1、,危重症患者的抢救组织与配合,疼痛科 2018年9月26日,所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！1.如何组织高效抢救？2.抢救时医生、护士长、护士的角色？3.抢救的配合？4.抢救对护士的要求,“研究表明”1.护士的主动性更能为病人赢得黄金时间2.护士工作效率的高低直接影响复苏质量3.高质量的心肺复苏需要高质量的团队组合，复苏团队至少5人（2位医生，3位护士）。医护按要求分工、协作，抢救时合理分布位置最快时能保障1分钟完成除颤，三分钟完成插管，极大提升抢救成功率，减少医疗纠纷的发生。,抢救团队共同完成抢救任务,彼此不可缺少,彼此不可代替,彼此相互补充。,医护协作重要性,医疗和护理两个相对独立而又
2、密不可分的系统，既有分工又各有侧重，既要紧密合作，又不能相互取代，根本目标都是为了抢救生命、促进康复。医护双方作为一个整体完成疾病治疗的全过程。急诊科长期处于急、忙、乱的环境，社会矛盾容易转化给医护人员，所以医护协作尤为重要。协调的医护关系是取得抢救成功的重要前提。病人的康复是医生与护士共同劳动的成果，而每次成功的抢救更是医护团队的完美协作。没有优秀的医生，病人的生命安全难以保障，没有护士的良好协作，优秀的医生无法彰显职业才华。,抢救工作的准备1.各种抢救仪器设备及抢救药物呈完好备用状态；2.抢救物品每班清点、检查、补充并纪录3.急救药品齐备,急救设备、器材完好率达100%；4.抢救技术熟练,
3、掌握抢救流程；5.每一次抢救处理完病人后及时补充抢救药物及检查抢救用物和设备的完整性；（最忌抢救时什么都叫护士长！这是护士长的悲哀！）6.熟练掌握抢救流程，定期抽考；（科室常见危重症）7.抢救病人时明确分工，形成抢救小组；8.对于所有新设备新仪器应及时学习和掌握。,护士长的基本要求1.组织管理者、执行者2.抢救的基本制度A、医生未到之前，护士应根据病人病情及时给予吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、胸外心脏按压等B、对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动C、及时与病人家属或单位联系，及时通报病情变化D、抢救完毕后，6小时内补写抢救记录,组织管理 1.护士能掌握抢救治疗的原则、顺序、抢救
4、用药的剂量、监测内容、抢救的效果评价以及熟练掌握抢救技能与配合工作（抢救车） 2.各项护理观察工作有效及时，有利于提高抢救的成功率。 3.抢救技术的管理：院内任何一个科室都会遇到病人抢救，护理人员必须掌握抢救技术。抢救技术的好坏直接影响病人生命安危，这些抢救技术的管理，除了常规和标准化管理及技术训练外，要经常组织技术演练和实践考核，常抓护士应急能力的培养（独立值班前必考）。 4.抢救设备的使用,抢救病人时对护士的要求11.了解病人的病情，知道现在工作区域内发生了什么事情，知道自己该做什么2.熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置，必须心中有数，保证仪器和药物及时应用3.抢救病人时护士要沉着，冷静，
5、准确，头脑清楚，反应敏捷4.发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫5.维持抢救现场秩序（病房，抢救现场绝对不要留家属！）,6.保证吸氧管路畅通7.建立静脉通路，保证用药途径畅通8.迅速，准确地执行“有效”医嘱9.积极配合医生进行各种抢救操作10.及时准确详细地记护理记录11.护士要掌握抢救仪器及物品、药品的使用：气管插管、中心静脉插管配合、简易呼吸器、呼吸机、监护仪、心电图、除颤机、输液泵、注射泵、各种急救药物的配制（血管活性药）,抢救病人时对护士的要求1,抢救病人时对护士的要求2,护士要掌握抢救仪器及物品、药品的使用气管插管、中心静脉
6、插管配合简易呼吸器、呼吸机监护仪、心电图除颤机输液泵、注射泵各种急救药物的配制（血管活性药）,抢救护理记录 1.及时准确地记录第一手资料 2.医生写病程记录和抢救记录的依据 3.及时、详细、准确记录生命体征的变化 4.要特别注意记录病人病情变化的时间、表现、对病人采取的急救措施、用药剂量、用法及时间（准确到分钟）,抢救组织程序,明确分工，紧密配合，听从指挥指挥者：医生、护士长（高年资护士）执行者：责任护士配合者：低年资护士分工合理、配合默契、动作迅速大家熟练操作流程思路一致做法一致，医生为核心指导，护士为主动工作者。,急危重症抢救配合护士与护士的配合护士与医生的配合护士与助理护士的配合护士要分
