1、营养及营养障碍性疾病nutrition and malnutrition,河北医科大学第二医院儿科 郭卓平,膳食参考摄入量 包括 4 部分（Dietary Reference IntakesDRIs) 平均需要量 , EAR推荐摄入量, RNI （ RNI=EAR+2SD） 适宜摄入量, AI 可耐受上限摄入量, UL,能量代谢 energymetabolism 碳水化合物 16.8KJ/g(4Kcal/g)蛋 白 质 16.8KJ/g(4Kcal/g)脂 肪 37.8KJ/g(9Kcal/g) 1Kcal(千卡)= 4.184KJ(千焦耳)1KJ(千焦耳)= 0。239Kcal(千卡),第一
2、节 儿童营养基础,一、营养素 nutrient 能量 宏量营养素蛋白质、脂类、碳水化合物 矿物质 常量元素 微量元素 维生素 其他膳食成分 膳食纤维、水,(一）儿童能量代谢 energy metabolism,基础代谢率（For basal metabolism BMA ） 婴儿约为 55Kcal/（kg.d)(总能量的60% ） 成人约为 30Kcal/（kg.d)(总能量的30% ）食物的热力作用（For thermic effect of food，TEF） 婴儿约占总能量的 7%8%。 摄入蛋白质、脂肪、碳水化合物分别使代谢增加 30%、 4% 、 6%。3 活动消耗（For phys
3、ical activity）。 4 排泄消耗（For excreta）不超过总能量的10%。5 生长所需（For growth）婴儿约占总能量的25%30%,五方面能量的总和就是总能量需要,1岁 460KJ（110Kcal）/kg/d 每三岁减少 42KJ（10Kcal）/kg/d 15岁渐达成人 250KJ（60Kcal）/kg/d,（二）宏 量 营 养 素,优质 good quality提高利用率,宏量营养素 principal nutrient 1 碳水化合物 （carbohydrates 总能量的45%-55%） 2 脂类 （fates 总能量的35%-50%） 3 蛋白质 （prot
4、eins 总能量的8%-15%）婴儿饮食碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例 碳水化合物 45%55% 脂类 35%50% 蛋白质 8%15%,（三）矿物质与维生素 1 矿物质 minerals （1）常量元素 钙 钠 钾 氯 磷 镁 （2）微量元素 铁 碘 锌 2 维生素 vitamins （1）脂溶性维生素 A D K （2）水溶性维生素 C B1,（四）其他膳食成分 orthers 水 water 每日需要量： 婴儿：150ml/kg/d 每三岁减少25ml/kg/d 成人: 50ml/kg/d 膳食纤维 fiber （来自植物的细胞壁）,二 小儿消化系统功能发育与营养关系,（一）消化酶的成熟
5、与宏量营养素的消化吸收 1 蛋白质 胃蛋白酶 胰蛋白酶 2 脂肪 胃脂肪酶 胰脂肪酶 3 碳水化合物 肠双糖酶 胰淀粉酶,（二）与进食技能有关的消化道发育,1 觅食反射 rooting reflex 2 吸吮反射 sucking reflex 3 吞咽反射 swallowing reflex 4 挤压反射 5 咀嚼 chewing 学习敏感期在4-6个月 （三）胃排空,第二节 婴儿喂养,（一）母 乳 喂 养 breast-feeding,1 人乳的特点 营养丰富 含必须氨基酸的比例适宜 含丰富的乙型乳糖（ - lactose，-双糖） 含不饱合脂肪酸 电解质浓度低 ，蛋白质分子小 生物作用 缓
