填目前实际情况，/下填下一次要求达到的目标。,高血压生活指导,日吸烟量：根据烟瘾程度，化分为极轻（10支以下）、轻（1120）、普通（2130）、较重（3140）、极重（41以上）五个级别。还有其它的标准，可以简单地一个级一个级地减。体质指数作小于24、24-27.
16、9，在于28，三种，2427.9的可利用控制饮食和增加活动等措施，大于28的可选用药物或减肥的方法。减肥以0.5-1公斤/周为宜，初步减肥不超过体重的15%减肥的好处：,烟瘾程度分级,0-2分为极轻、3-4分为较轻、5分为普通、6-7分为较重、8分为极重,非药物疗法内容和目标,控制高血压方法,控制高血压的方法？,运动标准：1.3.5.7法，每天活动1次、每次30分钟、每周（7）活动5次、活动后心率不超过170-年龄（岁）循序渐进、量力而行、持之以恒、急性期或严重心脑血管疾病患者暂不、在运动后3-5分钟恢复静态状态、1-2小时消除疲劳，说明运动适量、否则，要调整。盐不超过6g/日（WHO）普通啤
17、酒瓶去胶垫后1盖约6g，食用低钠高钾盐、其它措施，少吃富含脂肪食物、多运动、适当减少睡眠、适当增加运动。消除紧张情绪、保持良好的心态,高血压的计算方法：根据国家的统计概算，我国高血压患者人数=常住人口*78*15.8（18岁以上）,（二）高血压药物治疗略 高血压药物治疗的原则：小剂量开始合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,高血压患者健康管理服务规范,基层医疗卫生服务机构 高血压患者健康管理服务规范,高血压患者健康管理服务规范,42,分类干预（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访
18、时间（约三个月一次）。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。,高血压患者健康管理服务规范,43,（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,高血压患者健康管理服务规范,服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生
19、负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,44,高血压患者健康管理服务规范,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患
20、者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,45,高血压患者健康管理服务规范,考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,46,高血压患者健康管理服务规范,高血压指标解释,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者规范管理,对确诊的高血压患者提供每年至少4次的面对面随访。,每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。,管理档案完整和真
21、是，并及时更新记录。,48,促进基层医疗卫生服务可持续发展,2013年我省高血压考核指标：高血压患者健康管理率50%高血压患者规范管理率60%高血压患者血压控制率40%，,高血压患者健康管理服务规范,附件（高血压患者健康管理档案）1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表（如果居民个人的信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。）3. 健康体检表（一年一张）4. 高血压患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）,49,高血压患者健康管理服务规范,糖尿病的介绍,50,2型糖尿病患者健康管理服务规范,我们所讲的为2型糖尿病糖尿病的诊断诊断标准糖尿病症
22、状（多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降的“三多一少”、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现等）加任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L或OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L无糖尿病症状者：仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天按上述2个标准之一复测核实。AIC6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP)认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DDCT）的检测进行标化。已经诊断为糖尿病的患者，无需再做口服葡萄糖耐量试验。,5
23、1,2型糖尿病患者健康管理服务规范,糖代谢分类,52,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病的分型按照1999年WHO公布的报告，讲糖尿病分为四大类型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型的糖尿病共有8个类型妊娠期糖尿病妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者,53,2型糖尿病患者健康管理服务规范,2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现，近年来儿童和青少年中2型糖尿病患者病率迅速增加。由发现时慢性并发症的检出情况来看，确诊时患者可能已有病程5-10年。患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存
