1、医院内静脉血栓栓塞症,定义,静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），本病常急性发作，以下肢深静脉血栓形成最为常见。,病因,深静脉血栓形成的危险因素包括静脉血流滞缓、静脉壁损伤(血管内膜损伤)和血液高凝状态。1.静脉血流滞缓：相关因素包括瘫痪、手术麻醉、长期卧床、术中使用止血带等。2.静脉壁的损伤：（1）化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液。（2）机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤，如骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂、股静脉血栓形成。（
2、3）感染性损伤。3.血液高凝状态：相关因素包括手术、外伤、输血等。,住院患者发生VTE的危险因素,1.住院患者发生VTE的危险因素（1）患者因素：卧床72h、既往VTE病史、高龄、脱水、肥胖体质指数（BMI）30kg/m2、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。,VTE风险评估,医院内患者出血风险评估,
3、鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住院患者进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。评估内容应包括以下几方面：,出血危险因素,医院内VTE的临床识别,需根据患者有无VTE的风险因素、临床表现进行综合临床评估。 1.下肢深静脉血栓：患肢有不同程度的疼痛、肿胀和沉重感，皮肤温度升高，活动后症状加重，患肢皮肤颜色可正常，或呈紫红色，有时伴有发热、心率加快等症状，双下肢相应平面周径相差0.5cm以上。2.肺栓塞不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、缺氧症状、心率加快等。,医院内VTE处理原则,对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，出血风险评估若无出血风险，在等待检查确诊的同
4、时，即可开始抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠、静脉或皮下注射普通肝素，或使用新型口服抗凝药物。,急性DVT的处理原则,对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。检查结果如果阴性，可以动态观察；如果阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果检查结果阳性，则DVT诊断成立，应尽快给子相应处理。对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。如果检查结果阳性，则DVT诊断成立，应尽快给子相应处理。,急性PTE的处理原则,如果患者出现PTE相关的临床表现，可进行血浆D-二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查。对可疑者继而进行确诊检查，如CT肺动脉造影（CTPA）或
5、核素肺通气灌注（A/Q）显像等检查，以尽快明确诊断，并做出PTE危险程度评估。,急性高危PTE的处理原则,疑诊高危PTE（伴有休克或低血压）患者，随时可能有生命危险。此时应尽快：开放静脉通路；制动；准备心肺复苏；请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。,急性高危PTE的处理原则,对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查方法是床旁超声心动图。如果超声心动图证实右心室功能不全，充分评估后可考虑溶栓治疗。在某些罕见的情况下，如果心脏超声见到右心室腔内血栓时，可以明确诊断。床旁经食管心脏超声可以直接观察到肺动脉及其主要分支内血栓；床旁下肢静脉加压超声（CUS）如果发现近端DVT，结合临床可明确PT
6、E的诊断。,急性高危PTE的处理原则,患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气灌注（V/Q）显像进行确定诊断。对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征（ACS）的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE，可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。,急性非高危PTE的处理原则,对于血流动力学稳定的非高危（不伴有低血压和休克）的患者，血浆D-二聚体检测联合临床可能性评估是合理的首选检查手段。在高度PTE临床可能性的患者中，D-二聚体的阴性预测值很低，可不必进行D-二聚体检查。,急性非高危PTE的处理原则,多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者
7、的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT，即可开始抗凝治疗。对于存在CTPA检查相对禁忌（如肾功能衰竭、造影剂过敏或者孕妇）的患者，可选择下肢静脉加压超声检查。有条件开展肺V/Q显像检查的医院，可考虑对PTE疑诊的患者进行V/Q像。如果V/Q显像高度可能，可以基本明确诊断。,低危PTE的处理原则,对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。对于存在右心功能不全和（或）生物标志物改变的中危PTE患者，应该先给予抗凝，同时严密监测；如果病情恶化，甚至出现血流动力学不稳定，可考虑使用补救性溶栓治疗。,治疗
8、,1.药物治疗（1）抗凝治疗：抗凝治疗是主要治疗措施，可以有效防止血栓再形成和复发。常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林等。（2）溶栓治疗：目前下肢深静脉血栓以导管溶栓为主。溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活物等。适用于急性期、无溶栓禁忌、严重下肢深静脉血栓和肺栓塞的患者。2.手术治疗手术取栓适用于严重下肢深静脉血栓形成如髂、股静脉血栓，股青肿患者，手术需注意处理髂静脉压迫。3.其他下腔静脉过滤器适用于抗凝治疗有禁忌、抗凝治疗无效或其他临床认为致死性肺栓塞的高危患者。,预防,1.基本预防主动或被动活动、深呼吸及咳嗽、避免损伤血管内膜、低脂饮食、多饮水、控制血糖及血脂。2.药物预防普通肝素、低分子肝素、华法林可有效预防静脉血栓栓塞症。3.物理预防可以采用梯度压力袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵等，最好与药物预防联合应用。,谢谢,
