1、心境障碍,第一节 概述,情感障碍，又称情感性精神障碍，是指由各种原因引起的、以显著而持久心境或情感改变为主要特征的一组疾病（精神障碍），伴有与异常心境相应的认知、行为、心理生理学以及人际关系方面的改变或紊乱。 临床特征：以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状，常伴有相应的认知和行为改变：可有幻觉、妄想等精神病性症状；多数患者有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分患者可有残留症状或转为慢性。 两种持续性心境障碍：环性心境障碍和恶劣心境,第一节 概述,心境障碍可分为抑郁障碍和双相障碍两个主要疾病亚型。 抑郁障碍（MDD）：可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，重者可发生抑
2、郁性木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分有残留症状或转为慢性。 抑郁障碍的高危人群：既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖等,第一节 概述,著名生物学家ROBERT SAPOLSKY：“就人类疾病而言，很少有疾病像抑郁症那么糟糕。它是弥漫性的，瘫痪性的，抹杀一切快乐、希望、愉悦的能力。癌症患者有时候会感激自己的疾病，因为它唤醒他们，给他们新的人生视角，帮助他们重建生命中重要的人际关系。但抑郁症并非如此。抑郁症最根本性的特征是让一个人失去愉悦的能
3、力。在最艰难的情况下也能快乐、希望、意义，是最让人惊讶的一种能力，从这个角度来说，还有什么比抑郁症更可怕？,第一节 概述,双相障碍（BPD）指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，包括至少一次轻躁狂、躁狂或混合发作。 躁狂发作时，表现为情感高涨、思维奔逸、活动增多；而抑郁发作时，则表现为情绪低落、思维迟缓、活动减少等症状。病情严重在发作急性期可出现幻觉、妄想或紧张症状群等精神病性症状。,第一节 概述,双相障碍（BPD） 一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，也可以混合方式存在，每次发作症状往往持续一段时间，并对患者的日常生活和社会功能等产生不良影响。,第二节 流行病学,
4、1982年我国12个地区精神疾病流行学调查显示，心境障碍终生患病率为0.76，时点患病率为0.37 。 1993年对其中7个地区进行的复查显示，心境障碍终生患病率为0.83 ，时点患病率为0.52 。 2009年费立鹏等对中国4个省6万余名受试者的一项大型分析研究显示，各种精神疾病总的患病率高达17%，其中心境障碍的患病率6.1%，总体看来，患病率似有增加的趋势。 西方国家心境障碍的终生患病率一般为20 250 之间，远高于我国报道的数字，主要原因可能与调查方法及采用的诊断标准不同有关。,第二节 流行病学,抑郁障碍的患病率女性高于男性1倍以上；双相情感障碍患病率男女比例为1:1.2。 研究显示
5、，这种差异可能与激素水平的差异，妊娠、分娩和哺乳，心理社会应激事件及应对方式等有关。 WHO全球疾病总负担的统计，1990年抑郁障碍和双相情感障碍分别排在第5位和第18位，抑郁障碍与自杀加在一起占5.9%，列第2位。预计2020年抑郁障碍的疾病负担将上升到第2位，列在冠心病之后。 中国，1990年抑郁障碍和双相情感障碍分别排在第2位和第12位。,第三节 病因和发病机制,（一）遗传因素 1、家系研究 同病率为一般人群1030倍，血缘关系越近，患病几率也越高。 2、双生子与寄养子研究 双相障碍的单卵双生子同病一致率为60% 70%，而双卵双生子为20%。单相抑郁患者的单卵双生子同病一致率为（46%
6、）也明显高于双卵双生子（20%）。寄养子研究也显示，患有心境障碍的亲生父母所生寄养子的患病率高于正常亲生父母所生寄养子的患病率。 遗传因素在心境障碍发病中占有重要地位。目前倾向于多基因遗传模式 3、分子遗传学研究,第三节 病因和发病机制,（二）神经生化因素 1、5-羟色胺（5-HT）假说 5-HT功能活动降低可能抑郁发作有关，5-HT功能活动增高可能躁狂发作有关。 2、去甲肾上腺素（NE）假说 NE功能活动降低可能抑郁发作有关，NE功能活动增高可能躁狂发作有关。 3、多巴胺（DA）假说 DA功能活动降低可能与抑郁发作有关，DA功能活动增高可能与躁狂发作有关。 有研究显示上述神经递质相应受体功能
