1、儿童注意缺陷多动障碍,中山大学第三附属医院儿童发育行为中心李建英,注意缺陷多动障碍（Attention deficit Hyperactivity Disorder，ADHD）是最常见的儿童神经精神发育障碍性疾病。 主要以注意障碍、容易分心、冲动、多动为主要特征。,流行病学资料,患病率：在学龄儿童的患病率为35%。男女发病比率：临床样本49：1，流行 病学调查资料23：1。,病因与发病 机制:遗传因素,家系研究： ADHD具有家庭聚集性。 ADHD一级亲属 患ADHD的几率大约是总体人群的56倍。二 级亲属患ADHD的风险度约为1.7%。 收养研究： ADHD儿童的收养亲属与血缘亲属相比， 患
2、有ADHD或连带问题的几率要小得多。双生子的研究： 同卵双生子的同病率51-85.7%，异卵双生 自通病率32-37.9%。 ADHD的遗传率为0.8或更 高。分子遗传学的研究：,病因与发病 机制:神经生物学因素,脑结构与功能异常： 报告异常主要集中分布在脑的额叶、扣 带回、纹状体及其相关的基底节结构和神经网 络。 如：研究发现ADHD儿童存在前额皮质、 基底节、胼胝体和顶叶体积的异常 。,Lous的SPECT研究发现ADHD儿童新纹状体和额叶灌注相对不足，而初级感觉区灌注相对增加，这种灌注方式在使用利他林后得以逆转，由此Lous认为前额叶和新皮质功能障碍在ADHD 中起重要作用。 PET的研
3、究发现ADHD女童在脑克制冲动的控制注意区域的糖代谢较正常女童降低，也较ADHD男童低。 在ADHD儿童的fMRI的研究中，Katya等发现ADHD儿童在进行停止任务,和运动时间的调整任务时，右侧前额叶中央区域功能都低，右侧前额下回和左尾状核在停止任务中表现都低，Katay由此提出ADHD与负责高等运动控制过程的前额叶系统的兴奋不够有关。 ADHD儿童的fMRI研究还发现ADHD儿童存在Accd（细胞结构区域24b/24c/32）的异常。,病因与发病机制:神经生物学因素,神经生化的异常： 神经系统的活动主要通过神经递质作为 媒介进行信息交换。神经递质功能的改变可对心境、警觉、活动度、认知和很多
4、外表行为起作用。动物试验以及对人的研究从不同角度提示ADHD存在儿茶酚胺通路的异常，学者们认为ADHD儿童存在儿茶酚胺（CA）水平不足，以致脑抑制功能不足，对进入的无关刺激起不到滤过作用。于是，患儿对各种刺激不加选择地作出反应，从而影响注意集中并引起多动。,病因与发病 机制:神经生物学因素,神经生理功能异常： 从神经生理的角度，注意集中过程的生理机制可理解为信息首先传到大脑皮质，由皮质对信息作出分析后，再传入脑干网状结构。网状结构的兴奋能调节皮质的觉醒状态和注意方向，即抑制其他感觉信息再传入，从而使大脑维持注意状态。 脑电图：阵发性或弥漫性或增加 事件相关电位：N200、P300的潜伏期延长，
5、P300波幅降低。,病因与发病 机制:神经生物学因素,神经心理学： ADHD儿童存在认知缺陷，执行功能（包 括反应抑制、工作记忆、计划能力、定式转移 等）的损害是ADHD的核心缺陷。神经发育障碍: 母亲孕期酗酒、吸烟或药物的滥用（如cocaine）、以及低出生体重等将增加患ADHD的风险。,病因与发病 机制:社会心理因素,家庭环境：环境因素： 与差的学校、过多的电视、食物过敏、食 物中糖分过多、添加剂等无明显的关系。与铅 的关系也是微弱的。,ADHD病因及发病机理至今仍未明了 Weiss认为 ADHD是生物-心理-社会诸因 素形成的疾病模式。,临床表现,注意障碍： 无意注意亢进，而有意注意减弱
