1、老年创伤患者身体状况评分法,附55例病例应用分析,题 目,北京积水潭医院创伤骨科,1. 并存症多2. 病情发展快3. 并发症发生率高,老年患者的特点,北京积水潭医院创伤骨科,矛 盾,北京积水潭医院创伤骨科,手术治疗效果好与手术危险性高之间存在矛盾,目 的,北京积水潭医院创伤骨科,探寻一种科学合理的量化评估系统， 来评估老年创伤患者的身体状况，以协助指导治疗方案的选择,北京积水潭医院创伤骨科,回顾现有的主要相关评分方法,综 述,ASA分级,北京积水潭医院创伤骨科,将身体状况分为5级：1）正常健康的患者2）具有轻的系统性疾病3）具有严重的不能耐受的系统性疾病4）具有不能耐受且随时威胁生命的系统性疾
2、病5）无论手术与否，预计生存时间不超过24小时 的濒死患者,综 述,术前全身健康状况综合评价,北京积水潭医院创伤骨科,根据全身健康状况（包括：活动能力、生活自理能力和并存症情况）， 将老年患者分为 “高度危险组”、“中度危险组”和 “相对安全组” 三类,综 述,高度危险组,北京积水潭医院创伤骨科,高危组指：存在三种或三种以上并存症，伴有两个或两个以上脏器慢性功能不全，生活不能自理或卧床不起超过三周者,综 述,中度危险组,北京积水潭医院创伤骨科,中危组指：有12种并存症，伴一个器官慢性功能不全或2种器官的并存症，均处于缓解期或功能代偿期，生活能自理,综 述,相对安全组,北京积水潭医院创伤骨科,相
3、对安全组指：无并存症或有一种并存症，无器官功能不全，生活活动能力基本正常,综 述,主要并存症,北京积水潭医院创伤骨科,1）心血管系统疾病：高血压、冠心病或陈旧性心肌梗 塞、心律失常、肺心病。2）呼吸系统疾病： 慢性呼吸系统感染、肺气肿。3）脑血管病： 脑供血不足、脑卒中后遗症、脑 梗塞和痴呆。4）泌尿系统疾病： 慢性肾功能不全、前列腺增生、 泌尿系感染、结石。5）糖尿病 6）其它,综 述,非量化性评估,北京积水潭医院创伤骨科,1）缺乏详细全面的定义，不能准确的评估身体 状况、手术风险和预后2）常含有模糊的定义，对于同一患者，不同的 使用者可得出不同的结果,综 述,简明损伤定级标准（AIS）,北
4、京积水潭医院创伤骨科,AIS以解剖部位为依据，将人体分为9个区域，将损伤按严重程度分为6级：1为轻度、2为中度、3为较重度、4为严重、 5为危重、 6为最危重,综 述,损伤严重度评分法（ISS）,北京积水潭医院创伤骨科,将人体分为头颈、面部、胸部、腹部、四肢和体表六个区域。 在损伤最严重的3个分区中分别取一个最高AIS分值。 ISS=(区域1最高AIS)2+(区域2最高AIS)2+(区域3最高AIS)2,综 述,损伤严重度评分法（ISS）,北京积水潭医院创伤骨科,ISS分值范围是175分一般认为: ISS16分时为重伤； ISS20分时死亡率明显升高； ISS50分时则存活可能性小,综 述,I
5、SS的不足,北京积水潭医院创伤骨科,1）不能反映分值相同但伤情不同的实际差异；2）不能反映同一区域仅一处伤与多处伤的区别；3）不能充分反映脑外伤的严重度及腹部多发脏 器伤和多发骨折的伤情；4）不能反映患者的生理变化、健康状况和年龄 对病情的影响,综 述,RISS 和 ICISS,北京积水潭医院创伤骨科,算是ISS的改进版本， 同样是在AIS的基础上，增加了计算的损伤区域使评估更加准确。但具有与ISS同样的不足,综 述,TRISS计量法,北京积水潭医院创伤骨科,结合了反映生理指标的改良创伤评分（RTS）、反映解剖损伤严重度的ISS、创伤类型（钝伤或穿透伤）及年龄（仅以55岁为界） 四个因素， 来
6、预测患者的存活概率,综 述,ASCOT计量法,北京积水潭医院创伤骨科,Champion于1990年，在TRISS法的基础上，以AP计量法代替ISS，并进一步细分了年龄段， 提出了ASCOT计量法,综 述,急性生理和慢性健康状况评估（APACHE）,北京积水潭医院创伤骨科,APACHE II评分法包括两部分：1）APACHE II评分：包括急性生理学评分、年龄 评分和慢性健康状况评分三部分。2）APACHE II方程： In(R/1-R)=-3.517+(APACHE II评分0.146)+0.603 (急诊手术后)+入ICU主要疾病的分值,综 述,北京积水潭医院创伤骨科,Knaus将之用于58
