1、围术期患者液体治疗,液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分， 目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。液体治疗能够影响外科病人的预后。 对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。,临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。,组织间液,血浆,排出量（ml/d）,摄入量（ml/d）,食物含水7001000,Sub 01Department,粪便含水50100,成人每日生理需求量为2530 mL/kg,正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态,
2、饮水500-1200,代谢内生水300,尿量6501600,呼吸道蒸发300,皮肤蒸发500,总计 15002500ml,总计 15002500ml,每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml,发热病人体温每升高1，非显性失水每小时增加0.51.0 mL/kg。开放气道的病人，呼吸道丢失量是正常人的23 倍。,非显性失水受环境因素影响，成人基础状态为500800mL/d。,显性失水量,尿量 6501600mL粪便含水50100mL,非显性失水量,排出量,促进术后恢复策略包括一系列的术前、术中和术后干预措施，旨在最大程度的减少术后不良反应和促进患者恢复正常活动。其中
3、必不可少的部分是液体管理，围术期液体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手术和胸科手术的患者。,一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。,因此，合理的围术期液体管理策略十分重要。,术前液体管理目标,术中液体管理目标,术后液体管理目标,术前液体管理目标,在尽量避免常规机械性肠道准备的情况下，保证患者正常水合作用和血容量正常，并鼓励患者在接受麻醉诱导2 h前适当摄入清液体（clear liquids）。,对于不
4、复杂的手术，达到液体出入平衡；对于身体状况不佳或接受复杂手术的患者，推荐目标导向液体管理策略。（goal-directed fluid therapy）,术中液体管理目标,术后液体管理目标,在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者正常饮食。,术前液体管理 与处于饥饿和低血容量状态（starved、hypovolaemic state）相比，患者进入手术室时处于适当饱胃和正常血容量状态（fed、euvolaemic state）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的影响。 相关指南建议麻醉前2 h禁饮清液体即可。,12.5%麦芽糖糊精碳水化合物饮用品可代替水，饮用400 mL的上述液体可在90
5、 min内从胃内排空。适当饮用碳水化合物饮料可缓解患者饥饿、口渴和焦虑，并降低术后胰岛素抵抗（postoperative insulinresistance）。,术前适当饮用碳水化合物饮品是缩短结直肠切除术后住院时间的独立影响因素。,术前常规机械性肠道准备可增加术前脱水的发生率和严重程度，但是避免术前肠道准备并不会增加并发症发生风险。对于手术患者来讲，机械性肠道准备是极其不愉快的经历。虽然不会增加患者死亡风险，但是可能增加继发于液态肠内容物溢出所致的感染和脓毒症发生率。机械性肠道准备相关并发症可通过口服抗生素加以改善。,不联合口服抗生素的机械性肠道准备应被摒弃，且联合抗生素的机械性肠道准备优于
6、不进行肠道准备。但是，具体哪些患者需要进行机械性肠道准备尚没有达成共识。,研究显示：肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术切口感染率，从12.0%降至6.5%、P0.001；显著缩短平均住院时间，从5 d缩短至4 d、P0.001。,术中液体管理 术中液体管理应维持患者正常血容量。不管是晶体液还是胶体液，都应该避免液体过量。维持液体输注的同时，联合200250 mL少量推注（boluse）一般可达到上述目标。这与限制性液体策略不同，需要达到的是零点平衡（zero-balance）的目标，即：在保持患者正常的水合作用和体重的同时，又避免了液体超负荷。,术中液体维持策略应维持患者术前体重不发生显著改
