1、内容 新生儿解剖特点和呼吸生理新生儿呼吸机的应用解剖特点新生儿肺泡数较少，肺泡总面积 2.8M2 按公斤体重计算与成人相近。新生儿代谢需氧量按公斤体重计算远比成人为高，故呼吸浅而速。应付代谢增高所需的呼吸储备能力较小。解剖特点后鼻孔小，仅为鼻腔的 1/7-1/6，而成人的后鼻孔则超过鼻腔的一半约 2cm。以经鼻呼吸为主鼻道狭窄，鼻腔黏膜富于血管和淋巴管声带及喉黏膜较薄弱，富有血管和淋巴组织，当有轻微炎症时既可致喉梗阻。解剖特点气管短而宽，其长度为 4cm主支气管平滑肌和弹性组织稀少、发育差，气管的黏液腺和气道黏液的缺乏使新生儿气道黏膜的转运功能受到影响，清除吸入颗粒物质和抗感染的能力也低下。鼻
2、道狭窄，气管短 4cm, 呼吸频率快、气流速度快，在鼻腔停留时间短，对吸入气体没有充足的时间进行温化和湿化。呼吸生理呼吸生理正常潮气量，一般为 6-8ml/Kg。一般 1/3 进入肺内不进行气体交换，为 解剖死腔量。约 2/3 在肺泡内完成气体交换。正常机械通气时呼吸机供气管道消耗 20%的 Vt，气管插管导管漏气常消耗 1030%的 Vt。在设定呼吸机的 Vt 时，应比理论值高。早产儿俯卧位比仰卧位的潮气量较大顺应性为在单位压力作用下肺容量的改变。容易扩张者顺应性大，弹性阻力小，不易扩张者，顺应性小，弹性阻力大。顺应性小意味着肺不成熟、功能差、不易扩张。顺应性(C)与弹性阻力（R) 成反比关
3、系:C=1/R新生儿肺的动态顺应性为 12ml/cmH2O.kg.俯卧位时可达到 3.380.16ml/cmH2O.kg早期识别肺过度扩张，避免气压伤。呼吸生理气道阻力(R) ：气流流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道之间的摩擦，足月儿：25-30cmH2O/L.S早产儿：60-80cmH 2O/L.S影响气道阻力的因素：气道直径、呼吸管道长度、气体粘滞度呼吸生理呼吸生理时间常数（TC)：为气体充满肺泡所需的时间或肺泡充气后排出所需的时间.正常新生儿 TC=气道阻力 肺顺应性=30cmH 2O/L.S 0.003-0.004L/cmH2O=0.1-0.12 秒在 1 个时间常数里，送入肺内的
4、气量为 63.2%，或者说肺泡内压力达到近端气道压力的63.2%，3 个时间常数为 95%，5 个时间常数为 99%。所以新生儿机械通气时设定吸气时间为 3 个时间常数即可一般为 0.3-0.5 秒。呼吸生理 自主呼吸时的胸腔内压： 吸气由胸腔负压引起，呼气时胸腔内压接近 0。 吸气肌做功，膈肌下降胸腔内负压 肺泡扩张 肺泡负压 胸腔负压作用于胸腔静脉 胸腔泵作用 静脉回流增加呼吸生理机械通气时的胸腔内压 吸气时胸腔为正压，呼气时如设定了 PEEP 也为正压 在通气的管道和肺泡之间形成正压的压力梯度 肺泡和胸腔均为正压 胸腔内为正压： 胸腔泵作用消失 静脉回流减少 心输出量减少呼吸生理平均气道
5、压（ Pmean)：MAP通气时间或呼吸周期中作用在气道和肺泡的平均压力正常：510cmH 2O肺实变时气道阻力增加， MAP1015cmH2O主要的影响因素： PEEP 吸气时间（Ti)次要的影响因素：峰压 流速对氧和有显著影响新生儿呼吸机的应用呼吸衰竭呼吸机使用的基本目的促进有效的通气和气体交换,促使二氧化碳的及时排出和氧气的充分摄入，使血气结果在正常范围。呼吸机的禁忌症无绝对禁忌症，但应用呼吸机治疗后可使病情加重的疾患如肺大泡、气胸、皮下气肿，为相对禁忌症，大量胸腔积液在穿刺引流前不宜采用机械通气，对于已存在或预测易发生气压伤者，可选用高频通气。治疗性通气的指征以病人的临床表现及血气分析