7、15例ICU患者，结果显示：随分值增加，死亡率也增高，分值与死亡率呈正相关。其预测死亡率的正确率为86%,APACHE II,综 述,北京积水潭医院创伤骨科,与APACHE II相似，它也包括2部分：1）APACHE III评分：包括急性生理、年龄和慢性 健康状况3部分2）APACHE III方程： In(R/1-R)=入ICU的主要疾病分值+入ICU前接受治 疗位置的分值+APACHE III分值0.0537,综 述,APACHE III,北京积水潭医院创伤骨科,急性生理部分包括：脉搏、平均血压、体温、呼吸、动脉氧分压、血球压积、血白细胞、血肌酐、24小时尿量、血尿素氮、血钠、血白蛋白、血胆
8、红素、血糖、血PH值、动脉CO2分压及神志共17项变量 慢性健康状况包括：肝硬化、免疫抑制、白血病或多发骨髓瘤、转移癌、淋巴瘤、肝衰竭、AIDS 7种疾病,综 述,APACHE III,北京积水潭医院创伤骨科,应用范围： 1）临床研究应用； 2）评估ICU结果； 3）指导临床决定,综 述,APACHE III,北京积水潭医院创伤骨科,应用时应注意：1）急性生理指标取入ICU最初24小时内的最差值， 未获得的变量记0分；2）慢性健康状况的7种疾病只对急诊手术记分，且 只记最高分；3）方程只能用于入ICU第一天， 用于其他时间需 调整,综 述,APACHE III,北京积水潭医院创伤骨科,APAC
9、HE III评分法为评估ICU患者疾病严重程度及预测住院死亡率，提供了一个科学、客观、及时、准确、可信的方法,综 述,APACHE III,综 述,总 结,APACHE III评分法具有基础病例量大、较全面合理、应用简单等优点， 而且评分包括生理指标、 健康状况和年龄符合评估老年创伤患者身体状况的需要,北京积水潭医院创伤骨科,北京积水潭医院创伤骨科,APACHE III评分法是否适用于老年创伤患者呢？,APACHE III,北京积水潭医院创伤骨科,对我院创伤骨科93年1月至95年1月间收治的103例75岁以上老年患者应用APACHE III评分分析，结果显示：随着病情加重，APACHE III
10、分值明显上升，评分值与病情严重程度和年龄呈正相关。 这证明了APACHE III评分对于老年创伤患者的有效性。,APACHEIII在老年创伤患者中的应用,北京积水潭医院创伤骨科,应用中发现所有患者的慢性健康状况分值均为 0分， 而且对患者有较大影响的心脏情况也没有在 评分法中体现,APACHE III的不充分性,我们尝试在慢性健康状况和心脏情况两方面对APACHE III评分法加以修改和补充， 建立一种适用于老年创伤患者的评分方法。,建立新的评分方法,北京积水潭医院创伤骨科,北京积水潭医院创伤骨科,材料与方法,老年创伤患者身体状况评分法（HEOTP）,评分标准,北京积水潭医院创伤骨科,慢性健康
11、状况：呼吸道慢性疾病、高血压病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、脑血管病、激素使用史目前心脏情况：心功能、心肌供血情况、心律失常、心脏结构异常,问卷调查表,评分标准,北京积水潭医院创伤骨科,创伤骨科各级医师25名、内科医师20名、麻醉科医师12名、泌尿外科医师4名 分成创伤骨科医师组和内麻泌科医师组,调查对象,评分标准,北京积水潭医院创伤骨科,1）要求被调查者认真填写，使态度偏差降到最低；2）通过对数据求平均值的方法来减小个体差异；3）对于认识不足的项目要求不予填写,减小评估偏差的措施,评分标准,北京积水潭医院创伤骨科,t检验显示两组间无显著性差异的项目： 分值=100-总体均值 t检验显示
