1、1,第一节 利尿药利尿药的分类和作用部位,2,类别 药物 作用部位高效能呋塞米髓袢升支 high efficacy furosemide(Na+/K+/2CI- )中效能噻嗪类 远曲小管近端 moderate thiazide (NaCl ) 弱效能 螺内酯 远曲小管和集合管 low spironolactone(Na+-K+ 交换)乙酰唑胺Proximalacetazolamide ( 抑制CA),3,利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Diuretic Agent,A. 肾小球滤过 Glomerular filtration 强心苷(Cardiac glyc
2、oside), 氨茶碱(Aminophyline) B. 肾小管重吸收和分泌(Tubular reabsorption & secretion),4,利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Diuretic Agent,60-70%,CA,等渗,高渗,低渗,浓缩尿,乙酰唑胺,甘露醇,呋塞米,噻嗪类,螺内酯,ADH拮抗剂,5,1. 近曲小管(Proximal tubule) 1) Na+重吸收 (60-65%),* Na+/H+ 交换子(exchanger) : H+的产生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA), CAI 可抑制该过程。 CAH2O
3、CO2 H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，换 Na * 管腔pH降低，启动Cl-/碱交换子 Cl-/base- exchanger), 最终净吸收NaCl (sodium chloride)2)带水重吸收：除葡萄糖、氨基酸、小分子蛋白及维生素等其他无机盐外，均重吸收。,6,1) Na+ 重吸收。(30-35%) 呋塞米(Furosemide)抑制该过程。由 Na+/K+/2CI- 共转运子 (Na+/K+/2CI- Cotransporter) 驱动 Na+和 2CI-转运至细胞间液 髓质高渗 K+在细胞内蓄积 由 钾通道回管腔 管腔正电位 驱动Ca2+、Mg2+ 重吸收2)此段不吸收
4、水,3. 髓袢升支(Ascending limb),7,Na+重吸收 Na+ - Cl- 共转运子(cotransporter) -噻嗪类(thiazide) （抑制） Na+ - K + 交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程-螺内酯(spironolactone) （抑制）2)水在ADH 的作用下被大量重吸收。（在水通道 AQP2, 3, 4, 6的参与下进行）,4. 远曲小管和集合管 (Distal and collecting tubules) 5-10%,8,60%-65%,20%-30%,10%,9,高效能利尿药（High efficacy diuretics）,呋塞米fu
5、rosemide 速尿1.使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为7080，利尿作用强大。2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。扩张全身静脉,增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。,10,利尿作用机制 :抑制髓袢升支 Na+/K+/2CI- Cotransporter Na+ 、K+ 、 CI- 重吸收减少 髓质间液 NaCl减少渗透压降低 集合管重吸收水减少。尿排 Na+ 、 K+ 、 CI- 、水、*Ca2+、*Mg2+ 增加。* K+ 重吸收减少 ，管腔液正电位下降， Ca2+、Mg2+ 重吸收
6、减少。,11,应用：1. 急性肺水肿和脑水肿2. 其他各类严重水肿（心、肝、肾性）3. 急慢性肾功能不全4. 加速毒物排泄5. 急性高血钙、高血钾等6. 高血压,12,不良反应,水与电解质紊乱。 耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。3. 高尿酸血症 本类其他药物：依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）,13,中效能利尿药,噻嗪类thiazide 本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。其他如吲哒帕
7、胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。,14,氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide作用和作用机制 1.利尿：温和、持久抑制远曲小管 Na+ /Clcotransporter 抑制NaCl 重吸收 尿排Na + 、 Cl 、水、 *K + *远曲小管Na+ 集 Na+-K+交换,15,2. 抗利尿 （机制不清）3. 降压 早期： 利尿 血容量减少长期： 排Na血管平滑肌细胞内Na+减少 Na+-Ca2+ 交换减少 细胞内Ca2+ 降低 血管扩张，血压下降。,16,1. 各种原因引起的轻、中度水肿2
8、. 高血压3.尿崩症 4. 特发性高尿钙伴有尿结石者 (促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收 抑制尿钙的排出)。,应用,17,不良反应,1. 水电解质平衡紊乱2. 高尿酸血症 3. 高血糖 4. 高血脂5. 过敏反应,18,弱效能利尿药,螺内酯 spironolactone (安体舒通) 其化学结构与醛固酮相似。 作用 1. 利尿作用弱、慢、久2. 体内醛固酮水平升高时，作用明显。,19,作用机制,本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体 抑制醛固酮受体复合物的形成 产生醛固酮相反的作用 排Na+ 、水，保K+ 。 是醛固酮的竞争性拮抗剂。,20,应用,各种与醛固酮升高有关的水
9、肿 (肝、肾、心性）; 充血性心力衰竭。不良反应： 高血钾，是保钾利尿药。 性激素样副作用。,21,氨苯喋啶triamterene阿米洛利 amiloride,二药化学结构不同，但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用。钠通道阻滞剂 均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。同时由于减少Na+的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌， 因而产生排Na+、利尿、保K+的作用。Amiloride 高浓度尚可抑制Na + -H+交换和Na + - Ca2+交换（antiporters) 。,22,乙
10、酰唑胺 acetazolamide (diamox),本药是现代利尿药发展的先驱，是磺胺的衍生物。 作用和作用机制1.作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重HCO3- 的重吸收， 由于Na+在近曲小管可与HCO3-结合排出，近曲小管Na+重吸收会减少，水的重吸收减少。但集合管Na+重吸收会大大增加，使K+的分泌相应增多（Na+-K+交换增多）。因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。,23,应用：1. 青光眼 2. 急性高山病 3. 癫痫等,2.抑制眼睫状体上皮向房水中分泌HCO3- 以及脉络丛向脑脊液分泌HCO3- 。虽然这些过程HCO3-的转移方向与在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制药所抑制，并改变液体的生成量和pH。从而抑制 房水和脑脊液的产生。,