7、工合作实施规范化、程序化的护理措施，缩短黄金抢救时间。抢救团队共同完成抢救任务，彼此不可缺少，彼此不可代替，彼此相互补充。,护士与护士的配合护士A：负责呼吸道管理，清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅，配合医生行气管插管、简易呼吸囊的使用，在抢救中起小组长的作用（头位）；护士B：负责循环系统生命体征的监测管理，建立两条静脉通道，保证静脉用药、心电监护、除颤仪的使用等（侧位）；护士C:负责对外联系，补充物品药品，完成抢救记录（脚位）。,抢救护理配合示意图,抢救原则,1、就地抢救（即抢救条件最近，最好的地方）就地抢救？就地搬动搬动原则在搬动病人过程中，不会因此使病情急剧恶化或危及病人生命就近原
8、则时间就是生命，在最短时间里给予生命支持措施专科原则相应专业人员，实施相应专科技术，有针对性快速救治病人2、先救命，后治病，处理疾病或创伤的急性阶段，而不是治疗疾病的全过程（生命支持）,抢救理念,先做什么？后做什么？忙乱？有序？有效？评估：危及病人生命是什么？就先做什么什么事不马上做，病人立即会死亡就先做,抢救路径：,气道动力通路气道抢救-最突显专业技术水平 清理气道 头偏一侧徒手清理，用负压（电动中心）吸引，压力成人0.03-0.04mpa,小儿0.01-0.02mpa清理口鼻咽分泌物和异物，必要时在支纤镜下清理气道分泌物和异物。 打开气道：仰头抬颌（颏）法：最常用急救者一手放在病人额上，手
9、掌向后施力使头后仰，一手将颌（颏）部抬起注意手指不要压向颌下软组织深处，以免阻塞气道双手托颌法：怀疑有颈部损伤病人首选急救者双肘部放在病人仰卧的地面或床上，用双手托起下颌使头后仰，使下颌前移，注意勿用力过度,一、气道,建立气道吸氧：中流量或大流量给予人工通气导管面罩加压吸氧或面罩呼吸机通气配合气管插管或气管切开呼吸机辅助通气,二、动力,胸外心脏按压心脏泵胸外按压多功能监护除颤,三、通路,迅速建立条以上有效的静脉通路必遵医嘱抽血,静脉用药要时配合医生行深静脉穿刺静脉选择：上肢静脉优于下肢静脉原因：上肢静脉有较健全静脉瓣，按压时可有效驱动静脉回心脏；上肢静脉离心脏较近，血液直接流入上腔静脉后直接汇
10、入右心房。,抢救时液体应用,首选：平衡盐、0.9%NS内平衡盐、5%GS、5%GNS外平衡盐、代血浆、5%GNS儿10%GS、5%GS用药时注意配伍禁忌和药物的不良反应。,抢救护理配合,三人抢救法,甲职责（主管护士/高年资护士/护士长）主要负责呼吸系统，保持呼吸道通畅吸氧，必要时气管插管接呼吸机，密切观察病情变化，负责抢救现场的全程指挥。乙职责（中年资护士）主要负责循环系统快速建立多个大的静脉通抽血，配血，输血，上心电监护,协助医生除颤，必要时作外心脏按压，执行所有的口头医嘱，配合医生作各种穿刺检查。丙职责（低年资护士）必要的压迫止血包扎抢救临时记录及连络工作,抢救护理配合,二人抢救法,甲职责
11、（主管护士，高年资护士，护士长）负责呼吸系统，保持呼吸道通畅吸氧，必要时气管插管接呼吸机，密切观察病情变化，负责抢救现场的全程指挥。乙职责（中年资护士）主要负责循环系统，快速建立多个大的静脉通抽血，配血，输血，上心电监护,协助医生除颤，必要时作外心脏按压，执行所有的口头医嘱，配合医生作各种穿刺检查。,心跳呼吸骤停 迅速建立有效的静脉输液通路：一般选用前臂或肘正中静脉，在进行心肺复苏抢救时，上肢静脉穿刺的选择明显优于下肢静脉（颈外静脉穿刺技巧）。,心跳呼吸骤停的抢救配合 给药途径的选择：目前国际一致公认的方法有三种：经静脉给药、气管内给药、心内注射，其中以静脉内给药安全可靠，为首选给药途径。（2
12、010骨内注射）,抢救用药的护理护士在心肺复苏用药过程中，要掌握各种急救药物的作用、不良反应和配伍禁忌。（碳酸氢钠）肾上腺素为恢复心搏的首选药物，经静脉给药后，因其半衰期短，3-5分钟后可重复应用1次。（2010阿托品）,电击除颤 应尽早实施电击除颤，是复苏成功的重要措施。如发现心室颤动，即行胸外电击除颤，若除颤不成功，可多次除颤，同时酌情应用肾上腺素2mg，对心室细颤波有效。,快速识别与处理技巧早期识别是防止病情恶化的重点.（没有突然的病情变化，只是在变化时你没有发现）呼吸急促是早期反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标。涉及呼吸、循环、代谢等多方面。急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，
