1、肺病科病例讨论,刘志勇,病例汇报：,主诉：发作性喘息、气急16年，再发加重3天。病例特点：患者郭*，女，29岁，16年来每因受凉开始出现喘息、气急，多次在市人民医院及我院住院治疗，诊断为支气管哮喘，治疗好转后出院，平时应用“沙丁胺醇气雾剂及布地奈德福莫特罗粉吸入剂”治疗，间断发作，时轻时重，每年因急性加重住院1-2次。3天前，患者因受凉，闷喘再次发作，并出现低热，反复多次吸入上述药物及口服“多索茶碱片”治疗，症状仍进行性加重，故由门诊拟“哮病”收住我科。入院症见：喘息气急，喉间哮鸣，呼吸急促，不能平卧，言语断续无力，咳嗽，痰多色白，质粘难出，烦躁，少量汗出，口干心烦，无恶寒发热，无胸痛、头晕等
2、症状。发病以来，神志清，精神差，纳寐差，二便调。,既往史：否认其它内外科病史。有“青霉素、头孢、花粉”过敏史。中医四诊特点：神志清，精神差，烦躁，面色红；喉中哮鸣，喘息气急，单坐不得卧，咳嗽，息促，少汗，口渴，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。,体格检查：,体温：36.6 脉搏: 113次/分 呼吸: 23次/分 血压:100/80mmHg；神清，烦躁，球结膜无充血水肿，口唇色暗，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺满布哮鸣音。心脏相对浊音界正常；心率113次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,讨论
3、内容,1.本例患者的诊断及诊断依据？需要做那些辅助检查？2.如何制定治疗方案？3.常用哮喘治疗药物有那些？应用过程中有那些注意事项？4.哮喘慢性持续期如何进行治疗？5.中医对于哮喘的认识和治疗？,诊断及诊断依据：,中医诊断：哮病 热哮病因:外邪侵袭病机：痰热蕴肺、痰壅气阻，肺失清肃。治法:清热宣肺、化痰定喘方药：定喘汤或越婢半夏汤加减辨病辨证分析：患者以“喘息气急、喉中哮鸣鸣”为主要表现入院，结合症状、舌脉，中医诊断属于“哮证”范畴，证属热哮。患者年轻病久，正气不足，痰浊伏肺，因受风热之邪触发，痰升气阻，搏击气道，以致呼吸急促而哮鸣有声。痰热内蕴，肺气郁闭，不得宣降，则见胸膈满闷如塞，咳嗽、痰
4、多质粘，口干烦躁。舌脉均为热哮之征象。正如丹溪心法哮喘曰：“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”,诊断及诊断依据：,西医诊断依据：1.青年女性，反复发作性起病，症见:胸闷气急，呼吸急促，不能平卧，言语无力，咳嗽痰多难出，无胸痛、头晕等症状。2.体征：双肺呼吸音粗，可及哮鸣音，心率83次/分，律齐，双下肢无肿。3.有“青霉素、头孢、花粉”过敏史。西医诊断：支气管哮喘急性发作期（重度）下一步检查及治疗方案：完善血常规、生化、血气、BNP、胸片、肺功能等检查，吸氧、药物给予雾化抗炎解痉治疗，同时静滴甲泼尼龙、多索茶碱。,哮喘的定义,哮喘是由多种细胞包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞
5、、气道上皮细胞等及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑。近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。何为异质性？2014年全球哮喘防治创议（GINA）第一次明确指出支气管哮喘是一种异质性疾病的概念,具有不同表型,其发生、发展受环境、机体多重因素影响。在不同地区哮喘流行各有差异,具有社会异质性。环境因素（空气污染、花粉、霉菌等过敏原和气候）、宿主因素（居住环境、体质量指数、吸烟状况、营养因素）、变应原因素（呼
6、吸道合胞病毒、鼻病毒、传染性病原体等）、遗传因素（哮喘易感性位点的基因参与）及哮喘的社会负担等多方面原因均可影响哮喘患病。,哮喘的诊断,(一)诊断标准1典型哮喘的临床症状和体征：(1)反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。2可变气流受限的客观检查：(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后，FEV增加12，且FEV绝对值增加200 m1)；(2)支气管激发试验阳性；(3)呼气流量峰值(peak expirat
7、ory flow，PEF)平均每日昼夜变异率(连续7 d，每日PEF昼夜变异率之和7)10，或PEF周变异率(2周内最高PEF值一最低PEF值)(2周内最高PEF值+最低PEF)X 1210020。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。,不典型的哮喘,临床上存在无喘息症状及哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。包括：咳嗽变异性哮喘；胸闷变异性哮喘；隐匿性哮喘。,哮喘的鉴别诊断,1.心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。多见于老年人。原因有：高血压、冠状动脉
8、硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等，发作以夜间阵发性多见。症状为胸闷，呼吸急促而困难，有咳嗽及哮鸣音，严重者有紫绀，面色灰暗，冷汗，精神紧张而恐惧，与哮喘急性发作相似。,鉴别诊断,2.上气道阻塞：气管、主支气管肺癌、结核、异物器官吸入等可导致使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞，出现咳嗽或喘息，甚至伴哮鸣音。但病人通常无哮喘发作史，喘息症状多呈吸气性呼吸困难，或哮鸣音为局限性，平喘药物无效。进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难鉴别。3.慢阻肺：主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1
