1、第十一章 神经系统检查 一、脑神经检查 脑神经共12对。单纯感觉神经:嗅神经、视神经、听神经；单纯运动神经:动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经和舌下神经；混合神经:三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经。 动眼神经、面神经、舌咽神经和迷走神经还含有副交感神经纤维。,（一）嗅神经 嗅神经传导嗅觉，嗅觉感受器在鼻粘膜，嗅觉中枢位于大脑颞叶。 1检查法 2临床意义一侧嗅觉丧失，提示同侧嗅球或嗅丝的病变，多见于创伤、蝶鞍附近的占位性病变等。两侧嗅觉丧失多见于颅底脑膜结核、鼻粘膜病变，如感冒、萎缩性鼻炎等。嗅幻觉多见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期。嗅觉过敏见于癔症。,鼻粘膜嗅神经嗅球嗅束颞叶中枢 脑膜颅底 蝶
2、鞍,（二）视神经 视神经检查包括视力、视野和眼底检查。 1视野周边视力。 （1）检查法： （2）临床意义：凡视觉通路的某一部位遭受损害都可引起视野缺损。 2眼底 （1）检查法：主要观察视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限是否有异常改变。 （2）正常眼底：视神经乳头为淡红色，呈圆形或椭圆形，边界清楚。动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，动、静脉之比为23。视网膜全部为鲜橘红色，黄斑位于视乳头颞侧偏下方，呈暗红色，在其中央有一小反光点。,正常眼底（右）,（3）临床意义颅内压升高 ：出现视神经乳头水肿，表现为视乳头隆起、水肿，边缘模糊不清，静脉淤血和纡曲，并可见火焰状出血。高血压、动脉硬化：
3、早期为视网膜动脉痉挛。硬化期为视网膜动脉变细，反光增强，有动静脉交叉压迫现象，动脉呈铜丝状或银丝状。晚期视乳头周围有火焰状出血，棉絮状渗出物，严重时有视乳头水肿。,糖尿病：期：微血管瘤、出血；期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；期：出现棉絮状软性渗出；期：新生血管形成，玻璃体出血；期：机化物增生；期：继发性视网膜脱离，失明。白血病：视乳头边界不清，视网膜血管色淡，血管曲张、弯曲，视网膜上有带白色中心的出血斑及渗出物。原发性视神经萎缩：视神经乳头色苍白，边界清晰。,（三）动眼、滑车、展神经 1.功能。 2.检查法。 3临床意义动眼神经麻痹时出现眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜视和复视
4、，并有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。滑车神经单独麻痹很少见，眼球向下及向外运动减弱，向下看时出现复视，但患者多无斜视。展神经受损时眼球不能外展，出现内斜视和复视。多见于脑肿瘤、结核性脑膜炎、脑出血、脑疝等。 如一侧脑干或颈交感神经受损时出现患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷或伴有同侧面部少汗或无汗，称为霍纳综合征（Horner syndrome）。,外展,内收,上直肌,下斜肌,上斜肌,下直肌,外直肌,内直肌,滑车神经,（四）三叉神经 1功能：三叉神经第一支眼神经、第二支上颌神经、第三支下颌神经。 2检查法触、痛觉和温度觉。咀嚼肌和颞肌。 3临床意义三叉神经感觉支病变-感觉减退、丧失或疼痛。三叉神
5、经痛常为突然发作的一侧面部剧痛，可在三个分支的出面骨孔（眶上孔、上颌孔和颏孔）处有压痛点，且按压时可诱发疼痛。 一侧运动支受损，张口时下颌偏向患侧，该侧咀嚼肌萎缩、肌力减弱；两侧运动支受损，患者口半张，不能咀嚼。常见于牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅脑损伤或肿瘤等。,（五）面神经 1功能 面部表情肌和舌前2/3的味觉。面神经核位于脑桥，上下两部分，上部分受双侧大脑皮质运动区的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面上半部的肌肉，核的下部分仅受对侧大脑皮质的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面下半部的肌肉。 2检查法 3临床意义 （1）中枢型：病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎
6、等。 （2）周围型：病灶同侧全部面肌瘫痪，还可出现舌前23味觉障碍等。多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤。,中枢型,周围型,（六）位听神经 1功能 包括蜗神经和前庭神经（vestibular nerve）。前者传导听觉，后者传导平衡觉，感受器在内耳，中枢在大脑颞叶。 2检查法 （1）听力： Rinne试验与Weber试验。 （2）前庭神经：闭目直立、眼球震颤试验。 正常耳 传导性耳聋 感音性耳聋Rinne试验 气导骨导 骨导气导 气导骨导Weber试验 居中 患侧音响强 健侧音响强,3临床意义 （1）传导性耳聋多见于外耳道与中耳的病变，如外耳道异物或耵聍、鼓膜穿孔和中耳炎等。感音性耳聋多见
