1、全脊髓麻醉一例,汇报人：肖旭东 余娅,病例介绍,李某，男性，48岁，68.6kg，187cm腰痛4+年，加重伴右下肢放射痛3年4+年前患者无明显诱因下出现腰部胀痛。3年前患者无明显诱因下腰痛加重，伴右下肢放射痛，弯腰及休息时加重，行走后缓解。2017年9月7日患者于重庆同康骨科医院，行腰5/骶1节段PELD术，术后胀痛症状缓解。术后2周后患者再次出现上诉症状加重，表现为右臀部、右小腿外侧疼痛，为静息痛，疼痛在活动后加重，无双下肢麻木症状。无特殊,基本情况主诉现病史既往史,心电图、胸片、心脏超声未见明显异常凝血酶时间 TT 22.3Hsec腰椎微创术后，腰骶椎排列整齐，生理曲度存在，椎体形态大小
2、正常，椎体边缘呈唇样改变，未见骨质破坏。腰4/5、腰5/骶1椎间盘向后、右后方突出，硬膜囊和神经根受压移位。椎管内结构未见异常，椎旁软组织内无特殊发现腰4/5、腰5/骶1椎间盘平面可见向后、右后方突出于椎体边缘的软组织影，硬膜囊和神经根受压移位；侧位定位片见椎体排列正常，椎体边缘轻度骨质增生,病例介绍,病例介绍,辅助检查凝血六项脊柱骨盆MRI脊柱骨盆CT,1.腰椎微创手术后2.腰椎间盘突出症腰5骶1椎间盘镜MED手术持续硬膜外麻醉,病例介绍,病例介绍,诊断手术名称麻醉方式,入室监护三方核查L2/3硬膜外穿刺置管，置管方向下，置管长度4.5cm,回抽无血或脑脊液，负压试验阳性 硬膜外导管回抽无血
3、及脑脊液后注射1%利多卡因3ml患者诉下肢无知觉，测麻醉平面T10回抽硬膜外导管见清凉液体流出，测麻醉平面T4，患者诉咳嗽及呼吸无力,12:4013:0013:0513:0713:0813:09,病例资料,判断：全脊髓麻醉！,麻醉处理,13:1013:1213:15 14:0515:3515:5415:5916:10,抬下颌面罩加压给氧，立即行头高脚低，并加快液体输注立即测血压Bp124/83mmHg，备全麻药品及物品静吸复合麻醉 快诱导丙泊酚90mg iv 罗库溴铵50mg iv咪达唑仑4mg iv 舒芬太尼10ug iv可视喉镜引导气管插管7.0 加固 深度24cm手术开始手术结束患者自主
4、呼吸恢复，无特殊不适拔出气管导管送入病房,全脊髓麻醉：多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔引起的异常广泛阻滞。是硬膜外麻醉中最严重的一种并发症，发生率在0.1%左右，国内报道最高为0.55%，最低为0.013%,知识回顾,蛛网膜下腔：软脊膜与蛛网膜之间的腔隙,硬脊膜外腔：硬脊膜与椎管的骨膜之间的腔隙,知识回顾,由于交感神经被阻滞引起小动脉和小静脉扩张，有效血容量减少，心脏前负荷下降，引起血压下降交感神经阻滞引起心动过缓，心率下降心室做功减少,病理生理,肋间神经和膈神经阻滞使呼吸肌无力所致；也有观点认为，引起呼吸抑制的原因与血压下降，导致脑供血严重不足，延髓呼吸中枢神经元缺血有关,全部脊神
5、经支配区域无痛觉,临床表现,VS,全脊髓麻醉,硬膜外广泛阻滞,阻滞范围虽广，但仍呈节段性首量局麻药后20-30分钟（缓慢）前驱症状：胸闷，呼吸困难，说话无力呼吸抑制出现较晚意识消失稍晚或不出现,阻滞范围广数分钟内（迅速）无前驱症状呼吸抑制出现较早意识消失较早出现,区别,常见原因,2017年9月7日患者于重庆同康骨科医院，行腰5/骶1节段PELD术PELD:经皮内窥镜下椎间盘髓核摘除术均可能损伤硬膜囊，导致硬膜外麻醉时局麻药可从损伤的硬膜囊流入蛛网膜下腔，造成全脊髓麻醉,可能原因,PELD术的三种入路,治疗原则与方法,治疗原则与方法,全脊麻时应否灌洗蛛网膜下腔？若注入局麻药20分钟内可施行灌洗，
6、可清除一部分尚未与神经组织结合的局麻药，有助于病人恢复，超过20分钟便无实际意义。,治疗关键：维持循环呼吸功能稳定,预防措施,A,B,C,规范操作，确保局麻药注入硬膜外腔注射前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸,强调采用试验剂量a.试验剂量不应超过脊麻用量，观察时间足够（不短于5分钟）b.改变体位后若需再次注药，还应再次注入试验剂量c.局麻药中加入肾上腺素，减缓局麻药吸收速度，延长作用时间，高血压病人应免加,如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法,不足之处,经验总结：全脊髓麻醉时，及时发现有效处理是关键,预防措施,THANKYOU,感谢您的聆听，请各位老师指导,思考题,1.硬膜外阻滞麻醉局麻药中加入肾上腺素的目的是什么？禁忌症？2.硬膜外阻滞麻醉的禁忌症？3.影响硬膜外阻滞麻醉平面的因素有哪些？4.硬膜外阻滞麻醉的并发症？5.腰椎手术病史能否实施椎管内麻醉？如何抉择,
