1、第七节 脊柱与四肢,一、 脊 柱,石大一附院老干一科 周雁花,教学目的,掌握脊柱、四肢检查方法掌握脊柱、四肢正常状态、病理改变的临床意义,本节主要内容,脊柱弯曲度： 1. 生理性弯曲 2. 病理性弯曲及临床意义脊柱活动度脊柱压痛与叩击痛,脊柱(spinal column),支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱躯体活动的枢纽椎管可容纳并保护脊髓,脊柱(spinal column),病变表现 疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限；,脊柱弯曲度(spine camber),生理性弯曲 四个弯曲 颈段前凸、胸段后凸、腰段前凸、骶椎后凸，呈“”型凸出。检查方法：沿棘突尖向下划压，出现一条红色充血划
2、痕。,脊柱弯曲度(spine camber),病理性变形 脊柱后凸(kyphosis) 脊柱前凸(lordosis) 脊柱侧凸(scoliosis),脊柱后凸(kyphosis),定义：脊柱过度后弯称之，多发生于胸段 病因： (1).佝偻病 少儿或儿童期发病 表现：坐位时均匀后弯，仰卧时弯曲消失 (2).结核病 青少年期发病，常在胸椎下段及腰段 表现：成角畸形,脊柱后凸(kyphosis),病因： (3).强直性脊椎炎 成年人 表现：呈弧形后凸，强直性固定 (4).脊椎退行性变 多见于老年人 原因：发生于胸段上半部，椎体压缩所致 (5).其他 外伤所致；姿势不良；,脊柱前凸(lordosis)
3、,定义：脊柱过度向前凸出，多发生于腰椎部原因：晚期妊娠、大腹水、腹腔巨大肿瘤,脊柱侧凸(scoliosis),定义：脊柱离开后正中线向左或向右偏曲分类 胸段侧凸 腰段侧凸 胸腰段联合侧凸 姿势性侧凸 器质性侧凸,按部位分,按性质分,姿势性侧凸,特点: 弯曲度不固定 改变体位可纠正侧凸 平卧或向前弯腰时侧凸消失 原因: 儿童发育期坐、立姿势不端正 一侧下肢明显短于另一侧 椎间盘脱出症 脊髓灰质炎后遗症,器质性侧凸,特点: 改变体位不能纠正侧凸 原因: 佝偻病、胸膜增厚粘连,脊柱活动度,正常活动度 颈椎段与腰椎段活动范围最大 胸椎段活动范围较小 骶椎各节已融合，几乎无活动 尾椎无活动 检查方法：
4、患者作前曲、后伸、侧弯、旋转动作，观察活动情况及有无变形,前曲 后伸 左右侧弯 旋转颈椎 35-45 35-45 45 60-80胸椎 30 20 20 35腰椎 75 30 35 8全脊椎 128 125 73.5 115,颈椎、胸椎与腰椎活动范围,活动受限,颈椎活动受限 (1).颈部肌肉及韧带劳损 (2).颈椎骨质增生 (3).结核和肿瘤侵蚀 (4).颈椎骨折及脱位,活动受限,腰椎活动受限 (1).腰肌纤维及韧带劳损 (2).腰椎骨质增生 (3).椎间盘脱出 (4).结核和肿瘤的侵蚀 (5).腰椎骨折及脱位,脊柱压痛与叩击痛,压痛 检查方法: 患者端坐位,身体前倾, 右手拇指按压脊椎棘突及
5、脊旁肌肉 病变：结核、椎间盘脱出、外伤,脊柱压痛与叩击痛,叩击痛 方法: (1).直接叩击法：直接叩击各椎体的脊突 (2).间接叩击法： 结果判定： 叩击痛阳性，见于结核、骨折、椎间盘脱出等。,二、 四肢与关节,本节主要内容,四肢与关节的检查方法 四肢的形态异常 关节的组成 关节的形态异常 四肢与关节的运动功能障碍,检查方法,需运用视诊与触诊 观察其形态、肢体位置、活动度或运动情况 正常情况 左右对称，形态正常 无红肿及压痛，活动不受限,四肢(four limbs),形态异常 1.匙状甲(koilonychia)： 又称反甲 特点：中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄,表面粗糙有条纹。多见于缺铁性贫血
6、 原因：组织缺铁或氨基酸代谢紊乱,图1. 反甲 中央凹陷,图2. 反甲 指甲变薄,表面粗糙，有条纹,四肢(four limbs),2.杵状指(趾) 指(趾)末端增生、肥厚， 呈杵状膨大 特点: 末端指(趾)节明显增厚，指(趾) 甲从根部拱形隆起 原因: 末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒 性损害,四肢(four limbs),杵状指(趾)常见疾病: (1).呼吸系统疾病：支扩，肺脓肿，肺癌， 脓胸 (2).心血管病：发绀型先心病、感染性心 内膜炎 (3).营养障碍：吸收不良综合征，克隆病 (4).其他：锁骨下动脉瘤,四肢(four limbs),3.肢端肥大症(acromegaly) 原因: 生长激
