1、第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估,皮肤及黏膜评估颜色湿度：多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。弹性：正常、减弱、增加。皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。1.斑疹：只是局部皮肤发红，一般不高出皮肤。见于麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。2.玫瑰疹：是一种鲜红色的圆形斑疹，直径23mm，压之退色，松开时又复现，多出现于胸腹部。对伤寒或副伤寒具有诊断意义。,1,皮肤及黏膜评估3.丘疹：直径小于1cm，除局部颜色改变外还隆起皮面，为局限、充实的浅表损害，见于药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。4.斑丘疹：在丘疹周围合并皮肤发红的底盘，称为斑丘疹。见于风疹、猩红热、湿疹及药物疹等。5.荨麻疹：又称
2、风团块，是由于皮肤、黏膜的小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性暂时性水肿。主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮肤损害，出现得快，消退也快，消退后不留痕迹。见于各种异性蛋白性食物或药物过敏。,2,皮肤及黏膜评估皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。瘀点：主要是局部血管破裂出血造成的局部颜色加深为主要表现的症候紫癜：紫癜亦称紫斑，以血液溢于皮肤、粘膜之下，出现瘀点瘀斑，压之不退色为其临床特征，是小儿常见的出血性疾病之一,3,皮肤及黏膜评估瘀斑：为皮肤、粘膜出血性斑片状病变，性质同出血点注：小于2mm称为瘀点，35mm称为紫癜，大于5mm的称为瘀斑血肿：是由于种种外力作用，导致血管破裂、
3、溢出的血液分离周围组织，形成充满血液的腔洞。,4,皮肤及黏膜评估蜘蛛痣与肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。（雌激素灭火降低-小动脉扩张）皮下结节：风湿小结。毛发：毛发脱落、毛发增多。,5,水肿：轻度、中度、重度轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。 中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。,皮肤、黏膜的颜色,苍白：贫血、休克。 发红：发热、饮酒、阿托品中毒。
4、发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。黄染：溶血、肝胆疾患等。色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。 色素脱失：白癜风、白化症。,7,常见皮肤黏膜黄染的评估要点,8,浅表淋巴结评估,正常淋巴结：0.20.5cm，质软、光滑、无粘连、无压痛。 检查方法：手指并拢、由浅入深、左右交叉、滑行触摸。 检查顺序：颌下、耳前、耳后、颈后、颈前、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝。 临床意义：全身性淋巴结肿大、局限性淋巴结肿大。,9,局限性淋巴结肿大的临床意义,10,测试题,1皮疹和出血点的区别在于 A颜色不同 B是否高出皮面 C有无局部压痛 D多发或孤立存在 E压之是否褪色2皮肤出血点的特征是 A稍高出皮
5、面 B直径35mm C压之不褪色 D表面光亮 E周围有辐射小血管网3发绀是由于 A毛细血管扩张充血 B红细胞量增多 C红细胞量减少 D血液中还原血红蛋白增多 E毛细血管血流加速4观察发绀的常用部位包括（多项选择） A口唇 B面颊 C肢端 D巩膜 E耳廓 答案：1.E 2.C 3.D 4.D 5.ABCE,11,第四节 头面部及颈部评估,头面部评估头发头颅眼耳鼻口,12,头发,颜色疏密度是否脱发脱发的类型脱发的特点,13,脱发的类型,脂溢性脱发也称男性型脱发，多见于青壮年男性，表现为头皮上有较厚的油性分泌，头发光亮，稀疏而细，或者头发干燥，头屑多，无光泽。此类患者应注意清淡饮食，多吃水果、青菜。
6、病理性脱发多出现于急性传染病后、长期服用某种药物后的人群，因病毒、细菌、高热对毛母细胞有损伤，抑制其正常分裂，使毛囊处于休克状态而导致脱发。此类患者宜多休息，身体康复或停药后头发多会重新长出。化学性脱发多见于染发、烫发或使用劣质洗发水后，与这些用品中含有的有害化学物质对头皮组织、毛囊细胞的损害有关。,14,脱发的类型,物理性脱发空气污染物堵塞毛囊、接触有害辐射等原因导致的脱发。营养性脱发消化吸收障碍引起机体营养不良导致脱发。此类患者应加强营养，多吃补益气血之品。肥胖性脱发大量的饱和脂肪酸在体内代谢后产生废物堵塞毛囊导致脱发。此类患者宜清淡饮食，增加运动量,15,头颅,头颅大小及外形改变 小颅：
7、小头畸形 巨颅：脑积水 方颅：佝偻病 尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形头部运动异常：颈椎疾患、震颤麻痹等,16,眼,眼睑结膜眼球角膜巩膜瞳孔视力,17,眼球评估,眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。 眼球下陷：双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。 眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。,18,甲状腺功能亢进症的眼部特征,19,Stellwag（施特尔瓦格）征：瞬目减少；Graefe（格雷费）征：眼球下转时上睑不能相应下垂；M