6、冲力小 含不可替代的免疫成分 含生长调节因子 其他,人乳与牛乳宏量营养素产能比（g/dl）,成分 母乳 牛乳 理想标准,碳水化合物 6.9（41%） 5.0（29%） 40-50%脂 肪 3.7（50%） 4.0（52%） 50%蛋白质 1.5（9%） 3.3（19%） 11%能量 67Kcal/dl 69Kcal/dl,母乳与各种动物乳成分比较（g/L) 蛋白质 酪蛋白 白蛋白 脂肪 糖 盐类母乳 12 2.4 9.6 38 68 2.0牛乳 35 30 5 37 46 7.5羊乳 40 32 8 48 48 8.5 （蛋白9-15% 脂肪35-45% 糖45-55%）,人乳、牛乳营养素含量
7、（g/L）,钙g/L 磷g/L 铁mg/L V-D IU/L V-A mg/L人乳 0.344 0.141 0.50 4-100 0.61牛乳 1.37 0.91 0.45 5-40 0.27,Vit K V-D 铁mg/L 含量比较 母乳 牛乳 RNI /d Vit K (g /L) 23 30 5-10 Vit D (IU/L ） 4-100 5-40 400-800 铁（mg/L） 0.50 0.45 10,人 乳 与 牛 乳 免 疫 成 分 比 较,免疫因子 人乳 牛乳 乳铁蛋白 （g/L） 1.5 微量 溶菌酶 （g/L） 0.5 0.0001 IgA （g/L） 1.0 0.03
8、IgG （g/L） 0.01 0.6 IgM （g/L） 0.01 0.03 巨嗜细胞(个/I) 2000 0 淋巴细胞 (个/I) 800 0 乳糖(g/L) 71 47 双歧因子(mg/dl) 40 1 可滴定酸度(比值) 1 13,人 乳 中 免 疫 成 分,免疫球蛋白 乳铁蛋白溶菌酶细胞成分,人乳的成分初乳：产后5天之内的乳汁 量少，质略稠带黄色； 脂肪较少而蛋白质较多（主要为免疫球蛋白）； 维生素A，牛黄酸和矿物质的含量颇丰富， 含初乳小体（充满脂肪颗粒的巨噬细胞及其他免 疫活性细胞）；对新生儿的生长发育和抗感染能 力十分重要过渡乳：产后514天成熟乳: 产后14天以后,各期人乳的成
9、份（g/L）,初乳 过渡乳 成熟乳蛋白质 22.5 15.6 11.5脂 肪 28.5 43.7 32.6 碳水化物 75.9 77.4 75.0 矿物质 3.1 2.4 2.1钙 0.3 0.3 0.4磷 0.2 0.2 0.2,母乳与各种动物乳成分比较（g/L) 蛋白质 酪蛋白 白蛋白 脂肪 糖 盐类母乳 12 2.4 9.6 38 68 2.0牛乳 35 30 5 37 46 7.5羊乳 40 32 8 48 48 8.5 （蛋白9-15% 脂肪35-45% 糖45-55%）,3 母乳喂养的优点,1. 降低婴儿死亡率 2. 降低婴儿患病率 3. 减少营养不良的危险性 4. 经济 方便 省
10、时省力 温度适宜 5. 促进母婴感情 6. 其他,（二）部分母乳喂养 混合喂养,（三）人工喂养,1 牛乳 1 含乳糖少。以甲型乳糖为主，可促进大肠杆菌的生 长，母乳则以乙型乳糖为主。 2 宏量营养素比例不当。蛋白质含量虽较母乳为高，但 以酪蛋白为主。 3 脂肪滴大缺乏脂肪酶故难以消化。不饱和脂肪酸（亚麻酸）仅2%，明显低于人乳（8%）。 4 含矿物质比母乳多3-3.5倍。可使胃酸下降，增加肾脏溶质负荷，含磷多与酪蛋白结合影响钙吸收。 5 缺乏各种免疫因子。 6 易污染。,2 牛乳的改造,配方奶粉家庭改建 加热 加糖 加水,3 奶量摄入的估计 按婴儿每天所需的总能量和总液量计算奶方 1.婴儿配方
