1、热烈祝贺第六届全国食管癌 放射治疗研讨会胜利召开,食管癌放射治疗 的几个问题,河北医科大学第四院 放疗科,食管癌的术前放疗食管癌的术后放疗可手术食管癌的单纯放疗食管癌放疗后复发的再治疗食管癌三维适形与调强放疗,食管癌的术前放疗,放疗与手术的间隔时间？过去：24周，但生存率并无明显提高，可能是放疗是局部治疗术前放疗不是最佳方案 理论上放疗后24周是肿瘤干细胞加速再增殖的时间,因此，河北医科大学第四医院设计了以下方案：放疗后 2 周内手术每天 1 次，前后两野各2.5Gy(5Gy/天) ，总量25Gy/5次/57天，- 1年 3年- 单手术 77.42%(24/31) 45.16%(14/31)
2、术前放疗 83.87%(26/31) 51.61%(16/31)- P0.05,食管癌术前放疗结果- 作者 组别 例数 切除率 手术死亡率 5年生存率-Arnott 单手术 80 29 17 术前20Gy 90 30 9Gignoux 单手术 114 82 24 10 术前33Gy 115 83 19 9Launois 单手术 57 70 23 11.5 术前40Gy 67 76 23 9.5Nyaard 单手术 41 69 13 9 术前35Gy 48 54 11 21汪 楣 单手术 102 30 术前40Gy 104 35冀医四院 单手术 100 30 术前40Gy 100 30.4-,术
3、前放疗与单纯手术随机对照- 作者 年限 治疗组 例数 中位生存 5-year- Launois 1981 S 57 12月 12% 40Gy+S 67 11月 10%Gignoux 1987 S 106 11月 10% 33Gy+S 102 11月 10%Wang 1989 S 102 30% 40Gy+S 104 35%Arnott 1992 S 86 10月 17% 20Gy+S 90 10月 9%Nygaard 1992 S 41 9% 35Gy+S 48 21%- 上述术前5组报告，5年生存率无明显改进,2001年汪楣等 5年生存率 术前手术 195例 42.8% 单手术 223例 3
4、3.1% P=0.024,2001年汪楣等报告418例食管中段癌(随机) 术前放疗加手术195例 8MV-X线,前后两野,包括全纵隔及胃左血管区,未照锁上,40Gy/20次/4周,休息24周手术 单纯手术223例,两组病人生存率 - 1年 3年 5年 - 术前组 71.96% 47.56% 42.78% 单手术 64.23% 40.01% 33.06% p =0.0242 -,作者结论是术前放疗能降低术后淋巴结转移率有退缩肿瘤的作用可使分期由晚期向早期转化降低局部和区域复发率提高长期生存率术前放疗提高手术切除率，不增加手术并发症,张志贤(1993) 报告1012例 回顾性- 5年 10年-术前
5、照射40Gy 34.2%(82/240) 25.0%(50/200)单纯手术切除 23.0%(141/614) 17.9%(83/463) P 0.001 0.05-,河北省肿瘤医院食管癌术前放疗后远期生存(随机分组研究结果) 1988年- 分组 总剂量 术后病理癌外侵率 淋巴结转移率 5年生存率 (Gy) 整组 35岁以下 (%) (%) (%) (%)-术前放疗 3040 2.2 7.8 30.4 40.82单纯手术 11.1 20.0 30.0 22.86 P 值 0.05 0.05- 2005年 河北医大四院 平育敏教授 20000例 食管癌单纯手术 5年生存率 27.7,总之国内、外
6、自上世纪80年代有多家对食管癌的术前放疗进行了前瞻性研究，但5年生存率与单纯手术相比均无统计学意义仅个别组报道，生存率有所提高,术前放疗后是否一定要手术? 有些患者术前放疗后,因症状好转而放弃手术，而继续行放疗,这类患者的预后如何?,术前放疗后是否一定要手术?河南省肿瘤医院刘海龙(1999)报道228例因手术困难而行术前放疗再手术 114例单纯放疗 114例 照射方法:两组先用前后对穿 40Gy/4周 病变在上胸段者加照锁上 4550Gy/45周术前放疗组 休息23周后手术单放组 加背部斜野加量到4068Gy/67周,术前放疗后是否一定要手术? 两组总生存率(p0.05级 术前组 85.2%
7、51.9% 35.1% 单放组 82.4% 52.4% 32.7% p0.05 术前放疗结束时,食管钡餐造影若能达到级或级（按我院的分级法为甲级），可考虑继续放疗。,术前放疗后是否一定要手术?级 术前组 77.4% 44.1% 26.8% 单放组 53% 31.4% 16.8% p0.05级 术前组 69% 26.7% 17.8% 单放组 32% 16.3% 4.3% p0.05术前放疗结束时,食管钡餐造影若为级或级(按我院的分法为乙级或丙级),应进一步手术.,食管癌的术后放疗 预防性术后放疗 治疗性术后放疗,预防性术后放疗 根治性手术后,未发现癌残留及/或淋巴结转移,术后行预防性照射,预防性