12、两组间有显著性差异的项目： 分值=100-内麻泌科均值,分值的确定,评分标准,北京积水潭医院创伤骨科,对于心律失常中的室速、室早、房颤及II度以上房室传导阻滞这四项，两组之间存在显著性差异（P0.05）,评分标准,结 果,北京积水潭医院创伤骨科,把APACHE III评分法的急性生理和年龄 评分部分与得出的慢性健康状况和目前心脏情 况两部分评分标准结合起来形成老年创伤患者 身体状况评分标准。,评分标准,老年创伤患者身体状况评分标准（HEOTP）,北京积水潭医院创伤骨科,评分标准,讨 论,根据调查的结果，两组数据在大部分项目上不存在显著性差异，也就是两组医生对大部分项目的认识比较统一,北京积水潭
13、医院创伤骨科,这种新的评分方法能否准确地反映老年创伤患者的身体状况？以及如何根据评分值来协助选择治疗方案？,HEOTP,评分标准,北京积水潭医院创伤骨科,材料与方法,病例应用分析,病例分析,北京积水潭医院创伤骨科,选择我院创伤骨科1999年9月至2000年1月之间收治的55例年龄在60岁及以上的创伤患者，平均年龄为69岁（6091岁）。 其中男性26人，女性29人 手术治疗患者45人，其中急诊手术4人；非手术治疗患者10人 股骨颈骨折23人，股骨粗隆间骨折12人，股骨干及股骨髁骨折7人，小腿及踝关节骨折7人，上肢骨折6人，髌骨骨折3人，髋臼骨折1人，跟骨骨折1人,病例分析,患者的资料,北京积水
14、潭医院创伤骨科,1）将患者分为手术治疗组和非手术治疗组2）前瞻性地应用APACHEII、APACHE III和老年创伤 患者身体状况评分法对两组患者进行评分， 并对两 组数据进行 t 检验来比较两组评分值间是否存在显著 性差异3）再根据两组患者评分值的分布情况， 结合具体临床 资料，进行实际应用分析,病例分析,方 法,北京积水潭医院创伤骨科,应用老年创伤患者身体状况评分法： 手术治疗组的评分为 50.0233.98（11178 n=45） 非手术治疗组为 205.4099.94（86352 n=10） t检验结果显示：两组患者的分值间存在显著性差异 （P0.05）应用APACHE III评分法
15、： 手术治疗组的评分为 28.937.34（1143 n=45） 非手术治疗组为 37.307.33（2948 n=10） 两组间存在显著性差异（P0.01）,病例分析,评 分 结 果,北京积水潭医院创伤骨科,病例1：316098 男性，91岁，股骨颈骨折（右），合并有高血压病、冠心病及心律失常。术前评估：APACEH II评分为8分，APACHE III评分为34分， 老年创伤患者身体状况评分为178分。因患者及家属强烈要求手术治疗，于连续硬膜外麻醉下行人工股骨头置换术， 术中打入假体后复位时，患者突然出现心率下降、 呼吸和血压消失，抢救无效发生呼吸循环衰竭而致死亡,病例分析,特殊病例报告,
16、北京积水潭医院创伤骨科,病例2：315735 男性 ，72岁， 股骨干骨折（右）； 股骨颈骨折（右），合并斜疝（右）及冠心病。术前监护发现窦性心动过缓、频发室性早搏和房性早搏。 评估：APACHE II评分为9分，APACHE III评分为33分，HEOTP为156分。转至内科治疗， 心律失常消失、 病情平稳。 再次评估：APACHE II评分为5分，APACHE III为16分，HEOTP为47分。 于全麻下行股骨干骨折切开复位钢板螺钉内固定术和股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术。手术过程顺利，术后患者恢复好,病例分析,特殊病例报告,北京积水潭医院创伤骨科,病例3：313654 男性，64岁，
17、股骨粗隆间骨折术后（右）。术前评估：APACHE II评分为4分，APACHE III评分为29分，HEOTP为29分。患者于腰麻下行髓内针取出术，手术过程顺利。 术后第6天，患者无明显诱因出现胸闷、乏力、心前区疼痛持续不缓解等表现，心电图示急性前间壁、高侧壁心肌梗塞，并有频发室早、短阵性室速等心律失常表现。 再次评估：APACHE II评分为3分，APACHE III评分为13分，老年创伤患者身体状况评分为182分,病例分析,特殊病例报告,北京积水潭医院创伤骨科,手术治疗组中死亡1人，死亡率为2.22%（病例1）；非手术治疗组中无死亡患者，死亡率为0%,病例分析,死 亡 率,北京积水潭医院创