11、奶粉100克供能500 Kcal 婴儿需要量110 Kcal【418.4kJ】/（kg/d）配方奶粉20克。 举例 4个月婴儿，体重6kg，每日需配方奶？ 2.全牛奶摄入量估计 全牛奶100ml供能67Kcal（280.33kJ）， 8%糖牛奶100ml 供能100Kcal（418.4kJ）。 婴儿需要量110 Kcal【418.4kJ】/（kg/d）， 需水150ml/kg/d 举例 4个月婴儿，体重6kg，每日需全牛奶？,举例 4个月婴儿，体重6kg，每日需全牛奶？ 牛奶能量为67Kcal/100ml，加入8%糖后为100Kcal/100ml。需水150ml/kg/d每日需总能量660Kc
12、al，总水分900ml。每日喂8%糖牛奶660ml，应加水900-660=240ml， 若每日哺乳5次，每次哺乳量660/5=132ml。,4 婴儿食物转换（辅助添加） （1）添加辅食的目的 补充乳类营养素的不足 改变食物质量以满足其生理需要为断乳做准备 培养婴儿良好的饮食习惯。（2）添加辅食的原则 由少到多，由稀到稠， 由细到粗，由一种到多种。（3）添加辅食的步骤,由细到粗（咀嚼、吞咽） 碎末成人软食,辅 食 添 加 顺 序,蛋白质-能量营养障碍Protein-Energy Malnutrition PEM,蛋白质-能量营养不良 营养不良(PEM)是由于缺乏能量和(或)蛋白质 所致的一种营养
13、缺乏症。多见于3岁以下的婴幼儿。 临床分为： 消瘦型（能量供应不足为主） 浮肿型（蛋白质供应不足为主） 消瘦-浮肿型（介于两者之间）,一、病因 etiology (一)长期摄入不足 母乳不足未能及时添加其它乳品；奶粉配制过稀；突然断奶未及时添加辅食；长期以淀粉类食品喂养；不良的饮食习惯。(二)疾病因素 1、消化道畸形如唇裂、额裂、幽门梗阻； 2、各种急慢性传染病 、急性发热性疾病、大量蛋白尿、甲亢、恶性肿瘤等消耗量过大。腹泻、肠炎、肠吸收不良等 （三）先天不足 早产、双胎、宫内感染、先天代谢缺陷,营养不良,饮食习惯不良,疾 病,代谢异常,精神因素,食物供给不足,food faddism,食物摄
14、入不足或不充分,食物吸收不足,二、病理生理 pathogenesis(一)新陈代谢异常 1.蛋白质 摄入不足使蛋白质代谢处于负平衡。当血清总蛋白浓度40g/L、白蛋白20g/L时，可发生低蛋白性水肿。 2.碳水化合物 血糖偏低，重者可致昏迷、猝死。 3.脂肪 血清胆固醇浓度降低，肝脏的脂肪浸润和变性。 4.水盐代谢 易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钙、低血镁，3/4的患儿伴有缺锌。 5.体温调节 体温偏低。,蛋白质不足负氮平衡总蛋白 胶体渗透压水肿 白蛋白 酶功能 代谢低下Ig 免疫低下能量不足 糖原消耗低血糖 脂肪消耗 血胆固醇肝细胞营养不良相对总水量水电解质紊乱细胞内K+到细胞外 低渗状态肾
15、浓缩功能尿量比重,（二）组织器官功能障碍,便秘或腹泻、纳差,血压下降，脉细弱,抑制与烦闹不安,精神萎靡、反映迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立 。,胸腺、淋巴组织萎缩,Ig免疫系统 非特异性和特异性免疫功能明显降低 。 OT，PHA阴性； IgG2和IgG4缺陷； T细胞亚群改变。,三、临床表现 clinical manifestations,（一）体重不增、下降，病久者身高也低于正常。 （二）皮下脂肪消失的顺序： 腹部、躯干、臀部、四肢、面颊部。 （三）腹部皮下脂肪的厚度是判定营养不良程度的重要指标之一。（传统测量方法：锁骨中线上平脐处，用左 手拇指及食指将该处相距3cm的皮肤和皮下 脂肪层