8、术后放疗Kasai（1978）首次报道术后预防照射 例数 1年 3年 5年 术后放 52 75 45 35 单手术 59 53 25 21他认为：对颈部及纵隔淋巴结转移有预防作用对已有淋巴结转移者，不能改善生存率对无淋巴结转移者，术后放疗很有价值,邓春美(2001) 116例中晚期食管癌 非随机 单纯手术组50例 术后放疗组 66例局控率(P=0.0438) 1年 3年 5年 单手术 81 22 11 术后放 91.6% 54.1% 48.1%生存率(P=0.7405) 单手术 59.6 8.5 2 术后放 62% 19% 12%对生存率的改善不明显,预防性术后放疗Teniere(1991)报
9、告14个单位联合的随机分组研究 例数 5年生存率 术后组* 102 18.6 单手术 119 17.6% *术后组在术后3个月开始放疗,剂量4555Gy/56周我们认为:术后放疗开始时间太晚,目前认为最佳时间是术后不超过6周为宜,治疗性术后放疗探察术后(各种原因)姑息切除术后切除病变主要部分,邻近器官或大血管壁有残留,或胸内腹内遗留无法切除的淋巴结术后病理报告切端有残留癌灶根治切除术后,一段时间后出现胸内癌瘤复发或不同部位的淋巴结转移,术后放疗杨宗贻分析该院128例行术后放疗者与同期各种原因未行手术后放疗61例,非随机对比,作以下结论食管癌根治术后,一旦临床发现淋巴结转移或原发肿瘤复发,再放疗
10、 2年生存率 2%(1/41) 5年生存率 0预防性术后放疗 45%(5/11) 9%(1/11)姑息手术后,不等病人出现复发症状或转移术后立即放疗,5年生存率18%,而未行术后放疗为0(无1例生存到3年),这类病人应常规行术后放疗,食管癌术后放疗肖泽芬 2003年报道19861997 495例随机分组 275例单手术220例术后34周5060Gy放疗 照射范围 全食管床及双锁骨上引流区 结 果- 总5年 LN(+)者5年 期5年 局部复发率-术后放 41.3% 29.2% 35.1% 16.2%单手术 37.1% 14.7% 13.1% 25.0% P值 0.4474 0.0698 0.00
11、27 0.0015-整组5年总生存率39.4% Xiao ZF et al.Ann Thorac Surg 2003,75:331-336,随机对照实验比较术后放疗与单纯手术 作者 年限 治疗组 例数 中位生存 3年生存率 5年生存率Teniere 1991 S 119 18月 24% 18% S+45-55Gy 102 18月 26% 20%Fok 1993 S 65 15月* 22% S+49-52Gy 65 9月 11%Zieren 1995 S 35 12月 20% S+55.8Gy 33 14 月 22%肖泽芬 2003 S 275 37.1% S+50-60Gy 220 41.3%
12、 * P0.05 p=0.4474,食管癌术后放疗,吻合口部位的残存癌比较原位癌与浸润癌的5年生存率(河北医大四院放疗科资料)- 放 未放 p-浸润癌 43.5%(10/23) 17.5%(7/40) 0.05 总 43.3%(13/30) 22.6%(12/53) 0.05-,由此结果可见吻合口部位的原位癌，不必术后放疗吻合口部位的浸润癌，应作术后放疗,可手术食管癌的 单纯放疗,过去一致认为：食管癌(无论是那一段)均首选手术多年临床研究：某些食管癌也应首选放疗,陈东福报告180例食管癌，均经外科医师检查认为局部情况适合手术，但因各种原因而选单纯放疗 结果：生存率 1年 3年 5年 64.4%
13、(116/180) 34.4%(62/180) 23.3%(42/180) 2005年 河北医大四院 平育敏教授 20000例 食管癌单纯手术 5年生存率 27.7,可手术食管癌的 单纯放疗国内40年代90年代初食管癌手术切除总的5年生存率为20%30.4% 按部位 : 5年生存率 文献上手术组 陈东福组 上段 029.9% 44.4% 中段 15.030.5% 20.8% 下段 24.034.5% 14.3%,可手术食管癌的 单纯放疗医科院肿瘤医院(1996) 180例,经外科医师确认患者可行手术,因下列原因而单纯放疗 未手术原因 5年生存率 功能不全 心 19.0%(4/21) 肺 13.