18、伤骨科,讨 论,病例分析,病例应用分析,北京积水潭医院创伤骨科,对于本文所选患者，骨科医生根据患者的损伤严重程度及类型、平素健康状况、实验室检查结果等各方面情况， 再结合内科及麻醉科医生的意见，对患者的手术耐受力做出经验性评估，据此选择手术治疗或非手术治疗,病例分析,治疗方案的决定,北京积水潭医院创伤骨科,1）应用老年创伤患者身体状况评分， 两组间存在 显著性差异（P0.001），手术组的评分显著低 于非手术组。 这证明了该评分值的高低能反映 患者手术耐受力的高低2）由病例1和病例2的分析可知,病例分析,HEOTP的有效性,北京积水潭医院创伤骨科,病例1：316098 男性，91岁，股骨颈骨折
19、（右），合并有高血压病、冠心病及心律失常。术前评估：APACEH II评分为8分，APACHE III评分为34分， 老年创伤患者身体状况评分为178分。因患者及家属强烈要求手术治疗，于连续硬膜外麻醉下行人工股骨头置换术， 术中打入假体后复位时，患者突然出现心率下降、 呼吸和血压消失，抢救无效发生呼吸循环衰竭而致死亡,病例分析,特殊病例报告,北京积水潭医院创伤骨科,病例2：315735 男性 ，72岁， 股骨干骨折（右）； 股骨颈骨折（右），合并斜疝（右）及冠心病。术前监护发现窦性心动过缓、频发室性早搏和房性早搏。 评估：APACHE II评分为9分，APACHE III评分为33分，HEOT
20、P为156分。转至内科治疗， 心律失常消失、 病情平稳。 再次评估：APACHE II评分为5分，APACHE III为16分，HEOTP为47分。 于全麻下行股骨干骨折切开复位钢板螺钉内固定术和股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术。手术过程顺利，术后患者恢复好,病例分析,特殊病例报告,HEOTP vs APACHE III,1）由分组评分比较显示，手术组与治疗组评分值 之间的差异，应用老年创伤患者身体状况评分 较应用APACHE III更显著2）由病例3可知：HEOTP对APACHE III的修改和 补充使之更加全面而准确,病例分析,北京积水潭医院创伤骨科,北京积水潭医院创伤骨科,病例3：313
21、654 男性，64岁，股骨粗隆间骨折术后（右）。术前评估：APACHE II评分为4分，APACHE III评分为29分，HEOTP为29分。患者于腰麻下行髓内针取出术，手术过程顺利。 术后第6天，患者无明显诱因出现胸闷、乏力、心前区疼痛持续不缓解等表现，心电图示急性前间壁、高侧壁心肌梗塞，并有频发室早、短阵性室速等心律失常表现。 再次评估：APACHE II评分为3分，APACHE III评分为13分，老年创伤患者身体状况评分为182分,病例分析,特殊病例报告,评分值的分布情况,1）手术治疗组患者的分值大多分布在80分以下(86%), 慢性健康状况多为无特殊疾病或一种疾病；心脏情 况多为无特
22、殊异常或一种较轻的异常表现（如心功 能II级、窦性心动过缓）2）非手术治疗组患者的分值大多分布于150分以上 （70%），多合并一种以上慢性健康状况疾病，并多 有三种及以上心脏异常表现3）两组患者的分值在86分至132分之间存在交叉重叠。,病例分析,北京积水潭医院创伤骨科,指导临床治疗的原则,依据损伤情况： 1）对不需要手术治疗的患者采取保守治疗2）对于需要择期手术治疗的患者 HEOTP150，建议非手术3）对于需要行急诊手术治疗的患者，尽早手术,病例分析,北京积水潭医院创伤骨科,总 结,老年创伤患者身体状况评分法（HEOTP）适用于评估老年创伤患者的身体状况及手术耐受力、 衡量手术危险性。 该评分法在慢性健康状况和心脏情况两方面对APACHEIII评分法的修改和补充是有益的，使评估更加全面而准确。 但仍需要进一步检验和完善。,病例分析,北京积水潭医院创伤骨科,2000531北京积水潭医院创伤骨科,谢谢！,
