1、出血性疾病的急诊介入治疗,概述,自从介入放射学在国内开展 以来， 全身各部位出血的诊断和治疗方法有了很大进展， 特别在急诊血管造影的基础上，经动脉出血部位行血管栓塞治疗已受到临床高度重视。,概述,选择性动脉造影对出血性疾病有定位和定性诊断价值 ， 是介入治疗的基础。 其特点是创伤小、 失血量少， 能迅速、 有效止血， 尤其适用于一般情况差 、 不能耐受手术者及术后、 外伤后不能明确具体部位的大出血患者。出血的其他征象包括造影剂外渗、异常血管、 肿瘤染色及假性动脉瘤等。,概述,在选择性动脉造影的基础上行介人性动脉栓塞， 是治疗各部位大出血的理想手段 ， 它止血快 ， 很多情况 下立 竿见影； 创
2、伤小， 对危重 患者 更为有利；复发率低 。,概述,急诊介入手术目前主要的应用范围有1、肝破裂出血，包括（肿瘤性、创伤性）。2、大咯血，包括（支气管扩张、肺结核）。3、产后子宫出血。4、鼻出血（包括鼻咽癌、创伤性）。5、消化道出血（包括食道胃底静脉曲张破裂出血、不明原因的消化道出血）。,肝破裂出血,无论是肝癌破裂出血，还是创伤性肝破裂出血，如抢救不及时， 大多数病人迅速死亡。 随着放射介入技术的普及 ， 经肝动脉化疗栓塞已经成为不能手术切除的中晚期 肝癌 病人的首要治疗方法。 栓塞出血癌瘤的主要供血动脉， 既可阻断出血肝动脉血供从而达到控制 出血的 目的， 又能抑制肿瘤生长 ， 同时不会导致正
3、常肝组织明显缺血。,肝破裂出血,介入治疗有着其它方法不能比拟的优越性 ： 其一可迅速显示出血病灶的血管， 出血部位及包括肝外的供血动脉； 其二选择或超选择插管最大限度地保护了正常肝组织 ， 对病人的肝功能影响最小； 其三止血迅速可靠 ， 同时为后期的继续治疗提供了条件； 其四手术创伤小、 经济、 适应证广， 局麻下便可操作， 即使在病人休克的状态 下也 可施用 。,大咯血,大咯血多由于肺功能较差或病变处于活动期，开胸手术有很大的风险性 ， 而介入栓塞治疗有较高的安全性和有效性。肺结核引起大咯血威胁人类 ， 由于大咯血的病死率高， 且咯血治疗具有高复发率 ， 对于我们是一种挑战。在急诊患者中，
4、介入治疗是治疗肺结核大咯血的有效方法。 此种操作具有相对于外科手术治疗的低风险， 低费用并可达到立竿见影的效果。,大咯血,肺结核大咯血的数字减影血管造影(DSA )表现 ： 肺结核病灶的供血是由支气管动脉提供， 约70 9o的支气管动脉起源于第 5 胸椎上缘至第 6 胸椎下缘的范围， 从胸主动脉直接发出， 其内径一般为2 3 mm ， 另有 30以下的支气管动脉分别起源于主动脉弓、 锁骨下动脉、 内乳动脉、 无名动脉、 甲状颈干动脉、 腹主动脉等 。,大咯血,经过选择性与超选择性支气管动脉或非支气管动脉系统的插管造影， 表现为支气管动脉主干增粗、弯曲、 分支紊乱， 并且新生血管呈细条状或丝状分
5、布， 支气管动脉不规则， 可见瘤样扩张， 有时可见动静脉瘘， 更有患者可看到造影剂进入支气管系统的直接表现。,产后子宫出血,产后 出血是指 产妇在胎儿 娩出后 24 h 内失 血量达500 mL 以上 ， 是分娩期常见严重并发症 ， 也是产妇死亡 的主要原因。 传统上此类病例若经保守治疗无效 ， 为挽救生命往往采取双侧髂 内动脉结扎或(次)全子宫切除术 。前者手术难度大 ， 技术要求高 ， 据报道成功率仅42 。后者虽然可达到止血 目的， 但是以器官的丧失为代价 ， 并 由此引起一系列生理、 心理 的变化 ， 影响患者的生活质量 。,产后子宫出血,随着介入动脉栓塞术在治疗急诊大 出血 中的技术
6、 逐渐成熟 ， 近年来已成功用于产后出血患者 的抢救 ， 减少 了患者致残风险， 提高了患者生命质量及家庭稳定 ， 减少了医患之间纠纷发生。,产后子宫出血,产后 出血介入治疗的理论基础 女性生殖器官主要由双侧髂内动脉及卵巢动脉参与供血， 而髂内动脉为终末支 ， 这为产后出血介入治疗 的实施提供 了较为理想 的血管解剖基础。 产后 出血介入治疗就是通过插管到髂 内动脉，造影显示出血部位后 ， 将栓塞剂注入到病区血管内， 阻断血流 ， 并在血管 内引起 血小板凝 集和纤维 蛋白沉积， 形成血栓 ， 达到栓塞 出血动脉的 目的。同时由于子宫血供减少 ， 子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强， 从另一