24、，但在诱因下仍可发生酮症。患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常，如腹型肥胖。本型常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚待深入研究。,54,2型糖尿病患者健康管理服务规范,55,糖尿病危害在于急慢性并发症预防糖尿病相关并发症是糖尿病的治疗目的优化血糖管理师糖尿病管理的重要组成部分,糖尿病的治疗糖尿病治疗的目的,优化血糖管理的重要因素饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育是控制好血糖的基础。制定个体化血糖控制目标降血糖药物的合理应用,56,2型糖尿病患者健康管理服务规范,降血糖药物双胍类磺脲类格列奈类糖苷酶抑制剂,2型糖尿病患者健康管理服务规范,58,糖尿病患者的管理,2型糖尿病患者健康管理服
25、务规范,流行特点：1 .中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万。我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。2. 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主。2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。3. 未诊断的糖尿病比例高于发达国家。4. 表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50% ,2型糖尿病的概算方法2型糖尿病患者人数=常住人口*78*3.9（18岁以上），,基层医疗卫生服务机构 糖尿病患者健康管理服务
26、规范,2型糖尿病患者健康管理服务规范,62,服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。发现异常，复查或转诊。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,高危人群的定义: （ 1 ） 有糖调节受损史; （ 2 ） 年龄 4 5 岁; （ 3 ） 超重、肥胖（ B M I 2 4 k g / m 2），男性腰围90cm，女性腰围85cm;（4）2型糖尿病患者的一级亲属;（5）高危种族;（6）有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖尿病史;（7）高血压（血压140/90mmHg)，或
27、正在接受降压治疗;,2型糖尿病患者健康管理服务规范,（8）血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl)，或正在接受调脂治疗;（9）心脑血管疾病患者;（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者;（11）BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征患者;（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者;（13）静坐生活方式。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,2型糖尿病患者健康管理每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。空腹血糖、血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。,糖尿病患者健
28、康管理服务规范,66,分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访（约三个月一次）。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,67,（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况，转诊单（告知单）要作好健康档案的重要内容。,2型糖尿病患
29、者健康管理服务规范,68,（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,69,促进基层医疗卫生服务可持续发展,糖尿病指标内涵与高血压相似 2013年考核指标要求：2型糖尿病患者健康管理率40%2型糖尿病患者规范管理率60%2型糖尿病血糖控制率35%，,2型糖尿病患者健康管理服务规范,附件（糖尿病患者健康管理档案）1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表3. 健康体检表（一年一张）4. 糖尿病患者随访服务记录表5. 其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单）,
30、2型糖尿病患者健康档案内容,记录表的填写,与高血压基本相同控制日饮食总量、粗细搭配、饮食结构、少食多餐、限制饮酒。运动；耐力运动，快速步行（情况好120-150步/分钟、7km/小时）、中速（尚可110-125、6）慢速（老年人90-100、5）武术或体操宜在饭后1-2小时，每次0.5-1小时、3次/周，避免运动量过大，血糖在3.9发下可14.0以上暂停运动。避免在黄昏或晚上做运动，防半夜低血糖发生准备一定的易消化的含糖食物,糖尿病患者足背动脉检查,足背动脉位置表浅，在踝关节前方，接胫前动脉，经拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间前行，在足背可摸到其搏动，中医称趺阳脉。下肢动脉病变是全身动脉硬化的表现，
