1、医院质量管理的常用工具,曹志辉 2013年3月20日,一、PDCA循环 PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action (总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。,PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。,A,P,D,C,分析现状，找出质量问题,找出质量问题的原因,找出主要原因,制定质量改进计划,实施改进计划,检查实施效果,标准化巩固成绩,遗留问题纳入下期,PDCA循环示意图,
2、作为医院质量管理的科学程序， PDCA循环的有效实施需要搜集大量的数据资料，并综合运用多种质量管理工具和方法。 （ISO9000：基于事实的决策方法）,做什么？怎么做？,PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具,二、常用质量管理工具,调查表分层法直方图控制图因果图排列图散点图流程图对策表,（一）调查表,1、定义 它是一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。2、用途收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。,3、应用步骤
3、明确调查目的。设计和制作调查表。（什么信息？）确定调查方案：调查对象、抽样方法及样本量、调查时间、资料收集方法和调查员等。（有代表性的、真实的信息？）现场调查。 资料录入、整理和分析。,（二）分层法 1、定义 是一种资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。 2、用途可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。 3、应用分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。分层依据（因素）：按不同时间、不同班次分层。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按使用仪器设备或耗材分层。按不同诊疗
4、操作、程序分层。按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。按不同病种或病例分型进行分层。,（三）流程图,1、定义 流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。 流程图是由特定的符号组成。,符号 含 义 定 义 活动 某一工作或服务在某地完成 方向/传递 提案动向 延期 处于等待期，无活动 决策 决定是否接受某一提案 终止 流程终止,是否当天做检查?,病人的自我准备情况?,病人需做增强扫描?,是,好,是,否,不好,否,门诊/住院 病人需做CT检查,病人拿到CT检查报告,离开,急诊病人做CT检查,CT室登记处登记,核价,收费处付费,CT室登记处登记,
5、预约检查日期和时间,CT室登记处按约定时间到达,注射造影剂,扫描准备,CT室扫描,患者CT检查服务流程图,2、用途 通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。3、绘图步骤识别过程的开始和结束；观察从开始到结束的整个过程；分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判断、决定、输出）；利用规定的符号画出流程图（ Visio 软件）。测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源等信息。,4、流程图分析,整个流程是否因为过时而需要重新设计？某些环节或步骤能否省略、简化、合并？是否存在工作或服务延误？
6、操作人员、操作地点、设备仪器或其他资源是否需要变动？流程的“瓶颈”是什么？发生的时间和地点？,(四)直方图1、定义 直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成 ，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。 2、用途 通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题。,3、绘图步骤（SPSS等软件）,收集数据。作直方图的数据一般应大于50个。 确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求得。确定组距。 确定各组的界限值。 编制频数分布表。 按数据值比例画横坐标、纵坐标。画直方图。,4、直方图分析形状是否符合正态？（依据正态分布原理）位置
7、是否符合规范？,（五）控制图,1、定义 控制图是美国的质量管理专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。 2、用途 通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。,3、绘图步骤（1）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去除极值。（2）计算历史资料的三条控制基线正态分布资料：中心线值用均数表示；控制上界限，一般为均数加上2个标准差；控制下限，一般为均数减2个标准差。（显著性水平一般取0.05）偏态分布资料：中心线值用中位数表示；控制上界限，一般为P2.5；控制下限，一般为P97.5。（3）统计待分析资料，并在控制图上