7、于内耳、蜗神经、蜗神经核、核上听觉通路病变，如迷路炎、药物（如链霉素、卡那霉素）中毒、脑肿瘤及炎症等。混合性耳聋多见于老年性耳聋、慢性化脓性中耳炎等。功能性耳聋（患者自觉有耳聋，但检查时无听力丧失或与自觉症状程度不符）见于癔症。 （2）前庭功能受损时可出现眩晕、呕吐、激发试验眼震减弱或消失、平衡障碍等，见于Mniere病等。,（七）舌咽神经和迷走神经 1功能 软腭和咽肌的运动，咽部感觉和舌后13味觉。 2检查法 3临床意义舌咽、迷走神经或其核受损时出现声音嘶哑、吞咽困难、咽部感觉丧失，咽反射消失，常伴舌肌萎缩，称延髓性麻痹。多见于脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎、鼻咽癌转移等。核上受损只有两侧都
8、受损时才出现临床表现，但与延髓性麻痹表现不同的是咽反射亢进，无舌肌萎缩，称假延髓性麻痹，可发生于两侧脑血管病及脑炎等。,(八)副神经 1功能 支配胸锁乳突肌、斜方肌。 2检查法 3临床意义一侧副神经或其核受损时，该侧垂肩，耸肩无力，头不能转向对侧或转头无力。见于副神经损伤和颈椎骨折等。 两侧核上同时损伤较少见。,（九）舌下神经 1功能 支配舌肌运动，其核只受对侧大脑皮质的支配。 2检查法嘱患者伸舌，观察舌尖方向、有无舌肌萎缩和震颤。 3临床意义一侧舌下神经或其核受损时，病侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向病侧，且舌肌萎缩，舌肌震颤。多见于多发性神经炎和脊髓灰质炎等。 一侧核上受损时，病灶对侧舌肌瘫痪，
9、伸舌时舌头偏向病灶对侧，但无舌肌萎缩，也无舌肌震颤。多见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。,中枢性舌下神经麻痹,周围性舌下神经麻痹,四、神经反射检查 神经反射。反射弧。生理反射。病理反射。检查时注意两侧对比。深反射：感受器传入神经中枢传出神经效应器官 高级中枢 深反射减弱或消失：下级神经元损害；深反射亢进：上级级神经元损害。浅反射：感受器传入神经脊髓大脑皮质锥体束传出神经效应器官 浅反射减弱或消失：上或下级神经元损害。无亢进的情况。,（一）浅反射 浅反射是刺激皮肤或粘膜引起的反射。 1角膜反射 角膜，三叉神经眼支，脑桥，面神经，眼轮匝肌。 （1）检查法 （2）临床意义： 如直接角膜反射存在，间接角
10、膜反射消失为受刺激对侧的面神经瘫痪。 如直接角膜反射消失，间接角膜反射存在为受刺激侧的面神经瘫痪。 若直接、间接角膜反射均消失为受刺激侧三叉神经病变，深昏迷患者角膜反射也消失。,2腹壁反射 上腹壁反射通过脊髓胸段78节，中腹壁反射胸910节，下腹壁反射胸1112节。 （1）检查法 （2）临床意义 减弱或消失分别见于同侧胸髓78节、胸910节、胸1112节病损。 一侧上、中、下腹壁反射同时消失见于一侧锥体束病损。 双侧上、中、下腹壁反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。肥胖、老年人、经产妇也可。,3提睾反射 腰髓12节。 （1）检查法 （2）临床意义： 双侧反射减弱或消失见于腰髓12节病损。 一侧
11、反射减弱或消失见于锥体束损害。老年人、腹股沟疝、阴囊水肿等也可。,（二）深反射 深反射刺激骨膜、肌腱。 1检查法 （1）肱二头肌反射 颈髓56节。 （2）肱三头肌反射 颈髓78节。 （3）桡骨骨膜反射 颈髓56节。 （4）膝反射 腰髓24节。 （5）踝反射 骶髓12节。 2临床意义 深反射减弱或消失，见于末梢神经炎、神经根炎、脊髓灰质炎、脑、脊髓休克状态等。患者肌肉没有放松。深反射亢进见于锥体束的病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后等。,反射分离现象：锥体束受损时浅反射因反射弧中断而出现减弱或消失，深反射因失去上运动神经元的抑制而出现亢进的现象。 （四）病理反射 1检查法 （1）巴宾斯基
12、征（Babinski sign）：脚底 （2）奥本海姆征（Oppenheim sign）：胫骨 （3）戈登征（Gordon sign）：腓肠肌 （4）查多克征（Chaddock sign）：脚 背 （5）贡达征（Gonda sign）：压脚背 （6）霍夫曼征（Hoffmann sign）： 指甲,（7）肌阵挛： 髌阵挛 踝阵挛 2临床意义 以上几种体征临床意义相同，均为锥体束病变，其中巴宾斯基征意义最大，也较易引出。 霍夫曼征多见于颈髓病变。 1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善，也可出现这些反射，不属于病理性。 中枢神经系统兴奋亢进和神经官能症也可出现阵挛，但表现短暂且为双侧。,（五）脑膜刺激征 是脑膜病变或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根，使相应肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉时出现防御反应的现象。 1检查法 （1）颈强直 （2）凯尔尼格征（Kernig sign） （3）布鲁津斯基征（Brudzinski sign） 2 临床意义 各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。颈强直也可见于颈椎病、颈部肌肉病变，凯尔尼格征也可见于坐骨神经痛、腰骶神经根炎等。,（六）拉塞格征 拉塞格征（Lasegue sign）是坐骨神经根受到刺激的表现。 1检查法 直腿抬高。 2临床意义 见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。,