8、obius（默比厄斯）征：集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；Joffroy（若夫鲁瓦）征：上视时无额纹出现,瞳孔评估,形状与大小 正常瞳孔：直径34mm、等圆等大、对光反射灵敏。 瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡中毒等。 瞳孔扩大：外伤、阿托品中毒等。 瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。对光反射：对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。 调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。,20,耳、鼻,耳廓与外耳道乳突鼻的外观鼻腔鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）,21,鼻窦位置示意图,22,口,口唇口腔黏膜 麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。 白
9、色假膜：口腔念珠菌病。牙齿：色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线 。舌：质、舌苔、活动状态。 咽部及扁桃体 咽部的评估方法 扁桃体肿大分度 临床意义：急、慢性咽炎,23,牙列,例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为,24,扁桃体肿大分度,25,颈部评估,颈部运动 颈部血管 正常人取立位或坐位时颈外静脉常不显露，去枕平卧时稍充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘到下颌角距离的下2/3以内 颈静脉怒张：在3045的半卧位时颈静脉充盈度超过正常水平或立位坐位时可见颈静脉充盈，称颈静脉怒张：提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。 颈
10、动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。甲状腺 气管,26,甲状腺评估,检查方法： 触诊：单手、双手 听诊：杂音 甲状腺肿大分度 度：能触及不能看出 度：能触及又能看出 度：超过胸锁乳突肌外缘常见疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌,从前面触诊甲状腺,27,气 管,正常气管评估方法临床意义：单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。,28,测试题,1脑积水常常出现 A方颅 B尖颅 C巨颅 D塔颅 E长颅2结膜苍白见于 A沙眼 B黄疸 C高血压 D贫血 E结膜炎3Graefe征是指 A上视时无额纹出现 B眼球
11、下转时，上睑不能相应下垂 C瞬目减少 D上眼睑退缩，睑裂增宽 E目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚4扁桃体肿大超过腭咽弓，属于扁桃体肿大几级？ A一级 B二级 C三级 D四级 答案：1.C 2.D 3.B 4.B,29,5气管移向患侧见于 A气胸 B胸腔积液 C单侧甲状腺肿大 D胸膜粘连 E纵隔肿瘤6正常瞳孔直径为 A34mm B0.51mm C6.57mm D4.56mm E1.52mm7评估上睑结膜翻转眼睑的要领为（多项选择） A嘱被评估者向下看 B示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合 C动作应轻巧、柔和 D操作后轻柔向下牵拉上睑，同时嘱其上视 E示指和拇指捏住上睑中部边缘，轻轻
12、向前下方牵拉 答案：5.D 6.A 7. ABCDE,测试题,30,第五节 胸部评估,胸部的体表标志胸骨角肋间隙：是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。乳头：正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。脊柱棘突：为后正中线的标志。第7颈椎棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。,31,胸骨角,位置 胸骨上切迹下约5cm，又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，两侧分别与左右第2肋软骨相连。临床意义 计数肋骨和肋间隙的主要标志 标志支气管分叉 标志心房上缘 标志上下纵隔交界 相当于第5胸椎的水平,32,胸廓的骨骼结构,33
13、,前胸壁的自然陷窝与人工划线,34,侧胸壁的自然陷窝与人工划线,35,后胸壁的分区与人工划线,36,胸壁、胸廓评估,胸壁 静脉曲张 皮下气肿 胸壁压痛胸廓乳房 检查方法 临床意义,37,胸廓评估,正常胸廓 对称，前后径与横径之比为 11.5。异常胸廓 扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。 桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。 鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。 胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。,38,佝偻病胸 佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。（1）佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处