7、变，通过计算尿量、汗液或其他液体丢失量来进行适当输液。平衡晶体液的输注不应超过3 mL/kg/h，因为大型腹部手术液体蒸发损失量（evaporative losses）仅为0.51.0mL/kg/h，这比一般人想象的损失量要小。,液体维持策略,液体过量可对患者造成严重损害，血容量增加可增加血管内静水压、损伤内皮细胞多糖复合物（调节血管通透性），从而导致液体潴留。 大型肠道手术后液体超负荷的最常见表现为合并肠梗阻的肠道壁水肿。术中液体超负荷与术后胃肠道功能恢复延迟相关，并可增加术后并发症发病率、延长患者住院时间。,血液丢失和体液转移（fluidshifts）均可导致低血容量症，此时应该在510
8、min内快速输注液体。血流动力学不稳定的患者不一定存在血容量较低的情况，仅当怀疑低血容量症时方可进行快速输注。尽管如此，快速输注也仅能改善一小部分患者血流动力学状况，血管升压药的给予或可缓解血管紧张所致的相对低血容量症。,液体快速推注策略,手术应激时，神经激素分泌的调节可能会使尿量减少，如降至0.5 mL/kg/h，但这并不意味着患者需要补液。,包括无创检查和有创检查。对于一般择期手术病人多采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（SpO2 吸空气90%，吸氧情况下95%）、血压（90/60 mmHg）、脉搏（60100 次/min）、呼吸（1220 次/min）、血氧饱和度等，在多数情况
9、下可完成对一般病人的容量评估。,监测指标,少数择期大手术病人可能需要有创检查，这些指标包括中心静脉压（CVP）、每搏输出量（SV，5080 mL）、心排血量（CO，45006000 mL）、每搏量变异度（SVV，65%，每搏出量变异度（SVV）不超过13%。,实施GDFT 过程中需要连续、动态监测病人容量反应性指标：,术后液体管理 术后液体管理的目标为维持患者正常的血容量状态并继续评估液体反应，尤其是对于高危患者。对于接受胃肠道手术的患者，术后应鼓励摄入食物和水，因为这可降低感染风险、缩短住院时间，并且不会增加手术吻合口裂开的风险。推荐中止静脉输液，若没有必要临床指征，也无需再重新启动静脉输液
10、策略。若患者没有出现持续进行性的液体不足或损失的情况，每天至少应摄入1.75 L液体。,由于椎管内麻醉而出现低血压的患者，若血容量正常，则不需要进行液体输注。此时，应适当减少硬膜外局部麻醉药物剂量，并使用血管升压药。若患者出现短暂的术后少尿情况，此时不应通过液体输注来促进患者排尿，因为此时尿液潴留是患者对手术应激产生的正常神经激素调节现象。,1kcal能量消需散失1ml水分,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,发热和开放气道病人,D110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr,维持性液体治疗量,围手术期液体量的估算,术中液体损失量,小手术:4ml/
11、kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr,额外损失量,液体选择,复苏治疗的基础选平衡盐液？ 平衡盐溶液包括乳酸林格液和醋酸平衡盐溶液，它的电解质浓度与血浆相仿。生理盐水中Na+ 和Cl-浓度均高于血浆，特别是输注富含Cl-的液体不仅可致高氯性酸中毒，还可促进肾血管收缩、减少肾脏血流灌注，并致肾小球滤过率降低，具有增加肾损伤的风险；生理盐水中不含钾、钙、镁等电解质，缺乏维持血浆pH 值所需的碳酸氢盐或其前体缓冲剂，大量输注不利于病人内环境的稳定。,01,醋酸平衡盐溶液中醋酸含量是正常血浆值的2 倍，醋酸在肌肉和外周组织代谢为碳酸氢根，最后转化为二氧化碳和水，具有较强的抗酸缓
12、冲能力，可有效防止高氯性酸中毒和乳酸血症，适用于肝功能不良、肝移植及肝脏手术的病人，也可用于糖尿病和酸中毒病人的治疗。与乳酸林格液比较，醋酸钠林格液更适于在输血前后使用，因其成分中不含Ca2+，可避免Ca2+过量导致的凝集级联反应的活化和凝血的发生。,所以，对择期腹部开放手术的病人，平衡盐液作为复苏及液体治疗的基础，更能降低术后病死率的风险。,用胶体液还是晶体液？ 理想的液体治疗应在有效而快速补充血容量的同时，不增加血管外间隙液体所致的间质水肿，无过敏及肾功能损害，不影响凝血功能。目前晶体液与胶体液在液体治疗中的地位仍有争论。晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大
