1、出疹性疾病（麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘）,华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科学系,学习目的和要求,了解病原特点、致病机制；熟悉传染源和传播途径、病原学诊断；掌握临床特点、临床诊断和鉴别诊断、预防和治疗、并发症的处理 重点和难点重点介绍：麻疹,麻 疹（Measles）,定义：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病。临床特征：发热、流涕、结膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麸样脱屑并留有棕色色素沉着。,病原学 (etiology),measles virus副粘病毒科麻疹病毒属单股负链RNA6种结构蛋白： M、F、H、N、P和L蛋白。 H：与细胞受体结合，具血凝功能 F：与病毒细胞融
2、合和溶血特性有关 M：参与病毒释出15个基因型；一个血清型 体外抵抗力弱,流行病学 (epidemiology),传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿） 出疹前5天-出疹后5天 并发肺炎：出疹后10天传播途径：飞沫 间接：日用品、玩具 易感者和流行特征： 9y多见(90%) 普种疫苗后发病率和病死率； 流行周期性消失 发病年龄两端上升(8m; 15y)；,致病机制 (pathogenesis),病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖 初次病毒血症（23d）局部和远处单核吞噬细胞系统内增殖（35d） 第二次病毒血症（57d）靶器官（皮肤、肺）繁殖各种症状（714d）（病毒细胞毒、特异性Tc作用
3、、IC损伤血管内皮）特异性抗病毒免疫 病毒血症消退，脏器内病毒消除（1517d）,机体免疫反应（一）,特异性IgM：发热后23d 3060d特异性IgG：同时或稍晚出现，长期维持 SIgA：呼吸道粘膜可分泌细胞免疫 ：CD8+杀伤性T细胞 CD4+T细胞细胞因子 Th1Th2反应 病后获终身免疫,机体免疫反应（二）,免疫抑制： 淋巴细胞增殖反应低下、NK细胞活性 出疹开始，持续67周免疫抑制机制： IL-12表达下降Th1反应、Th2反应后果：结核病恶化 PPD假阴性,临床表现-典型麻疹（一）(clinical manifestations),潜伏期：10-14天（21-28天）前驱期：3天（
4、2-4天） 发热：热型不定 结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿 上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽 麻疹黏膜斑：白色斑点(0.51mm)，周红晕 (Koplik spots ) 疹前1-2d疹后2-3d 颊粘膜相对于下磨牙处,临床表现-典型麻疹（二）,出疹期： 3-5天 顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下) 时间：3天出齐 疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面， 可融合，疹间皮肤正常全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音； 颈淋巴结肿大，脾轻肿大,临床表现-典型麻疹（三）,恢复期：出疹35天后 按出疹顺序消退， 糠麸样脱屑，褐色色素沉着 全身情况好转总病程：10-14天,临床表现-
5、其他类型麻疹（一）,轻型：有部分免疫力者 前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑； 皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症重型：病毒毒力过强或病人体弱者 中毒症状重，持续高热 神经系统症状；心功能不全或循环衰竭 皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而 骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血,临床表现-其他类型麻疹（二）,无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者 仅有麻疹黏膜斑异型麻疹（疫苗后再感染缺乏F蛋白抗体） 前驱期短，常无柯氏斑 出疹期长， 逆行出疹、多型皮疹 并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液） 全身中毒症状重，高热 恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高,并发症 (complications),肺炎：原发性/继发性（
6、细菌或腺病毒）喉炎：原发性/继发性（细菌）营养障碍：营养不良性浮肿，VitA缺乏结核病恶化脑炎：病死率10-30%；20-40%后遗症; 病毒直接损伤/免疫性损伤亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis, SSPE）： 致死性慢性进行性脑退行性病变,亚急性硬化性全脑炎（SSPE）,发病率百万分之一5-15岁起病智力和情绪改变，学习成绩忽然落后阵挛性肌肉抽搐晚期共济失调、昏迷、去大脑强直多在1-3年内死亡机制：病毒M基因超突变病毒装配和 释放障碍病毒持续感染,诊 断 (diagnosis),流行病学资料（接种史；接触史）各期典型临床特征前驱期：卡