31、足背动脉异常的糖尿病患者，易合并心脑血管病变。血管造影、磁共振、超声等技术检测下肢动脉的结果可靠，但花费大，难以被患者接受。其实，患者经常触摸自己的足背动脉，就能感觉到搏动有无异常，这种方法对及时发现糖尿病下肢动脉病变有一定的意义。,足背动脉是双脚血供来源，一定要好好保护。避免足背动脉病变重要的是加强预防：每天坚持慢走半个小时，鞋应宽松、舒适，太窄的鞋易磨损足部皮肤。穿鞋前要检查鞋内有无异物，以免损伤皮肤。睡觉之前用热水泡脚，帮助睡眠改善循环。热水洗脚时要由家人测一下水温，避免烫伤。少吃高胆固醇食物，比如动物内脏、全脂牛奶、黄油、肥肉之类，控制血脂，避免动脉粥样硬化。,76,目前基层工作中高血
32、压和2型糖尿病健康管理中存在的主要问题：筛查方面：漏查随访评估对患者的症状、并发症及不良反应的判断糖尿病患者没有做足背动脉搏动检查超范围检查的看法,高血压和2型糖尿病患者健康管理服务规范,77,目前基层工作中高血压和糖尿病健康管理中存在的主要问题分类干预一年至少四次面对面随访的片面和错误认识及做法无二次随访生活方式指导存在的问题：目标的随意或错误转诊的问题：无转诊或转诊没有开据双向转诊单管理结果对控制满意的错误判断（即血压和血糖指标的错误使用）对血压和血糖控制率达100%的看法管理模式探讨,78,服务对象辖区内65岁及以上常住居民，包括户籍和非户籍人口居民。,老年人健康管理服务规范,79,服务
33、内容时间要求： 每年为老年人提供1次健康管理服务服务内容包括： 生活方式评估 健康状况评估 体格检查 辅助检查 健康指导,老年人健康管理服务规范,80,生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检查（七项） 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖
34、、血脂和心电图检测。,老年人健康管理服务规范,81,健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导4.告知或预约下一次健康管理服务的时间,老年人健康管理服务规范,82,考核指标 老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100 健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100 全省2013年考核指标要求：老年人健康管理率为70%；健康体检表完整率为
35、70%,老年人健康管理服务规范,83,附件（老年人健康管理档案）1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表3. 健康体检表（一年一张）及七项辅助检查单4. 老年人生活自理能力评估表,老年人健康管理服务规范,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（6）,84,健康问题的早期筛查和健康状况评估65岁以上老年人，每年一次,包括症状、一般状况(老年人健康状态自我评估、生活自理能力自我评估、认知功能、情感状态粗筛等)、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理
36、服务规范（7）,85,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（8）,86,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（9）,87,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（9）,88,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（10）,89,90,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（12）,91,92,93,老年人健康管理工作中的主要问题生活方式和健康状况评估：老年人认识功能或情感状态粗筛阳性，无后续检查。提供的辅助检查不全或无辅助检查单：项目不全，或 一个项目中检查内容不全。例如，老年人体检仅有血糖，无其他检查项目等；提供了检查项目的未提供辅助检查
37、报告单；已做血常规、尿常规和心电图，未附上体检报告单；年检要求检查空腹血糖，查的是餐后血糖,老年人健康管理服务规范,94,体格检查：存在空项和漏项问题；血压测量的问题；填写逻辑问题：如饮食习惯既填荤食为主，又填素食为主；身高、体重与腰围存在矛盾等。现存主要健康问题及主要用药情况填写问题。健康评价：无评价，或评价片面，或诊断名称不规范，或评价无依据健康指导：不规范、不科学，无针对性等问题。复查无结果，或危险因素的控制前后逻辑有问题。,老年人健康管理服务规范,老的人中医管理,有一个软件可以计算，老年人的概算方法：65岁以上老年人数=常住人口10.95,重性精神疾病管理,我县纳入省重性精神疾病防控示
38、范县，检出率4,重性疾病管理目标,我县根据实际情况确定目标：重性精神疾病患者作为重点管理人群应首先为其建立健康档案并随访，建档率100，随访率达95，检出率至少大于5，重性精神疾病患者管理率达100、重性精神疾病患者规范管理率95以上、重性精神疾病患者稳定率60，系统录入率必须达100；,重性精神疾病六类,主要涉及的疾病种类有精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种。,患者的发现、筛查和登记,根据省卫生厅关于做好全省重性精神病人排查工作的通知要求，县卫生局下发了关于加强重性精神病人排查工作的通知，2011年
