1、胃食管反流病,(gastricesophagitis reflux diseas ） （GERD) 陕西省人民医院儿童病院,一、 定义: 胃食管反流（GER）： 是指胃内容物反流到食管，甚至口咽部，分为功能性GER和病理性GER两种。如有十二指肠内容物反流到食管称十二指肠胃食管反流（DGER）。,功能性GER：常见于6月龄以下婴儿，表现溢乳为主，多发生在餐后，睡眠时较少发生，生长发育不受影响，随年龄增长症状减轻，通常不需治疗。病理性GER：反流频发，且持续时间长，多发生于卧位、睡眠及空腹时。胃食管反流病（GERD）是指反流引起的具有一系列食管内、外症状和（或）并发症的临床症候群，脑瘫、21-三
2、体综合征等有较高的GER发生率。,GERD,包括： 反流性食管炎（reflux esophagitis, RE） 和内镜阴性的胃食管反流病（nonerosive reflux disease, NERD)及Barrett食管（BE）。,二、病因和发病机制：,胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。主要发病机制： 抗反流防御机制低下和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。, 食管抗反流防御功能低下 抗反流防御机制包括：抗反流屏障、食管廓清能力降低和食管黏膜的屏障功能破坏。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,（1）抗反流屏障：指食管和胃交界的正常解剖结构。 包括：食管下括约肌（LES），胃
3、斜行肌纤维，膈肌脚，膈食管韧带，食管胃黏膜连接部的皱襞，食管和胃之间的夹角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等。 上述结构和功能上的低下、缺陷可造成胃食管反流。,病因和发病机制：,LES在抗反流作用上最为重要，位于贲门口约3-4cm的下端食管，形成生理性的高压带,正常人静息时LES 压为1030mmHg,防止胃食管反流。,病因和发病机制：,一过性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降速率更快， LES 的最低压更低。,TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是
4、LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制，90%GER是由于此因造成。,His角学说,LES周围组织抗反流作用减弱食管与胃底间夹角称 His 角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之 His 瓣胃内压增高时， His 瓣贴向食管壁，阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊,(2) 食管廓清能力降低： 依靠食管的推进性蠕动、食物重力作用及唾液冲洗、碳酸氢盐中和酸； 食管运动（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩）,病因和发病机制：,自发性蠕动：吞咽动作诱发。 继发性蠕动：反流物反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。 食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管反
5、流病 食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对酸的清除降低。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,（3）食管粘膜的屏障功能破坏。（胃食管反流病中仅有48%79%的患者发生食管炎症。）食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层和表面、复层鳞状上皮、粘膜下血液供应等结构。 成人长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下降。 食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。,（二）反流物对食管粘膜攻击作用： 主要攻击因子（反流液）：胃酸、胃蛋白酶、胆汁（非结合胆盐）和胰液（胰酶）。 胃酸、胃蛋白酶损害食道粘膜最强，粘膜上皮蛋白变性，同时胃蛋白酶呈火花状态消化上皮蛋白。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,(三)
6、 胃排空功能及十二指肠功能失常。 影响LES压。胃食管反流餐后发生最多。反流频率与为内容物的含量，成分及胃排空情况有关。十二指肠病变如幽门括约肌关闭不全。,胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一：反流到口腔才被注意。可引起食管症状及食管外症状，随年龄而不同。,三、临床表现：,临床表现,一、食管症状（一）反流症状：婴幼儿以呕吐最常见，还可有溢乳，年长儿表现为反酸、反食、反胃、嗳气等，餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时出现。 反酸反流物多呈酸性，称反酸，常伴有烧心； 反食指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。 反酸、烧心是胃食管反流病最常见的症状。,（二）反流物刺激食管引起的反流性食管炎症状：