7、的改变以及受体后信号传导系统（如第二信使cAMP和PI）的改变也参与心境障碍的发病。,第三节 病因和发病机制,（三）神经内分泌功能异常 研究发现，心境障碍患者有下丘脑-垂体-肾上腺素轴（HPA）、下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）、下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）的功能异常，尤其是HPA功能异常。 重度抑郁发作患者脑脊液中促皮质激素释放激素（CRH）含量增加。提示抑郁发作HPA功能异常的基础是CRH分泌过多。,第三节 病因和发病机制,（四）脑电生理变化 脑电图研究发现：抑郁发作时多倾向与低频率，躁狂发作时多为高频率或出现高幅慢波。睡眠脑电图研究发现：抑郁发作患者总睡眠时间就减少，觉醒次数增多，
8、快眼动睡眠（REM）潜伏期缩短（与抑郁严重程度正相关）。,第三节 病因和发病机制,（五）神经影像改变 CT研究发现心境障碍患者脑室较正常对照组为大。MRI发现抑郁发作患者海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩。功能影像学研究发现抑郁发作患者左额叶及左前扣带回局部脑血流量（rCBF）降低。应急所致抑郁模型动物神经病理研究显示海马神经元萎缩以及海马神经再生受损，并且抗抑郁药可以激活促进神经可塑性的胞内信号转导途径，逆转该种病理改变。,第三节 病因和发病机制,（六）心理社会因素 应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁发作的关系较为密切。常见的负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体
9、疾病、家庭成员患重病或突然病故，均可导致抑郁发作。另外经济状况差、社会阶层低下者易患本病。 认知理论认为，抑郁症患者存在一些认知上的误区，如对生活经历的消极的扭曲体验、消极的自我评价、悲观无助。,第四节 临床表现,情感障碍的基本表现为抑郁发作和躁狂发作两种完全相反的临床状态。躁狂症状和抑郁症状可在一次发作中同时出现，两类症状在大部分时间里都很突出的混合性发作。 一、抑郁发作 既往：“三低”即情绪低落、思维迟缓和意志消沉。 目前：核心症状、心理症状与躯体症状群（生物学症状）。 发作应至少持续2周，并且不同程度地损害社会功能，或给本人造成痛苦或不良后果。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （一）核心
10、症状 心境或情绪低落，兴趣缺乏以及乐趣丧失。诊断抑郁状态时至少包括此三种症状中的一个。 1、情绪低落 患者体验：情绪低，悲伤。情绪的基调是低沉、灰暗的。自觉兴趣索然、痛苦难熬、忧心忡忡、抑郁寡欢常诉说“心情不好”、“高兴不起来”、“活着没有意思”等，愁眉苦脸、唉声叹气。 -可以将这种状态下所体验的悲观、悲伤情绪与丧亲所致的悲哀区别开来。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （一）核心症状 在抑郁发作的基础上患者会感到无（绝）望、无助与无用。无（绝）望：对前途感到悲观失望，预见自己的将来要出现不幸，认为自己无出路。此症状与自杀观念密切相关，在临床上应注意鉴别。无助：在悲观失望的基础上，对自己的现状缺
11、乏改变的信心和决心。无用：认为自己生活毫无价值，充满了失败，一无是处。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （一）核心症状 2、兴趣缺乏 是指患者对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣，如文娱、体育活动、业余爱好等。典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （一）核心症状 3、乐趣丧失（快感缺失） 是指患者无法从生活中体验到乐趣，或曰快感缺失。丧失了体验快乐的能力，不能从平日从事的活动中获得乐趣。 以上三种主要症状是相互联系的，可以在一个患者身上同时出现，互为因果。但也有不少患者只以其中某一、二种突出。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （二）心理学症状 抑郁发