7、方 面控制出血 。,产后子宫出血,产后出血介入治疗的术式选择 产后出血的介入治疗有两种术式可供选择。一为经皮双侧髂 内动脉栓塞术； 二 为经皮双侧子宫动脉栓塞术 。 目前动脉栓塞 材料 主要有明胶海绵颗粒及聚 乙烯醇(PVA )颗粒 。,产后子宫出血,动脉栓塞 术治疗 产后 出血效 果好 ， 手术时间短 ， 恢复快 ， 创伤小， 止血迅速而彻底 ， 可重复， 不良反应小 ，保留生殖功能 ， 易被育龄妇女接受。,鼻出血,鼻出血是临床上最常见的急诊治疗之一，虽然大部 分患 者经 过急诊手术治疗后基本能控制出血现象， 但也有部分患者容易发生鼻腔的大出血现象(尤其是后鼻腔大小血现象) ， 不及时止血，
8、 很容易使患者发生失血性休克现象 ，甚至出现生命危险， 这一特点使该类疾病成为耳鼻喉科中比较棘手的问题之一。,鼻出血,经数字 减影血管造影检查： 用 导管 从股动脉处进行穿刺，插入鼻出血侧 的颈动脉 (颈总动脉， 颈内动脉， 最后颈 外动脉 )。行造影检查， 以此来掌握 患者鼻出血的具体原因和具体部位， 然后将导管插入尽量靠近出血点后用明胶海绵进行栓塞。,鼻出血,对于鼻腔大量出血患者，耳鼻喉科对此采取的首要应急处理方 法为凡士林 纱布条进行前鼻孔填塞， 或者前后鼻孔填塞并常规 药物止 血， 对治疗无效 (仍 不能止血 )患者， 血 管造 影检查， 为患者提供了一种迅速找到出血血管，达到止血的目
9、的，为患者抢救成功提供了机会。,消化道出血,包括食道胃底静脉曲张破裂出血、不明原因的消化道出血。 消化道出血是现代内科临床中极 为常见 的多发性疾病之一 ， 患者的发病原因往往难以明确 ， 出血的部位判断也较 为困难 ， 传统临床 中进行运用内科治疗或者运用剖腹探查的手术 方式 为患者进行治疗 ， 疗效并不显著 。 随着介人器材 以及介入技术的不断发展， 它已经成为现代 临床 中治疗消化道 出血的首选方式 。,消化道出血,方法： 经患者的股动脉进行穿刺插管，全消化道血管造影 ， 并运用 4F 或者是 5F 导管先进行肝总动脉 、 腹腔静脉 、 胃左动脉 、 肠系膜上、下 动脉进行造影 ，对患者
10、较为可疑的部位进行选择性插管造 影， 对于造影可见 的明确 出血部位或者导致患者出血病变的运用明胶海绵颗粒或者是 弹簧 圈单独或者联合使用为患 者进行超选择性动 脉栓塞 。,消化道出血,消化道 出血是现代临床 中极为常见 的急性疾病之一， 在过去 的临床医学 中， 对于该项疾病的诊 断与治疗均是一项重要 的难题 。 随着数字减影血管造影 以及介入设备、 介入技术的广泛应用 ， 不仅极大的提高 了临床中消化道 出血的阳性率检出 ， 对于绝大部分 的患者而言 ， 还能够在 进行造影检查 的同时为患者的出血动脉进行处理 ， 既能够发挥其及时诊 断的重要作用， 与此同时， 又能够显现 出其立竿见影 的
11、临床 治疗 效果 。,出血性疾病的急诊介入治疗的安全性,目前注入的栓塞剂均不能再取出， 因此术者要充分了解栓塞剂性质， 了解对被栓塞脏器血液循环的影响， 了解被栓塞病灶的性质， 避免误栓。 文献报道支气管动脉栓塞止血严重并发症为脊髓损伤引起的瘫痪 ， 主要原因是 ： 脊髓动脉与支气管动脉共干， 栓塞时栓塞剂误栓所致； 高浓度造影剂对脊髓造成的损伤； 粗暴操作所致。因此支气管动脉栓塞前应仔细观察支气管动脉与脊髓动脉有无共干， 防止脊髓损伤。,出血性疾病的急诊介入治疗的安全性,对于骨盆骨折及子宫动脉栓塞，由于髂内动脉有广泛的侧支循环， 一般在髂内动脉栓塞后不久侧支循环即建立。在大多数情况下， 一侧或两侧髂内动脉结扎或近端栓塞， 只要动脉的细小分支和毛细血管保持通畅，盆腔可有足够的血液供应， 不至于发生坏死等严重并发症。 对于其他部位血管出血亦应仔细观察病变血管有无与重要脏器血管共干， 避免对重要脏器损伤引起严重并发症。,总结,总之，动脉性出血介入栓塞治疗具有简单 、 安全、 创伤小、效果好等特点， 是各部位动脉出血首选的方法， 值得大家学习和应用。,