9、/FVC70%及FEV150 ppb提示激素治疗效果好，25)|，且与哮喘症状相关。抗炎治疗后可使痰嗜酸粒细胞计数降低。诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎性指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标。6外周血嗜酸粒细胞计数：外周血嗜酸粒细胞计数增高3，提示嗜酸粒细胞增高为主的哮喘炎症表型，也可以作为判断抗炎治疗是否有效的哮喘炎症指标之一。,哮喘的分期,根据临床表现哮喘可分为急性发作期、非急性发作期（慢性持续期和临床缓解期）。哮喘急性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同
10、频度和(或)不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。临床缓解期是指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。,哮喘急性发作期严重程度分级及治疗,哮喘急性发作期分级治疗,反复使用吸人性SABA是治疗急性发作最有效的方法(证据等级A)，在第1小时可每20分钟吸人410喷，随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34小时吸人24喷，中度急性发作每12小时重复吸人610喷。对初始吸入SABA反应良好，呼吸困难显著缓解，PEF占预计值60一80，且疗效维持34 h，通常不需要使用其他药物。口服激素治疗：对SABA初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急性发作的患者，推荐使用泼尼松龙05
11、10 mgkg或等效剂量的其他全身激素口服57 d。症状减轻后迅速减量或完全停药。雾化吸人激素：哮喘儿童急性发作使用支气管舒张剂联合大剂量布地奈德雾化，其疗效优于单用支气管舒张剂，能减少需要住院治疗率和口服激素的使用一划(证据等级C)。有研究结果显示，成人雾化激素改善PEF较全身激素快，耐受性和安全性好，可作为中重度哮喘急性发作的治疗选择。对全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指肠溃疡、糖尿病等，应给予激素雾化溶液治疗。,发作期中重度治疗,1.尽早使用全身激素，特别是对SABA初始治疗反应不佳或疗效不能维持，以及在使用口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素吸收好，起效时间与静脉给药相近。
12、所以，推荐中重度急性加重首选口服给药。推荐用法：泼尼松龙0510 mgkg或等效的其他激素。严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者，可以静脉给药。推荐用法：甲泼尼龙80160 mg/d，或氢化可的松4001000 mgd分次给药。2.雾化糖皮质激素及支气管扩张剂3.氧疗4.抗菌药的应用？5.必要时机械通气治疗（指征？）6.重度患者可联合应用静脉茶碱类药物。,重度哮喘机械通气的指征,急性重度和危重哮喘患者经过上述药物治疗，若临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO45 mmHg等。对部分较轻的患者可试用经鼻(面)罩无创机械通气。若
13、无创通气无改善则及早行气管插管机械通气。药物处理同前所述。,那些哮喘患者需要及时就医或住院治疗,识别有哮喘相关死亡高危因素的患者非常重要，这些患者出现急性发作时应当尽早至医院就诊。高危患者包括：(1)曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；(2)在过去1年中因为哮喘而住院或急诊；(3)正在使用或最近刚刚停用口服激素；(4)目前未使用吸入激素、；(5)过分依赖SABA，特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1支的患者旧；(6)有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；(7)有对哮喘治疗计划不依从的历史；(8)有食物过敏史。,哮喘慢性持续期的治疗,哮喘的治疗目标：应用最小有效药物剂量或不
14、用药物使患者达到长期控制症状，预防未来风险的发生。,哮喘治疗药物分类,各种药物的特点和注意事项：,1糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸人和口服途径给药，吸入为首选途径。长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑一垂体一肾上腺轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄及肌无力等。对于伴有结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏松、青光眼、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，应慎重给予全身激素并密切随访。2.短效B2一受体激动剂，可供吸入的SABA包括气雾剂、溶液等。这类药物能够迅速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度哮喘
15、急性症状的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。这类药物应按需使用，不宜长期、单一、过量应用。不良反应包括骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等。,(2)长效32-受体激动剂(LABA)：LABA舒张支气管平滑肌的作用可维持12 h以上。目前在我国临床使用的吸入型LABA有沙美特罗、福莫特罗和茚达特罗等，可通过气雾剂、干粉剂或碟剂装置给药。福莫特罗起效快，也可作为缓解药物按需使用。长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用LABA(证据等级A)旧6|。3ICSLABA复合制剂：ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效，并可增加患者的依从性、减少大剂