7、素分泌增多 特点: 骨末端及韧带增生肥大，肢体末端异常粗大,四肢(four limbs),4.膝内、外翻 膝内翻 双脚内踝靠拢时，两膝因双侧胫 骨向外弯曲呈“O”形 膝外翻 两膝关节靠近时，两小腿斜向外 方呈“”形弯曲 病因：多见于佝偻病和大骨节病,四肢(four limbs),5.足内、外翻 足内翻 足掌部活动 受限，呈固定性内翻、 内收畸形 足外翻 足掌部固定性外翻、外展畸形 病因：多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症,四肢(four limbs),6.骨折与关节脱位 骨折： 肢体缩短或变形，局部有肿痛 关节脱位：关节畸形，肢体位置改变活动受限,四肢(four limbs),7.平跖足 足底
8、变平，直立时足底内侧着地 8.肌肉萎缩 部分或全部肌肉体积缩小，松弛无力 病因：常见于神经、肌肉病变,图为少年性肌萎缩症，近端肌肉最先累及,四肢(four limbs),9.下肢静脉曲张 原因: 下肢浅V血液回流受阻 特点: 多见于小腿 静脉如蚯蚓状努张、弯曲 久立位者更明显,四肢(four limbs),10.水肿 全身性水肿：双侧、对称性 单侧肢体水肿：静脉或淋巴回流受阻 象皮肿：淋巴管阻塞，淋巴回流 受阻，使淋巴管扩张、破裂，淋巴液 外溢，纤维组织增生,双下肢对称性水肿,四肢(four limbs),运动功能障碍与异常 四肢运动在神经的协调下，由肌肉、肌腱带动关节的运动完成,关节(joi
9、nt),关节是骨骼的间接连接； 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔,构 成,形态异常,1.腕关节： 常见于以下疾病 (1). 腱鞘滑膜炎 发生于腕关节背面和掌面 关节部位呈结节状隆起，触之柔软，压痛 常由类风湿或结核病引起,形态异常,1.腕关节 (2).腱鞘囊肿 发生于腕关节背面或桡侧，圆形无痛性隆起，触之坚韧 (3).腱鞘纤维脂肪瘤 发生于腕关节背面，圆形无痛性，触之柔软 (4).其他 关节附近的炎症、外伤、骨折，均致关节外形变化,2.指关节,(1). 梭形关节：指间关节增生、肿胀呈梭形，两侧对称 表现：早期红肿、疼痛 晚期明显强直、手指及手腕尺侧偏斜 病因：见于类风湿,梭形关节：,图为类风湿
10、性关节炎早期，双手指间关节及第13掌指对称性狭窄，腕关节间隙模糊；,图为类风湿性关节炎晚期，关节明显强直、手指及手腕尺侧偏斜,2.指关节,(2). 爪形手 手指关节呈鸟爪样变形 见于尺神经损伤、进行性肌萎缩,2.指关节,(3). 其他 骨关节炎时，远端指间关节有坚硬的结节,图为骨关节病，白色箭头所指的是增生的结节,3.膝关节,(1). 形态不对称，红、肿、热、痛，多为炎症(2). 关节腔积液 腔内有过多液体积聚 关节明显肿胀，触诊有浮动感 浮髌试验阳性,4.其他,痛风时，关节周围形成 痛风结石累及拇指及跖趾关节，其次为踝、腕、膝等,运动功能,1.正常活动范围 (1). 肩关节: 屈曲90o 后
11、伸45o 外展90o 内收时肘达前正中线，外旋30o ，内旋80o (2).肘关节: 只能作屈伸运动 屈时拇指可及肩部，伸直可成180o,运动功能,(3). 腕关节： 伸40o ，屈50o 60o ，外展15o ，内收30o (4). 指关节：可伸直，屈指可握拳(5). 髋关节：屈曲时股前与腹壁相贴，后伸达30o ，外展约60o ，内收25o ，外旋与内旋各45o,运动功能,(6).膝关节: 屈曲时小腿腓肠肌与股后向贴，伸直达180o (7).踝关节: 立位时足与小腿成90o ，背屈35o ，屈45o ，内外翻各35o,运动异常,关节活动的两种形式： 主动活动 被动活动活动异常的原因： 关节的
12、炎症、创伤、肿瘤 关节周围或邻近受损,第八节 神经系统评估,神经反射评估,神经反射,生理反射病理反射脑膜刺激征,浅反射深反射,1.1 浅反射,概 念：指通过刺激皮肤或粘膜而引起肌肉收缩反应的反射。,角膜反射腹壁反射提睾反射跖 反 射,浅反射,评估方法：嘱病人眼睛向内上方注视，评估者将棉签絮捻成细束，用其末端轻触一侧角膜外缘，正常反应为眼睑迅速闭合。直接角膜反射间接角膜反射,1.1 浅反射（角膜反射）,异常反应及临床意义：*一侧三叉神经病变直接和间接角膜反射均消失。*一侧面神经病变直接角膜反射消失，间接角膜反射存在。*深昏迷病人双侧角膜反射完全消失。,1.1 浅反射（异常角膜反射）,腹壁反射,分
