1、围手术期抗感染药物应用,南京大学医学院附属鼓楼医院 姜亦虹,SSI 相关基本概念,手术部位感染（surgical site infection SSI）指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。SSI的概念比切口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染。SSI比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染。,一、,：,手术部位感染是医院感染， 其均在住院期间获得。,SSI分类表浅手术切口感染深部手术切口感染器官（或腔隙）感染,SSI的诊断标准,2000年卫生部颁布的医院感染诊断标准（试行）,表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后
2、30天内。临床诊断具有下列情况之一者：1表浅切口有红，肿、热、痛，或有脓性分泌物。2临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断 临床诊断基础上细菌培养阳性。,表浅手术切口感染（说明）1创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。2切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属切口感染。 3切口脂肪液化，液体清亮，不属切口感染。,深部手术切口感染无植入物手术后30天内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管，机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关，并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。,临床诊断 符合上述界定，并具有下列情
3、况之一者： 1从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。 2自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。 3再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染迹象。 4临床医师诊断的深部切口感染。病原学诊断 临床诊断基础上，细菌培养阳性。,器官（或腔隙）感染无植入物手术后30天，有植入物手术后1年内发生的与手术有关，但涉及手术切口以外的任何器官（或腔隙）感染，如阑尾术后的膈下脓肿。,器官（或腔隙）感染 临床诊断 符合上述界定，并具有下列情形之一者：1引流管或穿刺有脓液。2再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）
4、感染的迹象。3由临床医师诊断的器官（或腔隙）感染。 病原学诊断临床诊断基础上，细菌培养阳性。,SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症,除毒力较高的溶血性链球菌外，每克组织内细菌达到10万个，是切口感染或感染扩散所必须的菌量。同样，在急性腹膜炎时腹腔内脓液和急性化脓性胆管炎时胆汁中的细菌量均超过105/ml。,手术切口分类,手术切口分类 类 别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化
5、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术； 切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,伤口愈合分级：,甲级愈合-愈合优良，没有不良反应的初期愈合。乙级愈合-愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合-切口化脓，需切开引流。,SSI的发生率,SSI约占全部医院感染的14
6、%到16%约占外科病人医院感染的38%我院SSI约占全部医院感染的5.8%到14%约占我院外科病人医院感染的12%,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 污秽-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗感染药物预防的重要依据,1997.102001.9,英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，按手术类别和SSI类别进行了分析,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI类别,我国医院感染管理规范对类切口感染率作如下规定,100张床位 ： 1%100-500张床位： 0.5%500张床位: 0.5%,容易导致手术
7、部位感染的危险因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2 h),“手术特定时间”因手术种类
8、而异一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T T越长，SSI机会越大,SSI预防与控制,缩短术前住院天数正确备皮控制血糖术中保温预防用药。,预防用药,应用原则 手术病人预防性应用抗感染药物强调围手术期用药。这是所有的预防用药最重要的领域。虽不甚严重但发生率高的感染。虽然不常见但是后果严重的感染。,预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）病
9、人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,全球最权威的循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球最权威的循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,作为外科预防性应用抗感染药物的要求 （l）安全有效，短程预防应用的抗菌药物应选用杀菌剂；（2）不良反应少；（3）给药方便；（4）能渗入可能发生感染的组织中；（5）价格较为便宜。（6）新型广谱抗生素、耐药后果严重的抗生
10、素原则上不得作为预防用药；,头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术 首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术 多用二代头孢，少数用三代头孢 预防厌氧菌感染常用甲硝唑氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定） 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛矫形外科手术 金黄色葡萄球
11、菌 头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛钢板、金属关 革兰阴性杆菌节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢 （食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮； (如脆弱类杆菌） 头孢呋辛阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头
12、孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑,预防用药时机,*用药时机极为关键，其重要性超过药物选择赶在污染发生之前，“严阵以待”*过早给药无益，属无的放矢*应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度*在手术室给药而不是在病房给药*结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,手术时降落至手术野的细菌数量每小时可达35000-60000个，手术时间越长切口细菌越多，感染率越高。在3小时内，身体的防御机能发挥最大效应。早期应用抗生素与身体的自然防御能力有协同作用，如果在
13、3小时内使用，可以最有效地预防感染的发生。如果超过6小时以上才用，则感染常不能预防。,应用方法应静脉给药，2030 min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次,手术时间长短与用药对SSI的影响,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,择期手术后一般无须继续使用抗生素手术后连续用药数次或数天不能进一步提高预防效果Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3
14、次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,北京、上海5家医院连续305例胃与结肠切除术，随机分成头孢曲松组（1g单次）和头孢呋辛组（连用3 d），结果头孢曲松组：手术部位感染（切口、腹腔）发生率较低（1.31% 比6.85%， p=0.00179)费用较少（283.5元比811.1元，p=0.0000）发生感染的病人和预防成功者相比，抗感染费用增加1175元
15、，住院天数增加15d 中华外科杂志，2003结论：单剂量头孢曲松预防手术部位感染有更好的费用-效益比,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次。严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作用预防用药。,用药前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 0.05,细菌污染,定植,感染,一次性用药,24 h用药,4872 h用药,数小时,从数小时到十数小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药） 时间太长（择期术后用药多日）
16、选药不当（缺乏针对性 ）,抗感染药物不合理应用举例,左甲状腺瘤切除术 仙必他 术前一次，术后连续使用10天 术后二联用药，连续7天乳腺癌根治术 仙必他 连续使用8天，且每日1次 头孢西丁3g，qd，13天，奥硝唑4天,腹股沟疝 三联用药，连续5天骨折 用药频度低、连续用药时间长,过度使用抗感染药物的结果,锻炼了敌人队伍：耐药破坏了统一战线：菌群失调,围术期用药的优点,减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担减少护理工作量,特别要提请大家重视的是:,对照围术期抗感染药物预防使用要求，外科使用了不必要的围术期抗生素估计平均每例4-5天按平均每天抗感染药物费用100元，我院每年平均手术病人约1万人次，可节约400万元，全省全国将就此项减少支出多少！,减少抗感染药物选择压力，延缓耐药菌的产生。 耐药性的发展，使我们已经快没有可以选用的抗感染药物了，请严格按规范要求合理使用抗生素。,临床用药小结,手术病人预防用抗感染药物应遵循围术期用药原则。预防性用药的选择应有针对性，除预防厌氧菌外，原则上不采用联合用药。,略谈用药管理,医务处、药剂科、感染管理科 齐抓共管,制定本医院各科室预防用药指南,甲状腺手术乳腺手术疝修补手术。,按照指南用药,由医务处牵头组织检查检查结果进行通报，奖罚并举屡教不改者暂停处方权抗感染药物合理应用是医生的职责所在,谢谢大家,