16、量ICS的不良反应，尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗，低剂量ICS福莫特罗干粉剂也可作为按需使用药物。4白三烯调节剂：是ICS之外唯一可单独应用的长期控制性药物，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药。目前在国内主要使用半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。LTRA可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其适用于伴有过敏性鼻炎|、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗。5茶碱：低浓度茶碱具有一定的抗炎。小剂量茶碱联合激素治疗哮喘的作用与较高剂量激素疗法具有同等疗效，对下丘脑垂体肾上腺的抑制作用则较高剂量激素疗法弱。对吸人ICS或ICSLABA
17、仍未控制的哮喘患者，可加用缓释茶碱作为哮喘的维持治疗。,6抗胆碱药物：吸入性抗胆碱药物，如短效抗胆碱能药物(SAMA)异丙托溴铵和长效抗胆碱能药物(LAMA)噻托溴铵，具有一定的支气管舒张作用，但较32-受体激动剂弱，起效也较慢。前者可通过气雾剂和雾化溶液给药，后者有干粉剂和软雾剂。本品与32-受体激动剂联合应用具有互补作用。妊娠早期妇女、患有青光眼、前列腺肥大的患者应慎用此类药物。7.抗IgE治疗：抗IgE单克隆抗体适用于需要第5级治疗且血清IgE水平增高的过敏性哮喘患者。8变应原特异性免疫疗法：通过皮下注射常见吸人变应原(如尘螨、豚草等)提取液，可减轻哮喘症状和降低气道高反应，适用于变应原
18、明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。9.支气管热成形术对重症哮喘有效，但其远期疗效及安全性、最大获益人群等仍需进一步临床研究。选用该方法要严格掌握适应证，注意围手术期安全性，分析获益风险比，并要在有资质的中心进行。,哮喘初始治疗方案,慢性持续期的治疗方案,降级治疗的时机,多数患者数天内症状得到缓解，但完全控制往往需要34个月，而重症和长期没有得到有持3个月以上可以考虑降级治疗以找到维效治疗者通常需更长时间。所以哮喘控制维持哮喘控制的最低有效治疗级别。完全停用ICS有可能增加急性发作的风险，激素减量时气道反应性测定和痰嗜酸粒细胞计数可预测症状失控的风险。,降级治疗原则：,(
19、1)哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。若存在急性发作的危险因素，如SABA用量每月1支(200喷支)、依从性或吸人技术差、FEV，占预计值60、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸粒细胞高、存在合并症(鼻炎、鼻窦炎、肥胖)或有重大心理或社会经济问题，或存在固定性气流受限等，一般不推荐降级治疗。确需降级也应在严密的监督和管理下进行；(2)降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；(3)通常每3个月减少ICS剂量2550是安全可行的。,药物减量方案,推荐的药物减量方案的选择通常是首先减少激素用量(口服或吸人)，再减少使用次数(由每日2次减至每日1次)，然后再减去与激
20、素合用的控制药物，以最低剂量ICS维持治疗直到最终停止治疗。,哮病中医诊疗方案,哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为主要表现。【病因病机】哮病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。治疗原则：丹溪治法心要喘：“未发以扶正气为要，已发以攻邪为主。”故发作时治标，平时治本是本病的治疗原则。发作时痰阻气道为主，故治以祛邪治标，豁痰利气，但应分清痰之寒热，寒痰则温化宣肺，热痰则清化肃肺，表证明显者兼以解表。
21、乎时正虚为主，故治以扶正固本，但应分清脏腑阴阳，阳气虚者予以温补，阴虚者予以滋养，肺虚者补肺，脾虚者健脾，肾虚者益肾，以冀减轻、减少或控制其发作。至于病深日久，发时虚实兼见者，不可拘泥于祛邪治标，当标本兼顾，攻补兼施，寒热错杂者，当温清并用。,中医证型与治疗,发作期：寒哮 射干麻黄汤 热哮 定喘汤越婢加半夏汤 寒包热哮 小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤 风痰哮 三子养亲汤缓解期：肺脾气虚 六君子汤 肺衰亏虚 生脉地黄汤合金水六君煎,结论：,尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的管理，通常可以使哮喘病情得到满意控制。哮喘管理的长期目标是：(1)达到良好的症状控制并维持正常活动水平；(2)最大程度降低急性发作、固定性气流受限和不良反应的未来风险。在与患者制定哮喘管理的共同目标时，要考虑到不同的医疗制度、药物的可及性、文化差异和个人喜好等因素。建立医患之间的合作关系(伙伴关系)是实现有效哮喘管理的首要措施。医务人员与哮喘患者或其家人建立良好的合作关系，有助于患者获得疾病知识、自信和技能，在哮喘管理中发挥主要作用。针对自我管理的教育可降低哮喘病残率。应鼓励患者参与治疗决策，表达他们的期望和关心的问题。,思考题：,1.白三烯拮抗剂能否作为独立的哮喘治疗药物？它适应于那些类型的哮喘？2.静脉或口服糖皮质激素能直接停药吗？3.哮喘中西医之间如何相互联系？,谢谢,