39、1月，在全县组织开展了一次重性精神病患者专项排查工作，对2009-2010年全覆盖基本公共卫生工作中发现的精神病患者重新进行了一次筛查，为发现重性精神病患者提供组织保障。市精神卫生专家精心编制了一套精神疾病线索调查问卷表（包括个人基本信息表、重性精神疾病患者个人信息补充表、精神疾病线索调查问卷、参加重性精神疾病治疗网络知情同意书、重性精神疾病患者随访服务记录表、危险评估分级标准）（见附件），为发现重性精神病提供了理论依据。,重精神的分级05级分级要清楚0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝 说制止；3级：明显打砸行
40、为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合 。,应急处置指征,1、 危害公共安全或者危害他人安全的行为 危险性评估在3级及以上，已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失的患者。2 、自伤或者自杀行为3、 急性的或严重的药物不良反应 包括急性药物中毒（自杀或误服），或者长期服药过程中出现的需及时处理的严重药物不良反应。,应急事件报告,已经接受社区/乡镇管理的患者发生应急事件的，患者家属或监护人可以向所在社区卫生
41、服务中心或者乡镇卫生院报告、当地政府、公安机关（派出所）。后者在接到报告后，应及时报告上级精神卫生医疗机构。情况紧急的，患者家属或监护人可以直接向就近医疗卫生医疗机构报告，医疗卫生机构配合政府和公安机关处置。,处置方式,在当地政府或公安机关的配合下1、 现场临时性处置2 、门诊留观3、 紧急住院治疗,应急处置常用措施,（1）、心理危机干预。（2）、保护性约束。（3）、快速药物镇静。如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓类药物用药后，应注意观察药物不良反应。（4）、持续性药物治疗。（5）、其他治疗。,处置后患者管理工作,已经接受社区/乡镇管理的患者，在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者
42、乡镇卫生院按照要求配合当地政府或公安机关进行患者社区/乡镇管理。尚未接受社区/乡镇管理的本地常住患者，在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院在征得患者本人，或者监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书后，按照要求登记和开展患者社区/乡镇管理。,几种常见危险行为的处置方法和原则,二、自杀自伤行为（1）、阻止自伤自杀行为，救治躯体损伤。（2）、快速药物镇静。（3）、积极处理原发疾病。,几种常见危险行为的处置方法和原则,若无上述危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估。,病情不稳定者,若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应
43、或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访,病情基本稳定者,若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况,病情稳定者,若危险性为0级，
44、且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。,处置记录和报告,在应急医疗处置完成后24小时内应填写重性精神疾病应急医疗处置记录单一式二份，一份存档，另一份移交有关部门,精神卫生医疗机构应每季度定期将重性精神疾病应急医疗处置季度报表，报县疾控中心。,重性精神病患者健康体检,在患者病情许可的情况下，征得监护人的同意后，每年应至少进行1次健康体检，可与随访相结合。体检的内容：一般体格检查、血压、体重，辅助检查：血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图,记录与报告,乡镇（地名）卫生院、村卫生
45、室按进行随访并记录。及时建立电子档案，录入居民个人健康档案和重性精神疾病患者个人信息补充表、重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病失访（死亡）患者登记表，并将上述信息录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统。,效果,通过上述各种方法矣途径，截止目前，人县共筛查管理重性精神疾病患者3042人，全部登录国家重性精神疾病数据分析统计系统，体检率达95，随访率达96，但因近期时间紧，部份乡镇的随访未录入上网，导致我县重性精神疾病的网上随访率较低,重性精神疾病患者（6类）=（1-0.2）*常住人口*0.6或常住人口*83*0.6（15岁以上）,重精的访视表注意的几个问题,1、危险性分级和随访分类矛盾0级为稳定、1-2级为基本稳定、3-5级为不稳定2、目前症状和分类矛盾稳定患者症状基本消失、自知力恢复、社会功能处于一般或良好、基本稳定患者有一定的症状或自知力、社会功能有一方面的较差3、自知力、社会功能与分级分类矛盾。,总结,以上所有的重点人群在发生不同症状时，需要转院必须填写转诊单，并增加随访。,会议、健康教育咨询活动要求,1、通知2、会议（活动）议程3、活动（活动）内容4、签到簿5、现场照片6、总结此上六项为一次会议或活动的过程记录，是一套完整的资料。,119,感谢各位的倾听！,