8、打点。,标准化控制图控制线：中心线的值为零，控制上限为2，控制下限为-2。正态标准化法：Y=（X-均数）/标准差,4、控制图分析,（1）控制状态多数点集中在中心线附近。少数点落在控制界限附近。点分布呈随机状态,无任何规则可循。没有点超出控制界限之外。（2）非控制状态点在控制界限的线外 。点虽在控制界限内,但呈特殊排列（10种）。,点在中心线的单侧连续出现7点以上时。出现的点连续11点中有10点,14点中有12点,17点中14点,20点中16点出现在中心线的单侧时。,七点连续上升或下降的倾向时 出现的点,连续3点中有2点,7点中有3点,10点中有4点出现在控制界限近旁时,出现的点,有周期性变动时
9、,3点中有2点在A区或A区以外者,5点中有4点在B区或B区以外者,有8点在中心线之两侧,但C区并无点子者,连续14点交互一升一降者,有1点在A区以外者,（六）因果图,1、定义 它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。 2、用途,寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。,环境,事项,设备,人员,患者安全,规定,药材,业务人员素质,手术,麻醉,患者人数,患者病情,人员责任心,患者年龄,血液制品,业务人员数量,危急值,信息设备,治疗设备,检查设备,医疗耗材,病房,病床,相关药物,鱼骨图,安
10、全教育,操作常规,规章制度,安全流程,安全计划,安全目标,等候区,监护人、陪人,身份,沟通,手卫生,管理人员,质量问题,3、绘图步骤,4、如何寻找原因？,头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集思广益。 头脑风暴法的4原则：禁止批评和评论； 提倡自由发言，畅所欲言；发言越多越好，提出尽可能多的原因； 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想 （搭便车）。 5why法：不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到能采取具体措施时才停止提问。 4M1E法：质量问题的一次原因：即人员（Man ）、仪器设备（Machine ）、材料（Material ）、方法（Method ）和环境（Environ
11、ment）。,5 Why 的分布层次,现在,看得到的, 可感觉 , 可测量,问题,紧急处理,一次因(近因),治标对策(暂时),n 次因(远因),治本对策(永久),过去,現象,改善行动,5、案例,（七）排列图1、定义 它是由意大利经济学家Pareto提出，又称为帕累托图或柏拉图，美国质量管理专家Juran 应用到质量管理领域。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成。2、用途找出关键的质量问题；找出引起质量问题的关键原因。,3、绘图步骤（1）收集一定时期的反映质量问题的数据；（2）把收集的数据进行分类；（3）整理数据，做排列图计算表；（4）绘制排列图。,
12、6653115334145,66119130135138141145,45.5136.557.593.452.072.072.76100.00,45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00,排列图计算表,4、排列图分析（1）在0-80%间的因素为A类因素，也即主要因素。（2）在80%-90%间的因素为B类因素，也即次要因素。（3）在90%-100%间的因素为C类因素，也即一般因素。,(八)散点图,1、定义 在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该个体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意
13、度关系）。 2、用途 验证质量问题与原因之间关系。 3、绘图步骤（SPSS软件） 确定要研究的数据组，成对数据（X，Y）。搜集二者的成对数据，一般不少于30对。标明X轴与Y轴。描点作图。分析变量的相关程度。 4、散点图分析,工龄,患者满意度得分,年,分,0,30,100,正相关关系（管理好X，就可以管理Y）,负相关关系（管理好X，就可以管理Y）,有正相关关系倾向（找出并管理影响Y的除X外的原因）,有负相关关系倾向（找出并管理影响Y的除X外的原因）,无相关关系（找出并管理影响Y的真正原因）,（九）对策表,1、定义 对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表。 2、用途 制定质量改进计
14、划。 3、应用 利用“5W2H”法提出质量改进计划：Why：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？What：改进什么（目标）？Who：谁负责实施？谁负责监督和评价？When：什么时间开始，什么时间结束？Where：改进地点？How：具体改进措施和办法？如何评价效果？How much:需要多少钱？,控制药物不良事件的对策表,质量管理工具总结,三、PDCA及质量管理工具的应用案例,控制医疗废弃物的增长率 （资料来源：南京市妇幼保健院）,选定主要质量问题,因果分析图,调查表,排列图,对策表,对策名称:纳入科室成本主 要 因:制度不完善问 题 点:没有和科室成本挂勾,1宣告告知六病区医疗垃圾处理费纳入成本。2实施收集六病区医疗垃圾月度公斤数，计算出六病区应分摊到的医疗垃圾处理费用。,计划,对策群组一,对策群组一,实施,对策群组一,查核,对策群组一,处置,谢 谢！,
