1、医护团队合作给予慢性病患者更周到的照顾以糖尿病管理为例,北京广仁医院 主任医师 黄萍,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊管理流程与护士工作方式门诊健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,2019/6/6,成都 全科培训,2,主要讨论内容,团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑,2019/6/6,成都 全科培训,3,慢性病管理医护团队的组建,团队组建的基础：培训统一管理思路程序方法,2019/6/6,成都 全科培训,4,慢性病管理医护团队的组建,核心：全科医生/社区医生掌握全盘计
2、划，程序，流程，效果评估主要负责诊疗计划和实施，善于分工和“派活”,2019/6/6,成都 全科培训,5,慢性病管理医护团队的分工,协作：全科护士掌握慢性病管理各个环节的细节，操作要点，规范流程积极协作医生完成管理内容，重点负责健康教育（群体与个体），能“心领神会”,慢性病管理医护团队的分工（2）,2019/6/6,成都 全科培训,6,联络与沟通：疾病管理师/健康管理师（防保医生或高年资社区护士担任）控制进程，了解被服务或被照顾对象的需求，对医护团队服务的评价，风险评价和定期随访评估，及时反馈医患双方的意见建议，负责质量评价,慢性病管理医护团队的分工（3）,2019/6/6,成都 全科培训,7
3、,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊管理流程与护士工作方式门诊健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,2019/6/6,成都 全科培训,8,主要讨论内容,2019/6/6,成都 全科培训,9,医护团队在慢性病管理的分工与合作,2019/6/6,成都 全科培训,10,医护团队在慢性病管理的分工与合作,2019/6/6,成都 全科培训,11,医护团队在慢性病管理的分工与合作,2019/6/6,成都 全科培训,12,问题清单（例） -转医生,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高
4、工作效率,2019/6/6,成都 全科培训,13,主要讨论内容,2019/6/6,成都 全科培训,14,门诊管理流程,注：黄色为护士工作,2019/6/6,成都 全科培训,15,门诊管理流程,2019/6/6,成都 全科培训,16,门诊管理流程,沟通环境：舒适，环境安静安全独立，保证私密性，适当的座位和距离设置，医患角度选择报告好消息和“坏消息”治疗诊查方案的选择_权衡利与弊待选治疗方案的成本效益比的介绍与解释倾听与共情患者决断与下一次随访计划的落实,2019/6/6,成都 全科培训,17,医患沟通,2019/6/6,成都 全科培训,18,医患互动签订管理目标书,热卡计算，（利用计算机电子表格
5、）饮食处方如何做饮食记录：分3餐，食物生重，克指导加餐：血糖高于正常时，恢复正常后,2019/6/6,成都 全科培训,19,饮食治疗方案,运动处方，注意个体化原则：每餐后30分钟到1小时后，外出快步走30分钟达到微微出汗即可；行走困难者可以酌情调整运动方式，如肥胖者可以游泳，或者活动上肢如何调动运动治疗动力,2019/6/6,成都 全科培训,20,运动治疗方案,随诊前3天连续查 空腹，早餐后2小时，午餐后2小时，晚餐前和晚餐后2小时血糖，一周内的临睡前和凌晨3点血糖并加以记录针对新患者，血糖未达标患者和已经出现心脑肾眼底等合并症的患者,2019/6/6,成都 全科培训,21,血糖监测-强化监测
6、,2019/6/6,成都 全科培训,22,强化血糖监测,随诊前八天，每天查一次血糖，依次检查空腹，早餐后2小时，午餐前血糖，午餐后2小时，晚餐前血糖，晚餐后2小时，睡前和凌晨3点血糖，并加以记录。,2019/6/6,成都 全科培训,23,一般血糖监测,2019/6/6,成都 全科培训,24,一般血糖监测,1、如磺脲类，注射人胰岛素，为餐前30分钟用药2、阿卡波糖，随餐第一口主食咀嚼服下药物 二甲双胍，餐中或餐后服药3、如主要目的控制空腹血糖，可以睡前服用药物二 甲双胍4、注射胰岛素类似物，服用瑞格列奈类，用药后5分钟可以进餐，或者即刻进餐5、注射部位：早餐、午餐前腹部，血糖控制不好的 患者晚餐
7、前或睡前：其他部位如大腿外侧,2019/6/6,成都 全科培训,25,交代药物治疗细节,讨论如何乐观面对糖尿病情绪稳定，态度乐观是决定治疗成败的关键因素之一承认客观事实，积极面对配合治疗警惕和预防并发症提高生活质量和生存质量。,2019/6/6,成都 全科培训,26,糖尿病患者的心理调适,早起一杯白开水，稀释血液通便好白天两勺老陈醋，软化血管清肠道少量饮酒畅血脉，活血化瘀人不老每天一杯鲜榨汁，补充维他抗衰老十个山楂一勺醋，通便轻松容颜俏半夜起床3口水，及时补水栓不了,2019/6/6,成都 全科培训,27,讨论治疗细节-谈喝,能吃能喝不等于健康，胡吃胡喝 身体遭殃，会吃会喝 才是健康，用肚子吃