13、为：上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射,评估方法：仰卧位，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，评估者用钝头竹签/棉签由外向内轻划腹上部、腹中部、腹下部的皮肤。正常反应:受刺激部位腹肌收缩。,异常反应及临床意义：脊髓不同节段受损相应部位的腹壁反射消失；一侧锥体束受损同侧腹壁反射减弱或消失；昏迷、急腹症、经产妇、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射减弱或消失。,1.1 浅反射（异常腹壁反射）,提睾反射,评估方法：评估者用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤。正常反应:同侧提睾肌收缩，使睾丸上提 。,异常反应及临床意义： 一侧提睾反射减弱或消失同侧锥体束受损、腹股沟疝、阴囊水肿及老年人等。 双侧提睾反射均减
14、弱或消失腰髓12节病变。,1.1 浅反射（异常提睾反射）,评估方法：仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。正常反应:足趾向跖面屈曲。又称巴宾斯基（Babinski）征阴性。 异常反应及临床意义：骶髓12节病变，跖反射消失。,1.1 浅反射（跖反射）,概念：指通过刺激骨膜、肌腱，经深部感受器而完成的反射，也称腱反射。,2. 深反射,肱二头肌反射肱三头肌反射膝 反 射跟腱反射,深反射,2.1 深反射（肱二头肌反射）,评估方法：嘱病人前臂屈曲，评估者用左手（同手握同手）托住其肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击评估者自
15、己的左拇指。（滑车淋巴结下方）正常反应:肱二头肌收缩，前臂快速屈曲（向内）。,评估方法：嘱病人前臂半屈半旋前位，评估者用左手托住其肘部（同手握同手），右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。正常反应:肱三头肌收缩，前臂伸展（向外）。,2.1 深反射（肱三头肌反射）,评估方法：取坐位，小腿自然下垂并完全放松,评估者持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱；如取仰卧位，需评估者用左手托起其膝关节，使髋关节及膝关节稍屈曲。正常反应:小腿伸展（向前）。,2.1 深反射（膝腱反射）,评估方法：仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，评估者一手将其足部背屈成直角，另一手持叩诊锤叩击跟腱。正常反应:腓肠肌收
16、缩，足向跖面屈曲。,2.1 深反射（踝反射）,深反射减弱或消失：常见的有周围神经炎、脊髓前角病变以及麻醉、昏迷等，精神紧张。（外周）深反射增强：常见于脑出血、脑栓塞、脑瘤等；甲状腺功能亢进、神经官能症等。（中枢）,2.1 异常深反射及临床意义,3.病理反射及脑膜刺激征,病理反射：指锥体束病变导致大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用所出现的异常反射。1.5岁以下的儿童也会出现。临床表现：拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开,巴宾斯基（Babinski）征 查多克（Chaddock）征 奥本海姆（Oppenheim）征 戈登（Gordon）征 霍夫曼（Hoffmann）征,病理反射,3.1 病理反射,3.1
17、 病理反射(霍夫曼征),常见于：脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑膜转移瘤等。,3.2 脑膜刺激征,脑膜受激惹产生的一系列反应,颈强直Kerning征布鲁金斯基征,脑膜刺激征,检查方法：去枕平卧，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使下颌向胸骨柄方向做被动屈颈。阳性反应：颈肌抵抗力增强或下颌不能贴近前胸。,3.2 脑膜刺激征（颈强直）,检查方法：去枕平卧，评估者先将病人一侧下肢的髋关节和膝关节屈曲呈直角，再用左手置于膝部固定，用右手抬起小腿（正常可达135以上）。阳性反应：伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌痉挛 。,3.2 脑膜刺激征（Kerning征）,检查方法：去枕平卧，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使头部前屈。阳性反应：两侧髋关节和膝关节同时反射性屈曲。,3.2 脑膜刺激征（布鲁金斯基征）,3谢 谢,