7、烧心、咽下疼痛、呕血等。 1、烧心指胸骨后或剑突下烧灼感和不适，常从胸骨下段向上伸延，在餐后1小时出现，特别进食辛辣食物后、饱食后、躯体前屈、卧位或用力屏气腹压增高时加重。,临床表现,临床表现,2、咽下疼痛：反流物刺激食管痉挛导致，婴幼儿表现喂食困难、拒食、烦躁，如并发食管狭窄可出现严重呕吐和持续性吞咽困难。 3、呕血、便血：严重时时可出现呕血、或黑便。,临床表现,二、食管以外症状： 1、喉炎、中耳炎、鼻窦炎与此有关。 咽喉炎、声嘶、咳嗽、哮喘等。部分患者以咳嗽或哮喘首发或为主要表现，哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。出现吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。反流物刺激咽喉部可引起咽
8、喉炎、声嘶。如喉炎、中耳炎、鼻窦炎与此有关。,临床表现,2、生长障碍3、精神神经症状：不安、易激惹、夜惊、婴儿鬼脸等,四、辅助检查,（一）食管钡餐造影 对诊断反流性食管炎敏感性差，不能接受或不能耐受胃镜检查者适用，目的为排除食管癌等其他食管疾病 。 食道裂孔疝、短食管、粘膜皱襞增粗、狭窄、溃疡、糜烂、蠕动减弱、钡剂排空减慢、头低位胃内钡剂向食管反流。,（二）核 素 检 查,可了解食管通过功能和胃-食管返流系将核素经胃管直接引入胃内，定时在食管下段的体外投影区进行核素检查，以明确有无胃食管返流,（三）内镜检查,它是最主要最适宜的方法RE的内镜诊断及分级标准为：0级：食管黏膜无异常，即为NERD（
9、可有组织学改变）；I级：食管黏膜点状或条状发红、糜烂、无融合现象；II级：食管黏膜有条状发红、糜烂、并有融合但小于周径的2/3；III级食管黏膜病变广泛发红，糜烂融合呈全周性或有溃疡。Barrett食管：食管鳞状上皮由腺上皮取代，出现杯状细胞的肠上皮化生。,可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上段扩约肌压力等,（四）食管测压：,(四) pH测定和24小时食管pH监测：,目前公认为诊断胃食管反流病的重要手段,特异性较高。是目前区分生理、病理反流最可靠、最灵敏的方法,pH测定和24h持续监测,将pH电极置于LES上缘之上5cm处，正 常情况下该处酸度为pH6左右，如
10、降至 pH4或以下则认为有返流应用携带式微电脑，记录受试者整个24 小时的动态pH变化，了解站位和卧位时 的变化、总的返流时间所占百分比、返 流次数、返流大于五分钟的次数、最长 返流时间等，此方法比较符合生理情况,辅助检查,（五）食管动力功能检查（六）高分辨率食管测压（七）食管多通道腔内阻抗测定,五、诊 断,（一）诊断依据1.具有GERD的临床表现：反复呕吐、溢乳、反酸、嗳气、烧心、胸骨后痛、吞咽困难、呕血、黑便、声音嘶哑等症状；哮喘、反复肺炎、窒息、生长发育不良等并发症。2. 24h食管pH值监测：3. 24h食管胆汁反流监测（Bilitec-2000）：食管胆红素值0.14提示有胆汁反流，
11、是诊断DGER的客观证据。,4.胃镜检查：5.食管黏膜组织活检：（1）RE的病理特点（2）Barrett食管：6.其他检查：（1）上消化道钡餐造影：5min内有3次以上钡剂反流至食管提示有反流。同时可排除食管裂孔疝、贲门失弛缓症、胃扭转等疾病。（2）胃食管同位素闪烁扫描：胃食管反流指数（RI）3.5%。,(二)诊断标准1.具有GERD的临床表现。2. 24h食管pH值和（或）胆红素值监测阳性。3.胃镜下食管黏膜无损伤诊断为NERD，有损伤诊断为RE。,六、鉴别诊断,1贲门失弛缓症：一种食管运动障碍性疾病，临床表现吞咽困难、体重减轻、餐后反食、夜间呛咳等，X线造影显示鸟嘴样狭窄和食管扩张，食管测
12、压显示LES静息压力升高。,2其他疾病：以呕吐为主要表现的新生儿、小婴儿应排除消化道畸形及器质性疾病，如肠旋转不良、先天性肥厚性幽门狭窄、肠梗阻等。,鉴别诊断,七、治 疗,治疗目的：缓解症状，改善生活质量，防治并发症。,治 疗,1.一般治疗：（1）体位治疗：将床头抬高1530度，婴儿采用仰卧位，年长儿左侧卧位。（2）饮食治疗：适当增加饮食的稠厚度，少量多餐，睡前避免进食。低脂、低糖饮食，避免过饱。肥胖患儿应控制体重。,治 疗,2.药物治疗（注意药物适用年龄及不良反应）：（1）抑酸剂：疗程812周，推荐降阶“step-down”方案，先用质子泵抑制剂（PPI）1.0mg/(kg.d)4周，有效者
13、减量至0.5mg/(kg.d)或用组胺受体阻滞（H2RA）维持48周，必要时可延长至6个月以上。无效者可适当增加PPI剂量或延长用药时间，或改用其他PPI。PPI：奥美拉唑（omeprazole）,0.51.0mg/(kg.d)，早餐前半小时顿服。,治 疗,H2RA：雷尼替丁（ranitidine）46mg/(kg.d)(每日最大剂量300 mg)；西米替丁（cimetidine）1030 mg/(kg.d)( 每日最大剂量800 mg，婴幼儿单次剂量不超过300 mg)；法莫替丁（famotidine）0.60.8 mg/(kg.d)( 每日最大剂量40mg)，分2次，q12h或睡前1次服用。（2）中和胃酸药（抗酸药）：碳酸钙、氢氧化铝凝胶等,治 疗,（3）促动力剂：疗程4周。多潘立酮（domperidone），每次0.20.3 mg/kg，每日3次，饭前1530min服用。（4）黏膜保护剂：疗程48周。可选用硫糖铝、蒙脱石散剂等。,治 疗,3.手术治疗：适应证： （1）内科治疗8周无效，有严重并发症 （2）反流症状严重，合并食管狭窄、溃疡、出血，或严重影响生长发育； 有解剖异常，如食管裂孔疝伴反复呕吐、上消化道出血； （3）与反流有关的呼吸道疾病反复发作，如吸入性肺炎、难治性哮喘，甚至窒息 （4）合并严重神经系统疾病,
