1、利尿剂抵抗,PRESENTED BY OfficePLUS,CONTENT 内容,01,定义,02,常见原因,03,防治措施,Part1,定义,Part One 定义,足量利尿剂仍不能很好的清除体内多余的水分或减轻水肿。,BRENNER & RECTORS THE KIDNEY. Tenth edition.,Part One 定义,静脉呋塞米剂量 80 mg /d或同效能其他利尿剂（心衰时）尿量0.51.0 ml/kgh或持续存在淤血尿钠量/肾小球滤过钠量（尿钠排血分数）0.2%尿钠排泄量90mmol/72h（呋塞米320mg/d 口服）每天体重减少小于 0.51.0 kg,Loop Diu
2、retic Resistance in Heart Failure: Resistance Etiology-based Strategies to Restoring Diuretic EfficacyJ . Zachary L. Cox,Daniel J. Lenihan. Journal of Cardiac Failure . 2014心力衰竭容量管理中国专家建议。中华心力衰竭和心肌病杂志。2018年3月第2卷第1期。,常见原因,Part2,Part Two 常见原因,BRENNER & RECTORS THE KIDNEY. Tenth edition.,利尿剂抵抗常见原因,Part
3、 Two 常见原因,Part Two 常见原因,Part Two 常见原因,Part Two 常见原因,襻利尿剂抵抗机制,Part Two 常见原因,误诊,淋巴堵塞引起的水肿 象皮肿,Part Two 常见原因,水盐摄入过多,注意：低钠血症同样可导致利尿剂抵抗,Part Two 常见原因,药物以活性形式到达小管能力下降,依从性差给药量不足或间隔时间过长胃肠道吸收能力下降：食欲下降、胃肠道水肿、感染等肾血流量下降肾脏功能下降：急性肾损伤、慢性肾脏病蛋白尿,Part Two 常见原因,肾脏应答下降,肾小球滤过率下降细胞外液有效容量下降RAAS激活 利尿剂的应用可激活内源性神经内分泌系统肾脏自适应：
4、长期应用利尿剂，肾脏自适应，利尿效果下降NSAIDS等肾毒性药物应用,Part Two 常见原因,血管紧张素及其受体效应,Part Two 常见原因,RAAS药物作用,Part 3,防治措施,Part Three 防治措施,治疗导致水肿的原发病,心衰：泵衰竭 肝硬化腹水：自发性细菌性腹膜炎（SBP）各种原因所致的急性肾损伤：肾前性、肾性、肾后性蛋白大量丢失：极度营养不良、大面积烧伤、肾病综合征等其他：低氧血症、感染、低血压、休克等,Part Three 防治措施,检测液体出入量及体重,3d体重增加2kg隐形水肿,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,Part Three 防治措施,限盐限水,心
5、衰：急性期伴容量负荷过重，建议钠摄入2g/d稳定期不主张严格限制急性期液体摄入量应2L/d,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.,Part Three 防治措施,限盐限水,肝硬化腹水：轻度钠潴留者，钠摄入5g/d，应用利尿剂后结合尿钠排出量可适当放宽伴有稀释性低钠血症患者液体摄入量800-1000ml/d,内科学8年制第三版2015.,Part Three 防治措施,停用或禁用,肾毒性药物：抗生素、NSAIDS、抗惊厥药、PPI、抗肿瘤药物、某些中药、重金属等影响利尿效果的药物：糖皮质激素类、甘草类、性激素等,中国肾脏病学 .黎磊石、刘志红.2008.,Part Three 防治措施,肾脏灌注
6、的评估,强心 泵衰竭 重组人B型利钠肽、多巴胺、左西孟旦等输注白蛋白 布美他尼缩血管 肝肾综合征 （内脏血管扩张） （奥曲肽+米多君+白蛋白等）,Part Three 防治措施,利尿剂的合理应用,给药剂量：注意剂量效应关系给药途径：口服静脉给药频率：静注静滴持续泵入（呋塞米持续剂量为 0.10.75 mg/kgh） 避免长期用药联合给药：噻嗪类+袢利尿剂；两种袢利尿剂交替应用；加用盐皮质激素拮抗剂等,Part Three 防治措施,襻利尿剂剂效曲线呈S形，由三部分组成利尿阈值、有效利尿、最大利尿效应。,Part Three 防治措施,其他药物,ACEI/ARB、螺内酯等应用受体阻滞剂加压素 V2 受体拮抗剂 托伐普坦（低钠血症）高渗盐水糖皮质激素,Part Three 防治措施,血液净化,超滤透析血滤人工肝免疫吸附,Part Three 防治措施,超滤,ACC/AHA心力衰竭指南2013： 有明显容量超负荷的患者，用以纠正淤血症状和液体潴留对药物治疗无效的顽固性心力衰竭患者。,Part Three 防治措施,超滤,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：高容量负荷，且对利尿剂抵抗的患者；低钠血症且有相应临床症状：神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿；肾功能进行性减退,THANKS,