12、作包含许多心理学症状，可分为心理学伴随症状（焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为、自知力等）和精神运动性症状（精神运动性兴奋与精神运动性激越等）。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （二）心理学症状 1、焦虑：焦虑与抑郁常常伴发，表现为莫名其妙的紧张、担心、坐立不安，甚至恐惧。可伴发一些躯体症状，如：胸闷、心跳加快、尿频、出汗等。 2、自责自罪：患者对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，或夸大自己的过失与错误，认为给家庭、社会带来了巨大负担。甚至坚信自己犯了某种罪，应该受到惩罚，严重者达到罪恶妄想。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （二）心理学症状 3、精神病性症状：主要是
13、幻觉和妄想。内容与抑郁心境相协调的称为与心境相和谐的妄想，如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病或灾难妄想、伴嘲弄性或谴责性的听幻觉等；而内容与抑郁心境不协调的称为与心境不和谐的妄想，如关系、贫穷、被害妄想，没有情感色彩的幻听等。这些妄想一般不具有精神分裂症妄想的特征，如原发性、荒谬性等。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （二）心理学症状 4、认知症状：抑郁症伴发的认知症状主要是注意力和记忆力的下降。这类症状属于可逆性，随治疗的有效而缓解。 认知的扭曲也是重要特征之一，如对各种事物均作出悲观的解释，将周围一切都看成灰色的。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （二）心理学症状 5、自杀观念和行为：患者感
14、到生活中的一切，甚至生活本身都没有意义，以为死是最好的归宿，但同时又想到自己的家庭离不开自己，或自己的离开会使亲人感到伤心、难受或觉得世上还有值得留恋的东西，下不了决心，这种症状称为自杀观念。部分严重的抑郁障碍患者会认为“结束自己的生命是一种解脱”或“活在世上是多余的人”，可有自杀计划和行动，反复寻求自杀。自杀行为是严重抑郁的一个标志。抑郁患者最终会有10%-15%死于自杀，抑郁发作中至少25%的人有自杀企图或自杀行为。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （二）心理学症状 心境障碍尽管是多发病和常见病，但是由于目前对其识别率低、就诊率低，容易被忽视。 几种特殊的自杀：（1）扩大性自杀；（2）间接
15、性自杀；（3）偏执性凶杀。 （1）扩大性自杀：也称怜悯性自杀、家族性自杀、利他性自杀等。指在实施自杀行为前，担心自己死后亲人受苦受难，出于慈悲心理，怜惜亲人而将亲人杀死后再自杀。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （二）心理学症状 （2）间接性自杀：也称曲线自杀。是指通过实施杀人或其他重大刑事犯罪行为（如大量盗窃）来达到由司法机关判处自己死刑的目的。拘捕后不逃避罪责，供认不讳，要求尽快判处死刑。 （3）偏执性凶杀：抑郁症患者对被害人产生怀疑，对其产生敌意或持对立态度，从而实施暴力。实施自杀行为前往往会觉得自己不能白白去死，而产生要将自己所谓的仇恨对象一起带走的想法。这种凶杀行为具有一定的报复性质
16、。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （二）心理学症状 6、精神运动性迟滞或激越：表现为思维发动的迟缓和思流的缓慢。患者表述为“脑子像是没有上润滑油”。同时伴有注意力和记忆力的下降。在行为上表现为活动减少，动作缓慢，工作效率下降，严重者可表现为木僵或亚木僵状态。激越患者则与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态。由于无法集中注意力来思考一个问题，实际上，思维效率下降，表现为紧张，烦躁不安，难以控制自己，甚至出现攻击行为。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （三）躯体症状群（生物学症状） 1、睡眠障碍：早醒，比平时早醒2-3小时，早醒后不能再次入睡，并发愁一天怎