6、；注意 的选择性、稳定性差，维持时间短暂，容易被 外来刺激干扰而分散注意力；注意范围狭窄， 注意力分配和转移困难。,临床表现,过度活动： 不分场合、无明显的目的性冲动行为： 冒失、唐突行为,临床表现,学习困难：社交问题 ：其他：共患病： 如对立违拗障碍、品行障碍、抽动障 碍、情绪障碍,不同年龄组的临床表现,婴儿期：不安宁，易激惹，行为不规则变化，过分哭闹、叫喊，饮食差，活动度保持高水平，属于“气质难养育型”居多 。学龄前期：干预每一件事，注意集中短暂，不能静坐，好发脾气，很难入睡或很早醒来，对动物残忍，行为具有攻击性、冲动性、破坏性，参加集体活动有困难，情绪易波动，遗尿。,不同年龄组的临床表现
7、,学龄期：注意集中时间短暂，好白日做梦（女孩），不能静坐（男孩），忍受挫折的耐受性差，对刺激的反应过强，学习困难，不能完成作业，具有攻击性，好冲动，与同伴相处困难，自我形象不好。中学期：接受教育（能力）迟钝，注意注意集中时间短暂，缺乏动力，过失行为多，情绪易波动，说谎，容易发生事故，自我形象不好。,不同年龄组的临床表现,成年时期：注意容易转移，好冲动，情绪易爆发，与同伴的关系难持久，不能放松，参加集体活动有困难，酗酒，戏剧性表现，工作不能胜任，经常与人争执或打架。,诊断,病史： 孕期和围生期、生长发育史和家族史。体检： 体格检查和神经精神检查。心理测量： 智力测验、学习成就和语言能力测验、注
8、意测定及其它神经心理测验量表： （Conners父母问卷和教师用量表）和 Achenbach儿童行为量表（CBCL）,神经系统检查,步态和姿势按格描写指鼻和指-指试验同时接触两点辨别觉试验跟-膝试验两臂伸展试验翻手试验,神经系统检查,拇指触其他指试验图形觉试验实体觉试验 通常检查:单脚跳、指-指试验、翻手试验和图形觉试验。,诊断标准,DSM-诊断标准：A(1)注意分散:以下症状6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度； a）常常在作业、工作或其他活动中不注意细节问题或经常犯一些粗心大意的错误；,诊断标准,b）在工作或游戏中难以保持注意集中；c）别人与他说话时常似听非听；d）常
9、不能按别人的指示完成作业、家务或工作（不是由于违抗行为或未能理解所致）；e）常难以组织工作和学习；f）常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意集中的工作（如学校作业或家庭作业）；g）常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、学校指定的作业、铅笔、书本或工,诊断标准,书本或工具）；h）常常易受外界刺激而分散注意力；i）日常生活中容易忘事（2）多动/冲动：以下症状6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度；a）常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动；b）在教室或其他要求保持座位的环境中常离开座位；,诊断标准,c）常在不恰当的情况下乱跑或乱爬（成人青少年仅限于主观感觉坐立不安）；d）常难以安静的玩
10、耍或从事闲暇活动；e）经常忙个不停或常像“装上了发动机”似地不停的动；f）经常说话过多；g）常常别人问话未完就抢着回答；h）经常难以安静等待或按顺序排队；i）常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰别人的游戏）；,诊断标准,B.7岁以前就有一些造成损害的多动/冲动或注意分散症状。C.一些症状造成的损害出现在两种或两种以上的环境中（如在学校、工作单位和家里）。D.必须有明确的社会功能、学习功能或职业功能损害的临床证据。E.排除广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能，排除诸如心境障碍、焦虑障碍、分裂性障碍或人格障碍等其他精神障碍。,诊断分型,ADHD混合型:以注意缺陷为主型:以多动-冲动为主型