16、捏起，与皮肤垂直，测量其厚度）,营养不良随病程进展，临床症状逐渐加重。 初起：仅体重减轻，皮下脂肪变薄，皮肤干 燥，但身高无影响，精神状态正常。 继之：体重和皮下脂肪，肌肉进一步减少，身高停止生长， 皮肤干燥、苍白，肌肉松弛。 加剧：体重明显减轻，皮下脂肪消失，额部出现皱纹状似老人，身高明显低于同 龄儿。皮肤苍白、干燥、无弹性。肌肉萎缩， 精神萎靡，反应差。体温偏 低，脉弱无力。食欲低下，常腹泻、便秘交替。 部分小儿可因血浆白蛋白明显降低而出现浮肿。,四、并发症 complications（一）营养性小细胞性贫血 铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血物质缺乏。（二）各种维生素缺乏 常见者为维生
17、素A缺乏，维生素B、C、D亦可不足。（三）感染（四）自发性低血糖 可表现为面色灰白、神志不清、脉搏减弱、呼吸暂停 、 体温不升（但无抽搐）。若不及时抢救，注射葡萄糖，可因呼吸麻痹 而死亡。,五、实验室检查 laboratory finding 血清白蛋白浓度降低（白蛋白半衰期19-21天） 视黄醇结合蛋白（半衰期10小时） 前白蛋白（半衰期1.9天） 甲状腺结合前白蛋白（半衰期2天） 转铁蛋白（半衰期8天） 胰岛素样生长因子1（IGF-I）反应灵敏而且受其他影响较小， 血总蛋白、血糖、 血胆固醇、血淀粉酶、 血浆牛黄酸、必需氨基酸、脂肪 酶、黄嘌呤氧化酶等活力降低。 尿羟脯氨酸减少血Vit A
18、,B,CHb、电解质紊乱,六、诊断 diagnosis 根据小儿的年龄、喂养史、体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的症状和体征，典型病例诊断并无困难。 轻症易被忽视，需通过定期生长监测、随诊，才能发现。确诊营养不良后，需详细询问病史和进一步检查，才能做出病因诊断。,低体重 Underweight,W/age中位数- 2SD 中度: W/age中位数-(2SD3SD) 重度:W/age中位数- 3SD,生长迟缓 Stunting,Height/age中位数- 2SD中度: Height/age中位数-(2SD3SD) 重度: Height/age 中位数- 3SD,消瘦
19、Wasting,W/H 中位数-2SD中度: W/H 中位数-(2SD3SD)重度: W/H 中位数- 3SD,营养不良的分型与分度,Normal,A,B,Weight/age% 10kg(100) Height/age% 75cm(100) Weight/height% 100,7kg (70) 75cm(100) 70,7kg (70) 65cm(87) 100,1y,七、治疗 treatment（一）处理危及生命的并发症（二）祛除病因 （三）调整饮食 1. 轻症： 每日250330kJ (6080kcal ) kg开始 2.中重度: 每日165230kJ (4060kcal ) kg开始
20、 参照原来的饮食情况，逐渐少量增加，若消化吸收能力好，可逐渐地增加到628711 kJ (150170kcal ) kg，待体重恢复，体重身高比例接近正常后再恢复至生理需要量。,（四）促进消化 1.药物： 补充B族维生素、胃蛋白酶、胰酶等 苯丙酸诺龙0.5-1.5mg/kg，肌肉注射， 每 周1-2次，连续2-3周。 (供给充足的热量和蛋白质) 胰岛素2-3单位皮下注射，每日一次，注射前需服葡萄糖20-30 克，连续1-2周。 元素锌0.5-1mg/kg。 2.中医治疗：,八、预后 prognosis九、预防 prevention(一) 合理喂养(二) 合理安排生活制度(三) 防治传染病 和先天畸形(四) 推广应用 生长发育监测图,