17、么熬过去，想许多不愉快的事，“晨重夜轻”即情绪在晨间加重，在下午和晚间则有所减轻。 尚有入睡困难或睡眠不深。不典型抑郁症患者可以出现睡眠过多即贪睡的情况。 2、食欲下降和体重减轻：进食少，食之无味，体重明显下降。不典型抑郁症患者则可见有食欲亢进和体重增加。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （三）躯体症状群（生物学症状） 3、性功能减退：性欲减退、阳痿、闭经等，有些患者勉强维持性行为，但无法从中体验到乐趣。 4、精力丧失（缺失） 表现为无精打采、疲乏无力、懒惰、不愿见人。常诉说“太累了”或“完不成任务”、“缺乏动力”。,第四节 临床表现,一、抑郁发作 （三）躯体症状群（生物学症状） 5、非特异性
18、躯体症状：抑郁症患者有时以此类症状作为主诉，因而长期在综合医院门诊就诊。这类非特异性症状包括头痛，周身不适，胃肠道功能紊乱，心慌气短乃至胸前区痛，出汗、尿频、尿急等，常在综合医院被诊断为各种自主神经功能紊乱。 抑郁障碍症状为躯体症状所掩盖，而使用抗抑郁药物治疗有效，称之为“隐匿性抑郁障碍”,第四节 临床表现,一、抑郁发作 儿童和老年患者的抑郁障碍症状常不典型。儿童患者多表现为兴趣减退，不愿参加游戏，退缩，学习成绩下降等。老年患者除抑郁心境外，焦虑、易激惹、敌意、精神运动性迟缓、躯体不适主诉等较为突出，病程较冗长，易发展成为慢性。,第四节 临床表现,二、躁狂发作 典型临床表现是：情感高涨、思维奔
19、逸、活动增多即“三高”症状，可伴有夸大观念或妄想。发作应至少持续1周，并有不同程度的社会功能损害，可给自己或他人造成危险或不良后果。,第四节 临床表现,二、躁狂发作 1、情感高涨：躁狂发作的主要原发症状。自我感觉良好，愉快，幸福；兴高采烈，得意洋洋。具有一定的感染力，常博得周围人的共鸣，引起阵阵欢笑。但情绪不稳，时而欢乐愉悦，时而激动易怒。部分患者可表现为易激惹、愤怒、敌意为特征。 2、思维奔逸：指思维联想速度的加快。言语增多、高谈阔论、滔滔不绝、感到说话的速度远远比不上思想。随境转移；意念飘忽；“音联”和“意联”。,第四节 临床表现,二、躁狂发作 3、活动增多、意志行为增强：即协调性精神运动
20、性兴奋，其内心体验、行为方式与外界环境相协调。患者自觉精力旺盛，能力强，活动增多，爱管闲事，爱打抱不平，喜交往，爱凑热闹。整日忙绿不停，做事多虎头蛇尾，有始无终。行为轻率或鲁莽，自控能力差。无疲倦感。可出现攻击和破坏行为。,第四节 临床表现,二、躁狂发作 4、夸大观念及夸大妄想：在心境高涨的背景上，常出现夸大观念，自我评价高，言语内容夸大，说话漫无边际，认为自己才华出众，出身名门、腰缠万贯、神通广大等，并可达到妄想的程度。在夸大基础上产生被害体验或妄想，但其内容一般并不荒谬，多与现实接近，持续时间也较短暂。,第四节 临床表现,二、躁狂发作 5、伴随症状：（1）睡眠需求减少；（2）食欲增加；（3
21、）性欲亢进； 6、躁狂发作的几种形式（1）轻躁狂 不伴有幻觉和妄想等精神病性症状。（2）伴有精神病性症状的躁狂；（3）谵妄性躁狂 是躁狂状态的一种极端形式，是患者在一段时间躁狂发作后由于过度耗竭而导致意识障碍。,第四节 临床表现,三、混合发作 是指在躁狂发作的同时伴有抑郁症状。躁狂和抑郁两类症状可以同时出现，也可以在一段时期内交替出现。两类症状在大部分时间里都很突出。,第五节 临床分型,（一）抑郁障碍 特点：（1）显著而持久的心境低落；（2）临床表现闷闷不乐、悲痛欲绝；（3）反复发作； 抑郁症是最常见的抑郁障碍，可分为：轻度、中度、重度抑郁。 轻度、中度抑郁：无幻觉和妄想等精神病性症状，伴有躯
22、体症状，工作、社交或家务活动有一定程度的困难。 重度抑郁：伴有幻觉和妄想等精神病性症状，精神病性症状多与抑郁心境相协调，工作、社交或家务活动几乎不能完成。,第五节 临床分型,（二）双相障碍 既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，称为双相障碍（BPD）。 特点：（1）反复（至少两次）出现心境和活动水平的改变；（2）时表现心境高涨、精力充沛和活动增加（躁狂），时表现心境低落、精力减退和活动减少（抑郁）；（3）发作间期完全缓解。 DSM-分两个亚型 （1） 双相型：只有一次或多次躁狂发作或混合发作，又有重性抑郁发作。（2）双相型：指有明显的抑郁发作，同时有一次或多次轻躁狂发作，但无躁狂发
