1、,产 时 保 健,教学目的,加强对产程的监测提高异常产程的识别与处理能力学习对产后出血高危因素评估方法提高对产后出血的早期识别能力,教学要求,熟悉产时保健的内容熟悉产程的观察与处理原则；掌握产程图的绘制；掌握异常产程的识别；掌握产后出血预测和早期识别处理掌握缩宫素的应用指证、禁忌证，注意事项了解剖宫产指证，对瘢痕妊娠分娩的评估,教学计划,教学内容,1 产时各产程中的保健2 产时监护（产程图）3 异常产程的识别和处理4 产后出血预测及预防5 产后出血病例分析6 剖宫产问题及缩宫素的应用,产时保健,是保证出生人口素质的关键环节，是保证母婴健康的重要阶段。此阶段的保健重点是 ：提供人性化的产时服务加
2、强产程的观察做好母婴的监测支持、促进自然分娩保障母婴安全,第一产程保健内容,1准确判断产程开始时间;2应用产程图时限严密观察产程进展，及时发现 异常产程，及时处理或转诊，防止产程的延长。3严格掌握产程中缩宫素应用的指征和方法。4通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。 否则应及时转诊5通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫。6产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务。,以产妇为中心，人性化服务！,（1）进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术 减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。（2）潜伏期注意保护好产力： 适当应用安定10mg或哌替啶100mg肌注（3）产程中，鼓励进食； 自由体位（胎膜
3、早破除外），及时排空膀胱。（4）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预， 降低剖宫产率。,第二产程保健内容,1无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。2保护好母亲的产道防止严重裂伤;3监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫，防止胎儿 窘迫和新生儿窒息。4规范助产操作，防止新生儿产伤。5做好新生儿查体，及时发现出生缺陷， 做好病历书写记录。,第三产程保健内容,防止产后出血胎儿娩前肩预防性缩宫素应用，促进胎盘剥离，预防产后出血。认真仔细检查胎盘，胎膜 认真检查软产道 警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。防窒息新生儿在与母亲进行早期皮肤接触、早吸吮、早开奶时，防止新生儿的窒息。,入院快速评估,一了解宫缩-临产 - 进入
4、产程状态(I,II) 假阵缩 - 镇静,休息 破水-早破水 产程中破水 羊水情况、胎心 - 窘迫 见红,出血 - 临产; 产前出血(禁阴道检查) 二 病史了解， 保健本（病历）有无并发症/合并症 转院? 留院?,问诊,触摸腹部观察阴道检查,查 看,产程中的监护（小时/次）,产程异常的常见原因,头盆不称骨盆倾斜度过大胎方位持续性枕横位、持续性枕后位面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位产力异常,产程中的异常表现,临床表现：胎膜早破产程中过早屏气枕后位、前不均倾全身衰竭肠胀气，尿潴留（前不均倾），水电失衡子宫先兆破裂疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿产程图异常表现（见后）,母亲问题,产 程 图,
5、1.两个坐标 横坐标时间:即时时间+产程进展的时间 纵坐标宫颈扩张和儿头下降2.两条曲线(宫颈扩张曲线,儿头下降曲线)3.警戒线,警戒区4.产程进入活跃期,开始绘制产程图 （零点为产程开始时间）,确定产程开始时间,1 规律宫缩(有痛的),伴腰酸,下坠;2 伴有宫颈展平和扩张;3 儿头的下降;,Latent phase,Active phase,I,II stage,产程图 partogram,先 露下降程度,cm,宫颈扩张程度,cm,胎头下降曲线,潜伏期,活跃期,加速阶段,最大倾斜阶段,减速阶段,第二产程,产程时间 ( 小时),0,4:00,8:00,12:00,胎儿娩出19:50,警戒线、处