14、9%(5/36) 一般情况差 0 (0/9) 16.3%(16/98) 年迈 21.9%(7/23) 拒绝手术 31.7%(26/82) p 0.05,可手术食管癌的 单纯放疗山西省人民医院(1998) 不能耐受手术或拒绝手术食管癌24例行单纯放疗 1、2、3年生存率 83.3% 75.0% 54.2% 与单纯手术比较无统计学意义,根据以上的情况食管上段癌 首选放疗食管中段癌 根据病人情况，手术或放疗食管下段癌 首选手术,食管癌放疗后复发 的再治疗,放疗后复发的治疗 张大为等 根治性放疗后复发再手术 1年 3年 5年 46.9%(15/32) 25.0%(8/32) 18.8%(6/32) P
15、earson 22例 术后死亡11例 1年生存4例 5年生存1例,食管癌放疗后复发的治疗王鹤皋(1996)根治性放疗后复发或未控 78例 随机分手术组39例 放疗至复发时间1月3年 切除率 89.7%(35/39)再放疗组39例 放疗至复发时间6月4.5年 放疗剂量 4060Gy/46周,食管癌放疗后复发的治疗结果手术组: 4例探察,6例无病理证实,29例供分析放疗组: 2例中断放疗,37例供分析两组生存率 1年 3年 5年 手术组 82.8%(24/29) 34.5%(10/29) 27.6%(8/29)再放组 40.5%(15/37) 8.1%(3/37) 2.7%(1/37) p值 0.
16、01 0.01 0.01,食管癌适形、调强放疗,常规放疗国内1000例以上组 5年生存率 1974年 陕西(张哲舫) 2310例 4.3% 1978年 上海(赵森) 1034例 14.6% 1980年 北京(殷蔚伯) 3789例 8.4% 1980年 河南(洪正光) 3033例 10% 1982年 河北(万钧) 1245例 8.3% 1982年 河南(侯富西) 1081例 16.4% 1988年 河北(朱孝贞) 2722例 8.8% 大概的5年生存率为10%左右 19942005国内4组 共 1950例 5年生存率16.620.8 平均 17.2,食管癌三维适形放疗临床应用时间较短，远期疗效报
17、道并不多见国内数组研究结果1年生存率 63%88%2年生存率 47%73%3年生存率 20%52%5年生存率 18%32%,今天20042005国内4组 共 201例3年生存率35.066.8 平均 49.4 适形、调强放疗 5年生存率2011年 河北医科大学第四医院适形 709例 27.1%调强 83例 34.5%,河北医大四院相关研究1河北医大四院 放疗科 李任 等 2000.102003.3 170 例 中晚期食管癌三维适形放疗 65例，中位剂量66Gy后程加速超分割放疗 55例，中位剂量63Gy常规分割放疗 50例，中位剂量63Gy,适形组 1、2、3 年局部控制率及生存率均高于常规组
18、，差异有显著性局控率 P=0.031 1年 2年 3年 适形 88.1(57/65) 79.0(51/65) 74.4(48/65) 常规 79.8(40/50) 57.5(29/50) 37.4(19/50)生存率 p=0.046 1年 2年 3年 适形 76.9(50/65) 53.9(35/65) 44.9(29/65) 常规 72.0(36/50) 36.0(18/50) 24.6(12/50),三维适形放疗局控率、生存率优于常规放疗 三维适形放疗毒副反应轻,河北医大四院相关研究2河北医大四院 放疗科 王澜 等2003.72007.3 100例病理证实的食管癌常规分割适形放疗 1年 2
19、年 3年 局控率 73.5% 55.2% 42.8% 生存率 73.3% 48.1% 43.4%,河北医大四院相关研究3河北医大四院 放疗科 王军 等适形与调强计划的比较 5野调强 4野适形,调强,适形,调强的优点靶区适形度、均匀性较好照射体积小有助于减少肺组织损伤,河北医大四院相关研究4河北医大四院 放疗科 王 军 等2006.62008.3 37例 食管鳞癌 调强放疗：采用 5野、7野或 小调强急性放射反应 3级及以上食管损害发生率 16.2% 2级及以上肺损害发生率 10.8%晚期放射反应 3级及以上食管损害发生率 6.9% 2级及以上肺损害发生率 8.1% 对患者生活质量影响较大的肺损
20、害发生率较低！,近期疗效 完全缓解（CR）30/37例 部分缓解（PR）6/37例 肿瘤总有效率97.3 局控率 1年 72.2% 2年 72.2%生存率 1、2年总生存率 82.8% 68.3% 1、2年无瘤生存率 72.7% 53.3%,局 控 率,时 间（月）,总 生 存 率,时 间（月）,本研究结论食管癌调强放射治疗初期疗效较好 2级及以上急性和晚期放射性肺损害发生率较低治疗失败的主要原因仍为肿瘤局部未控和复发,河北医大四院相关研究52007年河北医科大学第四医院 沈文斌 报告常规放疗后程加速超分割三维适形放疗三者的局控率、生存率的比较,结果 三组患者局控率,x2=5.42p=0.0666,三维适形65例,常规组50例,时间（月）,局控率,后超组55例,结果 三组患者生存率,x2=4.42p=0.1099,三维适形组65例,LCAF组（n=55）,常规组50例,生存率,时间（月）,3D-CRT组与CF组生存率比较,生存率,时间（月）,3D-CRT组（n=65）,CF组（n=50）,x2=3.98p=0.0460,适形、调强放疗对食管癌来说因研究时间较短，尚无大组病人的报道，初步看来有以下的两点有提高生存率的趋势毒副作用无显著增加,欢迎指正,