11、:,鉴别诊断,精神发育迟缓：抽动症：儿童孤独症、Asperger syndrome：社交 障碍、语言障碍和兴趣狭窄、刻板行为儿童正常范围内的多动：适应障碍,ADHD治疗：药物治疗（精神振奋药）,1.精神振奋药：能够减少ADHD儿童多动、冲动性和攻击行为，并改善注意缺陷。 哌甲醋（利他林）0.10.6mg/kg,通常晨服10mg，中午服5mg。如一周后效果仍不佳，则每次加服5mg。每日总量不超过30mg。 控释剂型：专注达 副作用：,ADHD治疗：药物治疗（精神振奋药）,苯异妥因（匹莫林）：从每日37.5mg开始，观察一周，疗效不显时每日加服10mg，最大剂量以80mg/日为宜。 副作用：肝酶升
12、高。不推荐作为一线药苯丙胺：不用,注意事项：不是所有诊断ADHD的儿童均需服用兴奋剂；使用兴奋剂不是根据ADHD的诊断，而是根据是否存在对兴奋剂有效的症状，如不安宁、注意不集中、与伙伴关系不良、学习成绩差、家庭遭受痛苦等方面加以考虑；服用兴奋剂的疗程，应根据疗效，如疗效满意，维持3个月以上后可有意减量或停服观察，以决定合适的用量或是否需要继续服用；小于6岁儿童，可先通过行为矫正和其它训练方法，除非症状,非常严重才考虑使用兴奋剂；对青少年和成人应视病情轻重程度、学习、适应和工作能力而定；应改正那种ADHD儿童随年龄增大自然消失，坚决拒绝服用兴奋剂以免“损伤脑子”的看法。,ADHD治疗：其它药物治
13、疗,其它药物：受体拮抗剂-可乐定,每日开始服用0.05mg，以后缓慢加量至每日0.150.3mg，分3次口服。合并有抽动症者首选。副作用：血压下降。 可乐定贴片： 副作用：过度镇静、口干、恶心、嗜睡、眩晕、便秘，剂量较大时有心血管方面的副作用。,ADHD治疗：其它药物治疗,托莫西汀：去甲肾上腺在摄取抑制剂 副作用：消化道反应、头晕、虚弱等,ADHD治疗：其它药物治疗,抗抑郁药：丙米嗪、去甲丙米嗪，少用。丙米嗪对伴有焦虑和抑郁的ADHD较适宜。剂量从每日早晚12.5mg开始,如疗效不显则加至早晚各加25mg,总日量不超过50mg。副作用：轻度激动、嗜睡、口干、头晕、便秘等。 近来有报道使用其它新
14、型的抗抑郁药-氟西汀、文拉法辛、安非他酮治疗伴有抑郁障碍的ADHD患儿取得一定疗效。,ADHD治疗：其它药物治疗,其它 神经阻滞剂（抗精神病药物如氟哌定醇、氯丙嗪等 ）、利培酮,ADHD治疗：非药物治疗,行为矫正 ： 通过使用阳性强化法强化好的“靶行为”，使用消退法或厌恶法消除不好的“靶行为”。一般采用奖罚结合的原则，。认知行为训练 ： 通过采用问题解决策略、自我指导训练、合理情绪疗法和认知治疗方法，运用认知行为技术，训练ADHD儿童的自我控制、自我指导、多加思考和提高解决问题的能力。,ADHD治疗：非药物治疗,疏泻疗法： 父母和教师的咨询：社交技能训练：躯体训练项目： 其它：脑电生物反馈、饮食限制等。,ADHD预后,ADHD的预后与病情的轻重、是否及时有效治疗、有无家族史以及是否共患其它精神障碍等有关。大约15%20%的ADHD儿童症状在儿童期或青少年期消失；一部分儿童只残留一些较轻的症状，而且没有太多的功能损害；大约三分之一的儿童将终身患有ADHD。,ADHD预防,ADHD的预防主要是避免各种危险因素 及对有高危因素者进行早期干预治疗。,