23、作。 快速循环型：指双相障碍患者频繁发作（每年发作4次以上），发作可以是躁狂、轻躁狂，抑郁或混合发作，可见于双相型和双相型患者。双相障碍中有10%-30%为快速循环型，该型治疗较为困难，预后较差。,第五节 临床分型,（三）持续性心境障碍 1、环性心境障碍：主要特征是持续性心境不稳。心境高涨与低落反复交替出现，但程度都较轻，心境波动通常与生活事件无明显关系，与患者的人格特征有密切关系。每次波动均不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准。 2、恶劣心境：原称抑郁性神经症，是一种以持久的心境低落状态为主要的轻度抑郁，从不出现躁狂。无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变的症状，且无明显的精神运动性抑
24、制或精神病性症状。抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。与生活事件和性格都有较大关系。,第六节 病程和预后,多数心境障碍患者预后较好。15%-20%可转为慢性化，残留有易激惹、心情不好和躯体不适等症状，社会功能不能恢复至病前水平。其预后与反复发作、慢性化病史、阳性家族史、病前适应不良、合并躯体疾病、缺乏社会支持和治疗不恰当等因素有关。,第六节 病程和预后,（一）抑郁障碍 急性或亚急性起病；秋冬季；30-40岁居多。发作次数越多，病情越严重，伴有精神病性症状，年龄越大的病程持续时间就越长，缓解期也相应缩短。 未经治疗：病程持续6-13个月，药物治疗：3个月。自杀
25、率为10%-15%，首次发作后的5年间自杀率最高。与心血管疾病、糖尿病、癌症等躯体疾病的发生发展密切相关。常反复发作，发作间期一般缓解完全，多次发作后可慢性化。影响复发的因素主要有维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不足；生活事件和应激；社会适应不良；慢性躯体疾病；缺乏社会和家庭的支持；阳性心境障碍家族史。单项抑郁障碍的预后较双相抑郁好。,第六节 病程和预后,（二）双相障碍急性或亚急性起病，呈发作性病程，春末夏初。首次发病起病年龄较早，平均30岁。具有躁狂和抑郁反复循环或交替出现。部分患者的病程可呈自限性，轻度发作不加治疗可自发缓解。躁狂和抑郁的发作没有固定的顺序。发作间歇期症状可完全缓解。双相情感障
26、碍的治疗效果和预后不如抑郁发作或躁狂发作。复发率高，终身复发率达90%以上，15%的患者自杀身亡，10%转为慢性状态，可导致人格改变和社会功能受损。显著和完全缓解率约为70%。,第七节 诊断与鉴别诊断,（一）诊断要点 心境障碍的诊断主要根据病史、临床症状、病程及体格检查和实验室检查，密切的临床观察，把握疾病横断面的主要症状及纵向病程的特点，进行科学的分析是临床的可靠基础。 国内外诊断标准：ICD-10、CCMD-3、DSM- 1、症状特征：躁狂发作：以显著而持久的情感高涨为主要表现，伴有；抑郁发作：以显著而持久的情感低落为主要表现，伴有 2、病程特征：多数为发作性病程，发作间歇期精神状态可恢复
27、病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，多诊断均有帮助 3、躯体和神经系统检查及实验室检查：一般无阳性发现，脑影像学检查结果可供参考。家族史特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史。,第七节 诊断与鉴别诊断,（二）诊断标准 1、抑郁发作 ICD-10（精神与行为障碍分类）： 典型症状：心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不齐或疲劳感。 其他常见症状：集中注意和注意的能力降低；自我评价降低；自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；食欲下降。 病程标准：要求至少2周。 抑郁发作分三种形式：轻度抑郁发作、中度抑郁发作和重度抑