6、结果为依据。在吸入氧浓度为 0.6，Pa0 2 50mmHg 或经皮 Pa0285%，CPAP 治疗无效，有紫绀型先心病除外。动脉血 PaC0270mmHg pH7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停已确诊为 RDS 者可适当放宽指针 支持性通气的指征动脉血气分析结果尚属正常，但循环状态不稳定，短时间不能改善。机体内稳态失衡严重，短时间内不能纠正。存在脑水肿伴呼吸循环做功明显增加。严重的全身炎症综合征（ SIRS）使机体外周循环灌注不足（MODS） 。新生儿呼吸机的应用呼吸机结构和工作原理新生儿呼吸机的要求常用通气模式呼吸机基本参数及调节常见问题及处理呼吸机的撤离呼吸机结构和工作原理呼吸机结构气
7、源和动力部分，包括氧浓度的调节通气方式的选择及基本参数的调节呼吸管路加温湿化系统，温度为 3237报警系统、监测系统呼吸机结构和工作原理呼吸机工作原理呼气末转换（触发） 时间、自主（压力或流量）触发吸气相 向肺送气吸气末转换（切换） 时间、压力、容量或流速转换呼气相 使气体排出并提供呼气末正压新生儿呼吸机的要求用于新生儿的呼吸机大多为定时、限压、持续气流型呼吸机 能提供各种通气方式回路应为新生儿专用具有精确的压力限制装置可精确调节各种参数良好的温化湿化功能良好的监测和报警装置灵敏的触发装置辅助/控制模式（A/C）将 A 和 C 的特点结合应用，有些 R 机所谓的“CMV”能时间或患儿触发,其实
8、就是 A/C 模式。在设定的流量或压力触发水平下,如果患儿能触发，R 机就同步送气，此为 A，如果不能触发，则自动转入 C。相互转换。A 靠患儿吸气来启动，是部分通气支持 ,患者吸气用功大约占呼吸功的 20%-30%,与 R 机的活瓣性能及触发灵敏度有关。Assist Control Waveforms应用十分常用的模式，主要用于机械通气初期，呼吸驱动稳定但不能产生足够自主通气量的患者。对呼吸中枢功能抑制和神经肌肉疾病导致的呼吸泵衰竭患儿也可取得好的通气效果。间歇指令通气（IMV）用于辅助呼吸或部分替代呼吸。病人须通过自主呼吸完成部分肺通气量。频率较慢(20 次/分)，通气量较小。在呼吸机呼气
9、相，呼吸机提供一持续气流，供病人作自主呼吸用。 用于疾病恢复期或病情较轻，或用于撤离呼吸机的过渡和呼吸功能锻炼。同步间歇指令通气（SIMV）同步机制为有自主呼吸的病人，当吸气时气道内压力或流量下降至触发水平，触发呼吸机工作，造成同步吸气，呼气时呼吸机停止工作。使机械通气对心血管系统的不利影响减至最小。SIMV 应用SIMV 可作为机械通气支持的主要手段，也可作为撤机的方法。PSV 出现后，单纯 SIMV 已少用，多数情况下 SIMV 与 PSV 合用。呼气末正压（PEEP）呼吸机在指令通气的呼气相向气道施加正压，使气道内在呼气相仍保持一定的正压。可增加功能残气量，使陷闭的肺泡开放，减少分流，改
10、善氧和。持续气道正压（CPAP）呼吸机在非指令通气状态下（即在患者完全自主呼吸的情况下）向气道持续送气，使气道内始终保持恒定的正压，维持肺泡膨胀。压力支持通气（PSV）由病人吸气信号引发，以预先调定的压力帮助病人吸气，应用的先决条件是患者具有相对正常的自主呼吸能力。保证自主呼吸时的潮气量和每分通气量降低病人的吸气做功可与 SIMV 或 CPAP 联用，也可单独使用。PSV 氧浓度（FiO2） 作用：提高吸入氧浓度可提高血氧分压 0.6 为高浓度氧,0.5 为低浓度氧。使用原则：应与用呼吸机前的 FiO2 相等或稍高。原则以最低的 FiO2 维持 PaO2 在 6080mmHg。吸气峰压（PIP