6、理线和警戒区,警戒线：宫口开大3cm为一点，预计4小时开全为第二个点，连成一条斜线为警戒线。处理线与第一条警戒线间隔4小时再划一条与之平行的斜线，为处理线警戒区： 警戒线和处理线之间的区域构成了警戒区图形进入警戒区或警戒区右侧区域，应及时转诊！,产程 I程 II程 III程 定义(厘米) 0-3 3- 4 - 9 10 胎儿 胎盘 产程图 加- 急-减 娩出 娩出 潜伏期 活跃期平均正常(小时） 8 4 1 5-15开大速度(厘米/小时) 1/3-4 初 1.2/1 - - 经 1.5/1 0-4- -9-儿头下降 潜 伏 期 -加- 急 速 期 -下降速度 0.86cm/h 初1cm/h 经
7、2cm/h,正常产程,产程 I程 II程 III程 潜伏期 活跃期 延长hr 16 8 2 1/2 停滞hr - 2 1 - 处理hr 8 4 1 10 转院? 方法 休息 一查 内诊 手取胎盘 难产? 二破 1cm/h ) 宫口开大6cm第二产程延缓： 初产妇先露下降1cm/h 经产妇先露下降2cm/h 停滞： 宫口开大6cm 初产妇 1小时； 经产妇 半小时 先露下降无进展,活跃期异常处理,一、阴道检查： 1.查骨盆： 2 .查胎头: 儿头变形,颅骨重叠： 头盆不称-剖宫产 头盆相称,继续以下步骤 3 .查胎方位: 枕横(后)位,手转儿头或侧卧位; 高直后、前不均倾、颏后位剖宫产 4 .查
8、儿头高低位置； 5 .查宫颈：宫颈水肿: 1%普鲁卡因 10-20ml+ 阿托品1mg 宫颈多点封闭,活跃期异常处理,二、人工破水：羊水III度，短时间不能结束分娩，行剖宫产 三、缩宫素点滴：（详见缩宫素点滴） 破水后观察宫缩30-60分钟 宫缩仍无改善时应用 经以上处理宫口扩张未达标准， 剖宫产,第二产程异常及处理,第二产程延长: 初产妇 2小时, 经产妇 1小时 - 阴道检查！ 确定有无阴道分娩条件,阴道检查 判断有无阴道分娩条件,（1）胎头高低位置： 胎头骨质达S+3cm以下可阴道分娩 胎头骨质未达S+3cm， 转院-剖宫产。 （2）胎方位： 正常 持续枕横、后位，可手转为枕前位 -可行
9、阴道分娩（指导产妇用力） 或产钳、胎吸助产； 手转儿头困难 转院 或剖宫产,发现严重异常胎方位 转院或剖宫产,仰伸(额先露）,高直后位,颏后,前不均倾,骶骨,A 潜伏期延长 B 活跃期延长C 活跃期停滞 均应及时转诊！,A,C,B,Mean,Labor(hr),警戒区,如果分娩有明显的阻碍（软组织） 疣、疤痕组织、III度撕裂伤， 行会阴切开术。不要常规进行会阴侧切!,资质：经培训取得合格证的接生员；有足够的时间能够转送到上级医院，均应将孕产妇护送到医院分娩！家庭接生指征：初产妇：进入第二产程，出现会阴变薄，膨出， 阴道扩张，宫口开全，胎头可见；经产妇：宫口扩张34cm或以上。,家庭接生,1
10、无菌接生器具准备2 药品准备3 接生规范（按指南）4 产后观察2-4小时及产褥期管理 （按指南）5 异常情况转院,家庭接生,产程病历讨论,产后出血的预防,产后出血高危因素的评估（产前、产时、产后）分组讨论产前产时产后按出血四大因素分析见word附件表,低危孕妇产后出血防治,第三产程积极主动处理产后2-4小时的监测产后出血量 生命体征,第三产程的积极处理,期 待等待胎盘剥离脐带未夹闭胎盘自行娩出在胎盘娩出后 给予缩宫素或哺乳,第三产程处理,积极处理在胎肩娩出后给予催产素胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带(45-90秒)有控地牵引脐带持续的张力，轻柔地牵拉胎盘娩出后按摩子宫,Brandt手法
11、,双手压迫和按摩子宫,钳夹脐带的时间,延迟（4590秒）的可能好处：减少足月和早产儿贫血的发生减少早产儿颅内出血和RDS的发生母胎输血或致敏的可能性不大,第三产程异常及处理,1.胎儿娩出后出血;2.胎儿娩出积极处理第三产程后10-15分钟,胎盘仍未娩出; 人工剥离胎盘 3.胎盘检查4.软产道检查：识别3-4度裂伤, 发现子宫下段的损伤;,加强第四产程的观察记录,1.生命体征的观察： 血压、脉搏-休克指数！2.膀胱和尿量的观察： 尿潴留？容量不足？3.子宫高度监测： 宫腔积血？4.阴道出血：2-1-1 寻找出血原因,针对病因给予相应的处理。,产后2小时的观察记录表,如果产后出血超过2:1:1即接