13、病情难辨多变，救命第一，先稳定病情再弄清病因，先“开枪”再“瞄准”。,处理技巧最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症：（1）体位：仰卧、侧卧或端坐位（呼吸困难、心衰）（2）开放气道：保持呼吸道畅通（3）有效吸氧：鼻导管或面罩（4）建立静脉通路：应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡：酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）,抢救环境管理维护好抢救秩序，把与抢救无关的人员和物品撤离现场，使抢救现场有足够的空间。抢救过程中的污物、污衣尽快清除，保持环境的清洁，注意无菌操作，防止交叉感染家属心理护理由于病人的病情危重，家属大多是焦急痛苦的心理表现，所以负责联络的护士在空隙时间给家属做好安抚工作，必要时将抢救
14、进展告知家属。即使抢救失败也让家属有心理准备。（注意言行、举止、说话方式）,常见风险因素,分诊失误、技术操作不熟练、知情告知不到位、护医患沟通不到位、病情判断不到位、药械管理不到位、用物准备不到位、急会诊不到位、急救措施不及时、应急预案不全面、制度执行不到位、人员配备不到位、细节服务不到位、安全防护不到位、环境设施不到位、各项记录不规范、不遵守行为规范. .,纠纷防范,1.尽早尽快完善医疗程序听到呼叫第一时间赶至病人身旁迅速了解病情，急救措施立马到位用药治疗及时执行 2.言行谨慎不当病人面指责医生或护士处置不当不在病人面前讨论治疗的合理性或质疑抢救设备的性能不给病人家属十分肯定的结果承诺病人质
15、疑时，立即解释落实，不留悬念,纠纷防范,3.技巧抢救时尽量隔离家属，保持抢救的封闭性在家属接受前可以适当延长抢救时间，让家属有接受死亡的心理适应过程 4.及时沟通无法改变死亡结局时及时与家属沟通沟通时选择病人家属中的核心人物多次反复有效沟通,沟通技巧,尽量用简洁的语言在合适的不被打扰的环境下和家属沟通。若家属无心理准备，逐步试用以下措施告知病情。1）10分钟护士患者情况很不好，我们正在积极抢救；2）10分钟医生虽然积极抢救，但生命体征还是没有恢复，恐怕希望不大；3）10分钟负责人患者始终没有恢复生命体征，在做最后一次努力4）510分钟患者去世，允许家属有一定程度的感情宣泄，但要控制局面，通知家
16、属后，应提供力所能及的帮助，解答他们的问题，对遗体适当处理以便家属告别，及时通知总值班，尤其是有潜在医疗纠纷的时候。,抢救中分工与配合,1.当我们是三个人的时候主管或高年资护士位于病人的床头，负责呼吸系统，协助人工气道的建立和管理，如吸氧、吸痰、辅助呼吸，固定插管，观察病情，安抚病人等负责治疗的护士位于病人左腰位，负责循环系统管理，建立静脉通路，协助除颤，上抢救仪器，按医嘱用药等协助、巡回护士位于床尾，负责准备抢救用物、配合甲乙护士工作、传递用物，进行简单的急救处理如包扎、止血、固定等 2.当我们是两个人的时候主管或高年资护士位于病人的床头，负责呼吸系统，协助人工气道的建立和管理，如吸氧、吸痰
17、、辅助呼吸，固定插管，观察病情，安抚病人等另一人位于病人左腰位，负责建立静脉通路，上监护仪，按医嘱用药，进行简单的急救处理如包扎、止血、固定等两人共同承担协助和巡回的工作,注意,一切行动听指挥必须明确抢救负责人：通常是站在患者头侧负责气道的那个人。每次抢救只有一个负责人！所有人员必须听从负责人的指挥。抢救负责人必须：熟悉所有抢救设备，熟悉掌握心肺复苏，气管插管和中心静脉置管具有沟通能力：家属、一线医师、兄弟科室、上级医师。由抢救负责人指定每个人的任务,抢救后医护协作,及时核对和补开口头医嘱完善病例和护理记录，抢救记录内容一致，医护及时沟通与提醒所有抢救记录6小时内完成,抢救药品、仪器、设备管理
18、,抢救室用物四定、三及时四定：定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修三及时：及时检查、及时消毒、及时补充抢救室所有仪器设备、药品必须处于备用状态，人人均有为下个病人抢救做准备的意识,总结,加强护士急救技能的培训，模拟医护配合抢救训练，多练兵。熟练掌握急危重症病抢救流程及抢救流程图。护士做到三熟练:熟练常见病抢救程序,熟练抢救仪器性能及使用方法,熟练抢救药物剂量及作用。急救药品、物品、仪器设备定量定位，用物齐全，物品完好，处于备用状态，做到五定，每班护士负责检查登记。抢救完毕及时清理环境,及时补充抢救用物、药品。抢救时至少有1名医生参加抢救，护士听从医生的组织指挥，各施其责，抢救人员位置相对固定。医护加强协调配合，相互多提醒，多沟通，默契配合完成急救工作。不断总结抢救经验及教训，加强能力的培养，才能在抢救中做到迅速、紧张、及时、有序。,