14、隆起，形成串珠状。（2）肋膈沟：肋弓缘外翻，沿膈附着部位其胸壁向内凹陷形成沟状带。（3）漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，状如漏斗。（4）鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，其上下径较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷。,肺和胸膜评估,视诊触诊叩诊听诊,40,视诊,胸式呼吸减弱：肺炎、胸膜炎腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎呼吸的频率、节律和深度,41,触诊,胸廓扩张 双侧增强：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。 双侧降低：阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。 单侧降低：单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。语音震颤 减弱：肺气肿、气胸、胸腔积液。 增强：肺实变、肺空洞。,42,胸廓扩张度测定,43,语音震颤检
15、查手法（背部）,44,叩诊,叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法正常肺部叩诊音：清音肺界的叩诊胸部异常叩诊音 实音：胸腔积液 浊音：肺炎 过清音：肺气肿 鼓音：气胸、肺空洞,45,正常前胸部叩诊音,46,肺界的叩诊,肺上界：46cm。 变窄：肺结核。 变宽：阻塞性肺气肿。肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。 降低：阻塞性肺气肿。 上升：肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。肺下界的移动范围：68cm。 减小见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。,47,听诊,正常呼吸音 异常呼吸音 啰音胸膜摩擦音,48,胸膜摩擦音,特点：似两手背相擦的声音；屏气时消失。意义：胸膜炎。,49,
16、测试题,1正常成年男性右锁骨中线第3肋间的叩诊音是 A清音 B实音 C浊音 D鼓音 E过清音2计算肋间隙顺序时，找到胸骨角，对应 A第1肋骨 B第2肋骨 C第3肋骨 D第4肋骨 E锁骨 答案：1.A 2. B,50,3女性，19岁，骑车与人碰撞后呼吸困难送往急诊，考虑为左侧气胸。其触诊符合 A右侧呼吸增强语颤消失 B右侧呼吸及语颤均消失 C左侧呼吸增强语颤消失 D左侧呼吸及语颤均消失 E双侧呼吸及语颤均增强4张某，男，提重物时突感左胸刺痛，查体左胸叩诊鼓音，气管移向右侧。考虑为 A胸腔积液 B气胸 C肺气肿 D肺炎 E胸膜增厚 答案：3.D 4.B,测试题,51,心脏评估,视诊触诊叩诊听诊（难
17、点）,52,心脏视诊,心前区外形 隆起：先天性心脏病、大量心包积液等。 心尖搏动正常 位置：左第5肋间锁骨中线内侧0.51.0cm。 范围：直径2.02.5cm 。异常 位置改变 向左移位：右室增大。 左下移位：左室增大。 强度改变 搏动增强：心室增大。 搏动减弱：心包积液。,53,心脏触诊,触诊目的 验证视诊内容的准确性。 发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。 判断有无左心室肥厚的指征。 准确定位并判断心脏搏动的时期。触诊内容 心尖及心前区搏动：左室肥厚可有心尖抬举性搏动。 震颤：器质性心脏病的特征性体征之一 。 心包摩擦感：心包炎。,54,心脏叩诊,叩诊方法及顺序正常心脏相对浊音界 心脏浊音
18、界改变及临床意义 心脏以外因素： 一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健侧移位。 一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界向病侧移位。 大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。 阻塞性肺气肿：心浊音界变小。 心脏本身病变： 左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。 右心室增大：肺源性心脏病。 左、右心室增大：全心衰竭、扩张型心肌病等。 左心房增大（梨形心）：多见于二尖瓣狭窄。 心浊音界随体位改变：心包积液。,55,靴形心,56,梨形心,57,心脏听诊,心脏瓣膜听诊区 听诊顺序听诊内容,58,瓣膜听诊区,二尖瓣区：心尖搏动最强点 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉
19、瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区：胸骨下端左缘,59,心脏瓣膜听诊区简图,60,心 率,每分钟的心跳次数为心率。正常成人心率：60100次/分。心动过速 成人心率100次/分。 婴幼儿心率150次/分。心动过缓：60次/分。,61,心 律,概念：心脏跳动的节律 正常表现：规则、整齐 心律失常 期前收缩：在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变。 心房颤动 听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。 临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。,62,血管评估,脉搏血压周围血管征 项目：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征。 意义：阳性见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。,63,测试题,1正常成人心尖搏动位于 A第5肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm B第4肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm C第5肋间、左锁骨中线内侧2.02.5cm D第5肋间、左锁骨中线外侧0.51.0cm E第6肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm2心脏听诊，先从哪里开始 A心尖区 B肺动脉瓣听诊区 C主动脉瓣听诊区 D主动脉瓣第二听诊区 E三尖瓣听诊区 答案：1.A 2.A,64,