28、郁发作。,第七节 诊断与鉴别诊断,（二）诊断标准 1、抑郁发作 （1）轻度抑郁发作 具有至少2条典型症状，再加上至少2条其他症状，且患者的日常工作和社交活动有一定困难，患者的社会功能受到影响。 （2）中度抑郁发作 具有至少2条典型症状，再加上至少3条（最好4条）其他症状，且患者的工作和社交或家务活动有想当困难。 （3）重度抑郁发作 指3条典型症状都应存在，并加上至少4条其他症状，其中的某些症状应达到严重的程度。但在症状极为严重或起病非常急骤时，依据不足2周的病程作出这一诊断也是合理的。几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动。,第七节 诊断与鉴别诊断,（二）诊断标准 1、抑郁发作 作出诊断前，应
29、明确排除器质性精神障碍、或精神活性物质和非成瘾物质所致的继发性抑郁障碍。,第七节 诊断与鉴别诊断,（二）诊断标准 2、躁狂发作 在ICD-10（精神与行为障碍分类）中，临床亚型为： （1）轻躁狂：轻躁狂是躁狂的较轻表现形式，其心境高涨或易激惹。对于个体来讲已达到肯定异常程度，且至少持续4天必须具备以下3条，且对个人日常的工作及生活有一定的影响：活动增加或坐卧不宁；语量增多；注意集中困难或随境转移；睡眠需要减少；性功能增强；轻度挥霍或行为轻率、不负责任；社交活动增多或过分亲昵。轻躁狂不伴幻觉和妄想。,第七节 诊断与鉴别诊断,（二）诊断标准 2、躁狂发作 （2）躁狂发作：躁狂，不伴精神病性症状；躁
30、狂，伴精神病性症状。心境明显高涨，易激惹，与个体所处环境不协调。至少具备一下3条（若仅为易激惹，需4条）：活动增加，丧失社会约束力以致行为出格；言语增多；意念飘忽或思维奔逸（语速增快、言语迫促）的主观体验；注意力不集中或随境转移；自我评价过高或夸大；睡眠需要减少；鲁莽行为（如挥霍、不负责任或不计后果的行为等）；性欲亢进。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。病程至少已持续1周。排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致的类躁狂发作。,第七节 诊断与鉴别诊断,（二）诊断标准 3、双相障碍 在ICD-10（精神与行为障碍分类）中，临床上以目前发作
31、类型确定双相障碍的亚型：目前为轻躁狂；目前为不伴精神病学症状的躁狂发作；目前为伴有精神病学症状的躁狂发作；目前为轻度或中度抑郁；目前为不伴精神病学症状的重度抑郁发作；目前为伴精神病学症状的重度抑郁发作； 目前为混合发作；目前为缓解状态。,第七节 诊断与鉴别诊断,（二）诊断标准 4、环性心境 环性心境障碍是指反复出现轻度心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。心境不稳至少2年，期间有轻度躁狂或轻度抑郁的周期，可伴有或不伴有心境正常间歇期，社会功能受损较轻。需排除：心境变化并非躯体疾病或精神活性物质的直接后果，也非精神分裂症及其他精神病学障碍的附加症状；排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准
32、即诊断为其他类型心境障碍。,第七节 诊断与鉴别诊断,（二）诊断标准 5、恶劣心境 慢性的心境低落；不符合轻度或中度复发抑郁标准；无躁狂症状；抑郁心境持续至少2年；期间正常心境很少持续几周（CCMD-3：2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期 ）；社会功能受损较轻，有自知力。 需排除：心境变化并非躯体疾病（如“甲亢”）或精神活性物质的直接后果，也非精神分裂症及其他精神病学障碍的附加症状；排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性心境障碍），一旦符合相应标准即诊断为其他类型心境障碍。,第七节 诊断与鉴别诊断,（二）诊断标准 5、恶劣心境 抑郁障碍和恶劣心境区别 抑郁障碍 恶劣心境 原因 内因 心因 家族史
33、 明显 不明显精神运动性迟缓 明显 不明显生物学症状 明显 不明显精神病性症状 伴有 无病程 自限性 冗长（持续2年）病前性格 循环性格 多愁善感、较内向实验室检查 血清DST、T3和T4改变 血清DST、T3和T4无改变,第七节 诊断与鉴别诊断,（三）鉴别诊断 1、继发性心境障碍 脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍。 鉴别要点： 2、精神分裂症 鉴别要点：,第八节 治疗与预防,心境障碍的治疗主要包括药物治疗、心理治疗和物理治疗（包括无抽搐电休克治疗）。 （一）抑郁障碍的治疗 1、治疗目标： 2、治疗原则：抗抑郁药的治疗原则：因人而异的个体化合理用药；逐步递