11、）是定压型呼吸机决定潮气量的主要因素可使肺扩张,PaO 2 升高,降低 PaCO2。过高可发生肺气漏、阻碍静脉回心血量。一般观察患儿胸廓有轻微起伏即可。呼气末正压（PEEP）正常时新生儿功能残气量由呼气时声带运动来调节的，气管插管后，至少应给予23cmH 2O 的呼吸末正压。PEEP 值一般设定在 28cmH 2O。PEEP with AC呼吸频率（RR）是决定每分钟通气量的重要因素。在潮气量不变（定压型呼吸机即 PIP 不变）条件下,增加 RR 即可增加通气量,降低 PaCO2,提高 PaO2吸/呼比值（I/E）正常新生儿： I/E 为 1:1.52.0吸气时间（Ti）:应为时间常数的 3-
12、5 倍 一般 0.3-0.5s流量（FR ）定压型呼吸机，FR 是形成吸气峰压和防止 CO2 潴留的最重要的因素。新生儿所需 FR 为 4-6L/min，至少为每分钟通气量的三倍。当 FR6L/min。压力曲线图形为正弦波,更接近生理状态。当需要较高的 PIP 和 RR 时，FR 应适当提高，使吸气时迅速达到压力高峰，形成方形波，其吸气峰压持续时间较长，有利于肺泡扩张、改善肺内通气分布。缺点为容易产生肺气压伤和阻碍静脉回流。触发灵敏度压力触发：0.2-2cmH 2O流量触发：1-3L/min呼吸机参数的初调值有呼吸道疾病 无呼吸道疾病FiO2 0.6 - 0.8 0.4- 0.5PIP 20-
13、25 cmH2O 15-20 cmH2OPEEP 4-6 cmH2O 2-3 cmH2O Ti 0.3-0.5s 0.3-0.5sRR 40-60 BPM 20-40 BPMFR 4-6 L/ min 4-6 L/ min适宜呼吸机参数的判断患儿口唇皮肤无发绀。双侧胸廓适度起伏,无三凹征。双肺呼吸音清晰。经皮氧饱和度维持在 85%-95%.血气分析是调节呼吸机参数的主要依据。提高 Pa 的方法提高 Fi 保证适宜的通气量，增加平均气道压：提高 PEEP提高 PIP 延长吸气时间提高气流量？降低 PaCO2 的方法增加通气量提高 PIP提高呼吸频率呼吸机参数的复调一般每次调整 12 个参数。调整
14、范围：PIP 2-3cmH20； RR 5-10 次/分; FiO2 0.050.1。参数的调整还应了解临床通气状况,如胸廓起伏,两肺通气情况，缺氧征象是否改善等。常见问题及处理1 患儿烦躁，人机对抗伴发绀。原因：通气量不足或呼吸机参数设置不合理；气管内插管脱出,堵塞或扭曲,并发气胸；伴发热、疼痛、饥饿、心力衰竭等。处理：排除上述原因后可加用镇静剂。2 气源低压报警。原因：氧气用完、空气压缩机故障。3 气道峰压过高。 原因：气道通气不畅或堵塞、人机对抗、呼吸机参数不合理。4 气道峰压过低。原因：通气管或气管插管漏气； 脱管或管道接头脱开；潮气量太小;高压限制设置过低;呼吸机故障。5 气道压力表