12、产时 200ml，产后2小时内 100ml，产后2小时-24小时 100ml 应积极寻找出血原因！,产后出血量测量,容积法,量杯,弯盘,聚血器,称重法：失血ml =总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),产后出血量测量,产房常用辅料重量参考表,产后出血量测量,3 、面积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！,4 、 血红蛋白、红细胞压积测定 Hb：下降 1g 约失血 400ml-500ml HCT：下降 3% 约失血 50
13、0ml 下降10%约失血1500ml,产后出血量测量,产后出血量测量,5、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0,5 无休克 SI=0,5-1.0 800ml 脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg 或既往血压高时， 收缩压下降 20-30mmHg,休克的早期识别,2 伴随的其它症状和体症： 色 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； 冷 皮肤湿冷； 急 呼吸急促（30次/分）； 快 脉搏快收缩压（休克指数1） 少 尿量少：30%（1500ml) ！,失血的分级(以体重70kg为例),低血容量休克复苏指南(2007) 中华医学会重症医学分会,早期失血性休克处理,1 积极寻找出血原因
14、（4T） 2 有效止血 3 快速补充容量（晶、胶、血） 4 监测生命体征和凝血功能 5 保护重要脏器的供血和氧 6 在止血补充容量的情况下，及时转诊,小 结,1.加强辖区内的孕产妇的管理， 做到心中有数;2.对高危孕妇做好住院分娩的安排, 变被动为主动;3.做好入院评估,及早转诊高危孕产妇;4.做好健康教育,加强与孕产妇的沟通, 争取孕产妇的配合.,剖宫产问题,初次剖宫产手术适应证,1.难产 （1）头盆不称 （2）软产道异常 （3）胎位异常 （4）脐带脱垂 （5）胎儿窘迫 （6）前次剖宫产 2.妊娠并发症：重度子痫前期、胎盘因素等 3.妊娠合并症：心脏病心功III-IV级，糖尿病等,剖宫产再次
15、妊娠分娩方式问题,1 国内外文献报导：阴道分娩成功60%-80%2 前次子宫下段横切口剖宫产者，子宫破裂几率0.1%-1. 5%3 WHOUNICEF倡议爱母行动之一：剖宫产后阴道分娩率60%4 Lydon等，人群回顾性队列研究： 自然临产 子宫破裂风险1.8 -6 选择行剖宫产 12小时，妊娠37周未发动宫缩者；潜伏期8小时，有延长趋势，经休息后排除不协调宫缩和头盆不称者；活跃期继发性宫缩乏力（排除头盆不称）；母亲合并症或并发症，需要终止妊娠，并具有阴道分娩条件者；死胎或胎儿严重畸形。,产程中缩宫素使用的禁忌证（1）,明显头盆不称或相对头盆不称者胎位异常如横位、臀位；产道阻塞子宫肌瘤、卵巢肿
16、瘤或子宫畸形等骨盆狭窄子宫过度膨胀如双胎、羊水过多、巨大儿等；子宫手术史 剖宫产史：尤古典式或子宫整形术肌瘤剔除术，尤穿透宫腔子宫穿孔修补术后,产程中缩宫素使用的禁忌证（2）,经产妇（3胎）或高龄初产母体合并症如合并心衰、重症肝炎等，不能耐受阴道分娩者：妊娠并发症 如前置胎盘、胎盘早剥、羊水过少等；胎儿不能耐受阴道分娩者如胎盘功能严重减退，胎儿窘迫；缩宫素药物过敏者,缩宫素点滴药物的配制,浓度： 0.5%浓度 配制方法：缩宫素2.5u + 5%葡萄糖液500ml 或 + 0.9%生理盐水500ml初始滴数8滴/分开始,缩宫素点滴注意要点,异常情况：出现过度刺激：宫缩持续60秒或4次/10分应对
17、方案：停止点滴或减慢速度，用宫缩松驰剂：25%硫酸镁16ml稀释后慢推10分钟 ；,滴速调整：根据宫缩强度和频率调整每15-20分钟调整一次；达到有效宫缩3次/10分，持续40秒左右维持标准一旦宫缩加强，可减少点滴滴数，在维持良好宫缩前提下，用最慢的滴数维持至产后2小时,宫缩3次/10分，持续160次/分或120次/分，不规律， 或胎心监护仪显示胎心减速。 羊水：清亮胎粪污染产妇主诉和症状 1子宫过度坚硬，下腹持续疼痛，产妇烦燥不安， 异常宫缩（持续时间长、收缩过频），警惕胎盘早剥、子宫破裂、羊水栓塞、药物过敏等并发症； 2 症状： 一过性的憋气、呼吸困难，或血压下降，立即停止点滴， 地塞米松 20mg iv，吸氧，罂粟碱 30-60mg iv， 监测生命体征，开放第二条静脉通道，警惕羊水栓塞。,缩宫素点滴的注意事项,胎儿娩出前,肌肉注射、滴鼻或穴位注射,产程中,先排除头盆不称，人工破膜，观察1-2小时，宫缩无改善，再应用！,促宫颈成熟,有效点滴6-8小时/天，连点2-3天。无效 改用其他方法引产！,产房备！25%硫酸镁20ml,