34、增剂量，尽可能采用最小有效剂量。停药时逐渐减量，不要骤停，避免撤药综合征。小剂量疗效不佳时，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（4-6周）。如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药。尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上的抗抑郁药。治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策。治疗期间密切病情变化和不良反应，并及时处理。密切关注诱发躁狂或快速循环发作的可能。在药物治疗基础上辅以心理治疗。积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。,第八节 治疗与预防,（一）抑郁障碍的治疗 3、治疗策略 全病程治疗策略：急性期治疗、巩固
35、期治疗和维持期治疗。 （1）急性期治疗：控制症状，尽量达到临床痊愈。 （2）巩固期治疗：目的是防止症状复燃。至少4-6月。 （3）维持期治疗：目的是防止症状复发。首次抑郁发作维持治疗为3-4个月；若有2次以上的复发，特别是起病于青少年、伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有家族遗传史的患者，维持治疗至少2-3年；多次复发者主张长期维持治疗。 特殊情况下可使用电抽搐或改良电抽搐（MECT）治疗，并且心理治疗应贯穿治疗的始终。,第八节 治疗与预防,（一）抑郁障碍的治疗 4、抗抑郁药物的选择 一般推荐选用SSRIS、SNRIS、NaSSAS作为一线药物选用。 5、电抽搐治疗或改良电抽搐（MEC
36、T）治疗 （1）对于有严重消极自杀或抑郁性木僵的患者应首选电抽搐或改良电抽搐（MECT）治疗；（2）对使用抗抑郁药物治疗无效的患者也可采用电抽搐或改良电抽搐（MECT）治疗；电抽搐或改良电抽搐（MECT）治疗后仍需用药物维持治疗。 6、重复经颅磁刺激治疗 7、脑深部电刺激 8、心理治疗 支持性心理治疗，认知治疗，行为治疗，人际心理治疗，婚姻及家庭治疗等。,第八节 治疗与预防,（二）双相障碍的治疗 双相障碍的治疗原则：综合治疗原则：精神药物治疗、物理治疗、心理治疗和危机干预等。个体化治疗原则。长期治疗原则。心境稳定剂为基础治疗原则。联合用药治疗原则。定期检测血药浓度原则。 1、双相躁狂发作的治疗
37、 （1）药物治疗：以心境稳定剂为主。 1 ）锂盐：碳酸锂 治疗剂量 10002000mg/d，维持剂量500 750mg/d 。急性治疗期：血锂浓度0.6 1.2mmol/L，维持治疗期：血锂浓度0.4 0.8mmol/L，血锂浓度上限不宜超过1.4mmol/L。 不良反应：恶心、呕吐、腹泻、多尿、多饮、手抖、乏力、心电图改变等。锂盐中毒：意识障碍、共济失调、高热、昏迷、反射亢进、心律失常、血压下降、少尿或无尿。,第八节 治疗与预防,（二）双相障碍的治疗 1、双相躁狂发作的治疗 （1）药物治疗 2）抗癫痫药：丙戊酸盐（钠盐或镁盐）和卡马西平。 3）抗精神病药物：氯丙嗪、氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平
38、、利培酮、氯氮平等。 4）苯二氮卓类药物： （2）电抽搐或改良电抽搐治疗,第八节 治疗与预防,（二）双相障碍的治疗 2、双相抑郁发作的治疗 （1）心境稳定剂：碳酸锂 （2）第二代抗精神病药物：喹硫平、奥氮平 （3）双相抑郁治疗中抗抑郁药物的使用问题：心境障碍治疗指南建议轻至中度的双相抑郁应避免使用抗抑郁药物，而单用心境稳定剂；对重度或持续的双相抑郁患者在使用抗抑郁药物后至症状缓解后则应尽快撤用抗抑郁药物。,第八节 治疗与预防,（三）预防复发 双相障碍的复发率明显高于单相抑郁障碍。若在过去的2年中，双相患者每年均有一次以上的发作，主张应长期服用锂盐预防性治疗。血锂浓度保持在0.4 0.8mmol/L。 若第一次发作且经药物治疗缓解的患者，药物的维持治疗时间多数学者认为需6个月到1年；若为第二次发作，主张维持治疗3 5年；若为第三次发作，应长期维持治疗，甚至终身服药。 心理治疗和社会支持系统对预防复发也有非常重要的作用。,谢 谢 ！,