13、量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反应。,02,人工胶体扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等副反应。天然胶体在具备安全优势的同时，存在价格、来源短缺、血源性疾病等不足。,临床实践中，应根据液体治疗的不同目的、疾病的种类、功能性血流动力学状态、围手术期的不同阶段等多方面因素，个体化地选择液体种类与治疗方案。,当病人存在血容量不足而需大量补液时，建议补充晶体液的同时，适量输注胶体，以控制输液量，减少组织水肿； 如病人无低血容量，仅需补充细胞外液或功能性细胞外液时，建议以晶体液补充生理需要量； 对于需大量液体复苏的危重病人，尤其是合并急性肺损伤时，
14、建议选择白蛋白实施目标导向的限制性液体治疗。,外科病人，特别是消化道疾病和手术病人，更应注意在维持有效循环血容量的同时，积极维护电解质的平衡。,开放性补液还是限制性补液治疗 ？ 开放性补液理念曾长期占据主导地位，近年来随着加速康复外科理念的发展，更多提倡限制性补液方案。有研究发现，病人限制性液体治疗可明显缩短住院时间和胃肠功能恢复时间，降低术后并发症的发生率。,03,人工胶体在液体复苏治疗中的使用？ 人工胶体作为天然胶体的替代物已广泛应用于病人围手术期的液体及复苏治疗。近年来有前瞻性研究认为羟乙基淀粉（HES ）有导致肾损伤及凝血机制障碍的风险，发生率随累积使用量的增加而升高。,04,对于严重
15、脓毒症、严重肝功能损伤、凝血机制障碍、肾功能不全的病人不建议使用HES（130/0.4）进行容量复苏。对于急性失血导致的低血容量病人，可使用HES（130/0.4），使用时间不宜24 h，最大日使用量应不50 mL/kg，同时应密切监测肾功能。,HES 输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6 h。HES 主要的不良反应是凝血功能障碍。近期有临床研究提示，HES 对重症特别是严重脓毒症和肾功能受损病人可致肾功能损害，因此，不建议用于重症、严重脓毒症和有肾损伤的病人，一旦出现肾脏损害要终止其使用并继续监测肾功能变化。,HES（130/0.4）因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更好，对凝血
16、和肾功能的影响较小，每日成人用量可提高到50 mL/kg，且是目前惟一可用于儿童的人工胶体液。,Company Logo,传统上认为，术中排尿量与血容量相关，少尿可能预测术后肾功能受损。术后急性肾功能衰竭通常归因于肾前性急性肾小管坏死，或可通过静脉液体输注和使用血管收缩药来维持正常的肾血流量。研究显示：除外其他促进急性肾脏衰竭发生发展的围术期危险因素，术后急性肾脏衰竭的发生与术中少尿（出量）可增加急性肾脏衰竭和胃肠功能紊乱发生风险。这表明，在一些情况下，少尿是可以预测和被认可的，并没有对患者转归产生不利影响。,Rhee 在克氏外科学中提出：“外科医师是且必须是液体治疗的大师。因为其治疗的病人多
17、因创伤、出血、感染和手术等因素不能进食进水，而且还经各种引流管与伤口丢失体液。现实逼迫外科医师必须掌握液体治疗，因为病人已将自已的生命托付在外科医师的手中”。,小结,促进患者恢复策略的实施应以改善患者转归为最终目的，并减少围术期静脉液体输注量。过去一直强调传统术前准备所致的低血容量症的不利影响，现在应将重点转移到血容量过多和高氯血症上来。液体超负荷可引起水肿和术后梗阻。接受麻醉的患者应处于血容量正常的状态，术中液体管理应以“减少并发症和促进恢复”为目标。,小结,术中目标导向液体策略可减少患者术后并发症、缩短住院时间，尤其是对在低血容量、饥饿状态下接受麻醉诱导的患者更有益。但是，一些探索促进患者恢复策略的研究显示，对于身体状况不佳且接受复杂手术的患者，是否具有相同的获益尚未得出明确结论。,小结,临床医师应针对患者共存疾病情况和手术复杂程度等多方面因素，制定个体化液体管理方案。推荐零点平衡液体方案，使用平衡盐晶体液而非0.9%生理盐水进行液体维持。术后鼓励患者尽早恢复饮食，一定程度的少尿是可以接受的。,小结,Thank You !,