7、他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着实验室检查：多核巨细胞、血清抗体（特异性IgM或IgG4倍）、病毒分离、 病毒抗原和基因检测,预防 (prevention),隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗) 隔离至出疹后5天，伴肺炎10天切断传播途径：紫外线、通风；晒洗增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗) 被动免疫(丙球3d内防病， 6d内减轻症状）,治疗 (treatment),护理、营养、水电解质平衡对症处理：切忌退热过猛中医药治疗并发症治疗抗病毒治疗：利巴韦林体外抗麻疹病毒 免疫抑制者可试用,风 疹(rubella),概要：风疹病毒经飞沫转播的、或经
8、胎盘转播的传染病。其临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压痛。妊娠早期的风疹可引起先天性风疹。,临床表现-后天性风疹,潜伏期：14-21天前驱期：短（38.4oC， 时间3天恢复期 脱屑细小,临床表现-后天性风疹,并发症关节痛和关节炎：年长女性多见，多于疹退后一周内发生 神经系统并发症：脑炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征和周围神经炎,临床表现-先天性风疹,四种结局和表现：宫内表现：流产、死胎、发育迟缓、畸形出生时缺陷：低体重、听力障碍、先天性心脏病、肝脾大、白内障和视网膜病、小头畸形、血小板减少性紫癜、骨发育不良迟发性疾病：听力丧失、内分泌病（糖尿病、甲状腺功能障碍
9、和生长激素缺乏）、白内障或青光眼、进行性全脑炎不显性感染（正常）,实验室检查,血象：WBC：N or low， LC：rise病毒分离：羊水、胎盘、胎儿/鼻咽、血血清学： 特异性IgM是近期感染的指标， 胎血（孕20周后）阳性先天感染 特异性IgG4倍升高（间隔12周采血）,诊断：,流行病学史“三后”淋巴结肿大皮疹特点全身症状轻病原学诊断：特异性抗体，病毒分离先天性：眼耳心缺陷+实验室病毒证据,预防,隔离传染源：出疹后5天主动免疫：95%有效，保护期7-10年 风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻疹-流行性腮腺炎三联疫苗） 被动免疫：孕早期接触3天内肌注高效价 免疫球蛋白20ml,治疗,对症治疗支持
10、疗法,幼儿急疹(exanthema subitum),概要： 主要由人疱疹病毒6、7型经唾液传播的婴幼儿出疹性热病，临床特征：持续高热3-5天，热退疹出。,临床表现,好发年龄：3岁以内（6-18月）潜伏期：515天，平均10天 发热期 突起持续性高热3-5天，可伴惊厥 全身症状轻：精神、食欲好， 体征轻：咽/扁桃体轻充血,临床表现,出疹期：热退疹出，斑疹或斑丘疹，散在于躯干、颈、上肢1-2天消退，无脱屑及色素沉着不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎 血小板减少性紫癜,实验室检查,WBC: 1st day:WBC rising, N rising 2nd day :
11、WBC low, L rising病毒分离血清学检查：特异性IgG（双份血清）病毒抗原和基因检测,Diagonosis,年龄: 3yrs（6-18 m）高热：3-5 days一般情况良好热退疹出,Treatment,对症治疗抗病毒治疗：更昔洛韦（HHV-6） 膦甲酸（HHV-6，HHV-7）预后好,水痘 (varicella, chickenpox),概要：由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster，VZV) 经空气传播、直接接触及胎盘传播初次感染的传染病。临床特征是：皮肤黏膜相继出现斑丘疹、疱疹及结痂等，而全身症状轻微。,临床特点及诊断,四种皮疹成批出现：斑疹、斑丘疹、水疱疹、痂
12、疹。高峰时：“四世同堂”向心性分布，四肢末端少，头皮内可有重症水痘：高热、离心分布四肢多、有脐眼、 出血性先天性水痘：皮肤斑痕、眼、脑畸形新生儿水痘：母产前/后1周内患病或水平传播 生后510d发生严重致死性出血性水痘，伴发热并常累及肺和肝脏，病死率高达30%,并发症（免疫抑制者或新生儿 多见）,继发皮肤细菌感染 （5%）脑炎：出疹后第26天/出疹前或病愈后肺炎：出疹后16天 其他：轻度水痘肝炎相当常见 轻度血小板减少（1%2%） 小脑共济失调、横贯性脊髓炎、周围神 经炎、肾炎、肾病综合征、溶血-尿毒 综合征、关节炎、心肌炎、心包炎、 胰腺炎和睾丸炎,预防,隔离病人至全部皮疹结痂易感免疫抑制儿
13、童和孕妇避免接触水痘减毒活疫苗(VZV Oka株) 70%85%预防水痘，100%预防严重水痘 VZV免疫球蛋白(VZIG)：接触后4天内用,治 疗,对症：止痒、退热等抗病毒： acyclovir 30mg/kg/d,q8h,静滴, ； 80mg/kg/d,分4次口服 (最大800mg/次), 5d 最好在出疹后48h内开始用 foscarnet 适于ACV耐药者皮疹局部可涂搽3%ACV霜剂或软膏,出疹性疾病的鉴别诊断,其他出疹病,爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为
14、什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问
15、道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”,其实，世上最温暖的语言，“ 不是我爱你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相
16、待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学
17、会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！,