15、指针异常抖动。原因：通气管内积水、病人存在矛盾呼吸。呼吸机撤离指证原发病改善，病情好转自主呼吸稳定，心率、血压稳定，能耐受吸痰FiO20.4， PIP 15-16cmH 2O,PEEP 5cmH 2O RR 10-20 次/ 分血气结果正常拔管及拔管后的护理1.拔管前半 h 给 DXM 0.5-1mg/kg,iv。2.充分拍背吸痰，吸尽口鼻、气管内分泌物。3.常规气管导管末端痰培养。4.拔管后吸氧浓度较原吸氧浓度高 5-10。5.酌情使用氨茶碱等呼吸兴奋剂，预防呼吸暂停。6.拔管后 6-8 小时不宜经口喂养。肺保护性通气策略尽可能利用病人的自主呼吸低容量通气： 5-8ml/Kg低压力通气允许性
16、低氧血症：早产儿 50-70mmHg, 足月儿 60-80mmHg允许性高碳酸血症： 50-60mmHg脑保护策略：镇静 同步触发通气 利用自主呼吸 避免过度通气俯卧位通气高 PEEPVAP(ventilator-associated pneumonia) 定义：是指患者接受机械通气48 小时出现新的肺部感染的症状和体征。大肠菌群、不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等 VAP 致病菌中的绝大多数是人体消化道、皮肤、上呼吸道的条件致病菌 儿童 VAP 危险因素直接或间接增加条件致病菌吸入的危险因素：如重复插管、支气管镜检查、呼吸机使用超过3 天等增加条件致病菌易感性的因素：接受手术治疗、血流
17、感染、早产儿低出生体重儿、使用免疫抑制剂等VAP 与集束干预策略ICU 的专业新名称平均降低 VAP 发生率 45%集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理每种难治的临床疾患必须持续执行每一项措施VAP 与集束干预策略抬高床头 30_45：防止误吸及呕吐、改善通气功能镇静休假(又称每天唤醒):每天暂停使用镇静剂及试行脱机和拔管消化道溃疡的防治： H2 受体抑制剂深静脉栓塞的预防 :采用弹性袜子、下肢顺序加压泵VAP 的预防其他建议： 口腔护理: 有抗菌性的口腔护理液 避免用生理盐水冲洗气管插管 声门下吸痰 监护胃部残留容量 正确的手部卫生 呼吸机管道的更换： 7 天 吸痰系统：封闭式吸痰
18、系统防止飞沫传播和呼气末正 压的丧失VAP 的预防加湿系统：中华医学会重症医学分会（2006 年）机械通 气临床应用指南规定：不论采用何种湿化， 都要求吸入气体温度达到 37，相对湿度 100%。患者体位：多取俯卧位或半坐位，每 2 小时翻身一次附、高频通气分为高频正压通气、高频喷射通气、高频振荡通气。主要用于新生儿重症呼吸衰竭如气漏综合症、持续肺动脉高压。高频振荡通气（HFOV）是一种以高频活塞泵或震荡隔膜片前后移动产生振荡气流，将小量气体送入和抽出气道的通气，吸气和呼气均为主动过程。高频振荡通气（HFOV）是目前高频通气应用中最有效的类型，因此被广泛应用于临床。 HFOV 期间氧合的维持取
19、决于 FiO2 和平均气道压。CO2 的排出取决于振幅和频率。可通过增加振幅和降低频率改善 CO2 的排出 。适应症 附、一氧化氮（NO）吸入疗法NO 吸入疗法的临床应用NO 治疗的方法NO 治疗浓度选择范围较广，如果有效，应在 2448 小时内降到一个更为安全的范围，一般小于 10ppm。例如：最大 NO 推荐使用剂量为 20ppm第一天：开始用 20ppm 持续 24 小时第二天：10ppm 治疗 24 小时第三天：5ppm 治疗 24 小时，并准备停用NO 治 疗 的 禁 忌 症绝对禁忌症：不能用于高铁血红蛋白还原酶（原发或继发）缺乏的患者。相对禁忌症：出血性疾病，颅内出血，严重的左心功能衰竭（NYHA和级）等正确和不正确的插管位置