8、饭求温饱 ，用嘴吃饭求享受 ，用脑吃饭既饱口福 又保健康提倡 多吃神造食物，少吃人造食物，多积累健康 少积累垃圾,2019/6/6,成都 全科培训,28,讨论治疗细节-谈吃饭的哲学思维,2019/6/6,成都 全科培训,29,慢性病管理中护士工作方式,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,2019/6/6,成都 全科培训,30,主要讨论内容,对于糖尿病患者，健康教育特别重要中华医学会糖尿病分会主任委员杨文英语：糖尿病治疗药物是专门给聪明的医生和聪明的病人准备的缺乏糖尿病防治知识，造成大量糖尿病患者
9、治疗的失败和延误全科医护团队要特别重视对糖尿病患者的健康教育,2019/6/6,成都 全科培训,31,健康教育重要性,随机性个体化缺什么补什么为应急的查漏补缺性质的教育（随时准备好健康处方:如高尿酸血症如何吃？）,2019/6/6,成都 全科培训,32,门诊临床中的个体化健康教育,随时备好的生活处方,2019/6/6,成都 全科培训,33,提供系统的连续性健康教育请患者按期参加，每5到7讲为一期轮流授课，可以请有经验的老护士主讲，全科医生最后答疑有利于患者得到系统知识培训，提高自我管理能力和水平，非常受欢迎,2019/6/6,成都 全科培训,34,医院/社区的健康课堂,课程设置有计划积极宣传，
10、流程设计门诊/社区患者“全覆盖”邀请积极分子谈心得体会组织烹调心得分享等患者小组活动,2019/6/6,成都 全科培训,35,健康教育的组织与实施,2019/6/6,成都 全科培训,36,我院的课表,患者的反映我得糖尿病5年，今天才搞懂怎么吃药！,课程内容简练故事引路甩包袱互动，准备小礼品总结提炼，容易理解记忆和操作穿插技能：健身操：伸张正义,2019/6/6,成都 全科培训,37,如何吸引听众？,选择要管理的重点慢性病选择患者中的积极分子（热情，沟通，有时间）组建患者小组和网络化组织方式协调活动计划和内容，强调技能的提高互动与奖励,2019/6/6,成都 全科培训,38,患者自我管理小组的活
11、动组织,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式门诊健康教育的组织与实施电话随访管理的案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,2019/6/6,成都 全科培训,39,主要讨论内容,介绍与问候语：2分钟；了解最近病情：3分钟；确定目前用药，是否需要加、减或调整药物：3分钟；完成评价：5分钟；设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见：5分钟；预约下一次电话时间，说“再见”2分钟。,2019/6/6,成都 全科培训,40,电话随访基本要求总谈话时间为15到20分钟,一位病人原来血糖一直稳定今年春节后发现血糖明显高于正常了，病人感到压力。病人患心肌梗死刚出院不久，不能
12、前来门诊看病。电话联系中了解到病人进食的热量与以前没有增加，只是由于过节，孩子送了不少干果如开心果，核桃，病人吃得比较多,2019/6/6,成都 全科培训,41,电话随访案例,告诉病人，这些干果热量一点不比粮食少，甚至还要高一些。如果喜欢吃，应该适当减少主食的摄入量，否则不利血糖控制。病人马上停服了干果。血糖在一周后恢复正常。,电话随访案例,2019/6/6,成都 全科培训,42,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式门诊健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,2019/6/6,成都 全科培训,43,主要讨论内容,工作痕迹管理注意总结沟
13、通定期如每3个月进行总结和培训讨论取得的进步和存在的问题特别是协作方面需要改进的地方学习新的管理知识和技能，以不断提高慢性病防治管理效率和水平,2019/6/6,成都 全科培训,44,如何保证管理治疗与工作效率,2019/6/6,成都 全科培训,45,高血压糖尿病社区干预活动记录,统一培训,熟悉流程和医护衔接点明确分工，全科医生为主体必要预演熟练基本知识及时反馈解决存在问题完善工作记录定期总结，不断提高效率与工作质量,2019/6/6,成都 全科培训,46,小结：医护团队如何密切合作,医护团队大约同时可以管理20-30位患者，约3个月患者病情控制，也学会自我管理病情稳定患者进入一般管理再吸纳新患者如此往复，一年下来循环累计能有150200人,2019/6/6,成都 全科培训,47,我们的体会,2019/6/6,成都 全科培训,48,医护团队有力量！,2019/6/6,成都 全科培训,49,谢谢分享！,More loveMore care,
