1、Tightrope固定系统治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折,肩锁关节脱位,维持其稳定性的结构1.关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带 2.三角肌及斜方肌的腱性附着部分 3. 喙锁韧带（斜方韧带和锥形韧带）,肩锁关节解剖,损伤机制,肩锁关节脱位肩部常见损伤，约占肩部损伤的12%,占全身关节脱位的3.2% 原因直接暴力:直接撞击肩峰间接暴力:过度牵引引起扭伤及脱位多见于自行车、足球、体操、摔跤和排球等,Tossy分类法此分类目前少用,型：锁骨轻度移位(肩锁韧带撕裂)型：锁骨外端直径一半上翘突出 (肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤)型：锁骨外端完全移位 (肩锁和喙锁韧带断裂),肩锁关节脱位分型,Rockwoo
2、d分型(6型)-目前最常用分类,型为肩锁关节挫伤, 喙锁韧带保持完整, 影像学无脱位表现,型为肩锁关节囊破裂及肩锁韧带断裂，肩锁关节半脱位,型: 喙锁间斜方韧带与圆锥韧带完全断裂, 肩锁关节完全分离, 锁骨外侧端浮动感(“琴键征”阳性),型:锁骨外端向后移位进入或穿过斜方肌,难以往下推压复位,型:三角肌与斜方肌附着部均从锁骨外侧半上完全分离 锁骨外端向上严重移位位于皮下,型: 锁骨端往内、下脱位移位至喙突、联合肌腱与胸壁间 可伴有臂丛神经或腋血管损伤, 、型损伤：采用非手术疗法 方法：“8”字绷带、三角巾悬吊、外固定架优点：操作简单、价廉、创伤小缺点： 固定时间长,影响日常生活 功能受限,肌肉
3、萎缩,(一) 非手术治疗,治疗方法,(二) 手术疗法：型及以上损伤,1).肩锁关节的修复、内固定及重建2).喙锁韧带的修复、固定与重建3).肌肉动力的转位4).锁骨钩钢板内固定术5).关节镜技术,肩锁关节的修复、内固定及重建,克氏针、钢丝张力带固定优点：操作简便，固定牢固 缺点：再脱位发生率极高 锁骨钩钢板内固定优点：固定牢固缺点：创伤较大，需要二次手术，磨损肩袖,使用螺钉固定锁骨和喙突 优点：固定牢靠，疗效肯定缺点：妨碍肩胛-锁骨的同步旋 转功能,取钉后易复发阔筋膜重建喙锁韧带 优点：修复了肩锁关节的重要韧带缺点：替代物退变，筋膜条松驰，创伤大，疗效不确定,喙锁韧带的修复、固定与重建,生物材
4、料、碳纤维人工韧带等重建喙锁韧带 优点：良好的生物相容性、柔韧性和强度缺点：发展方向、价格较高使用金属丝固定锁骨和喙突 优点：操作简便、适于经济不发达地区缺点： 二次手术，固定强度不高,优点：适于喙肩韧带完整者缺点：肌肉萎缩，肌力减弱 ，仍需常规外固定。现较少应用,锁骨外侧端切除术,将喙突尖部凿下，连同附着其上的肱二头肌短头、喙肱肌和部分胸小肌上移至锁骨用螺钉固定，形成动力性韧带 优点：稳定性好，恢复力学性能缺点：技术要求较高、手术操作复杂，故而未得到广泛推广应用,肌肉动力的转位,优点：操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼不需要二期取出内固定物 弹性固定，允许微动，该技术符合生物学固定原则，
5、能达到较好的解剖复位缺点：但是其在临床应用时间较短，随访时间有限,关节镜技术,应用Endobutton带袢钢板技术治疗肩锁关节脱位,ENDOBUTTON CL 带绊钢板,ENDOBUTTON,手术 示意图,用4.5mm的ENDOBUTTON钻穿过锁骨和喙突,之前导针已经通过锁骨和喙突,ENDOBUTTON穿过锁骨和喙突,ENDOBUTTON在锁骨上放平以便系缝线,TightRope AC内固定示意图,A.TightRope 固定材料,B.TightRope 固定示意图,C.引入TightRope 固定材料,D.TightRope 打结固定,A-清除肩袖间隙显露 B-充分显露喙突根部,手术操作技
6、术,C-置入ACL定位器 D-定位器置入喙突根部,手术操作技术,E-钻入2.4mm钻头 F-钻入4.5mm钻头,G-引入牵引线 H- 放置钢板于喙突根部 J- 打结固定后,手术视频剪辑,术前正位片可见AC关节脱位,Case 1：术前术后对比照片,术后复查可见肩锁关节解剖复位和两枚Endobutton,术后3D-CT检查,术后切口照片,后方入路关节镜工作通道,前方入路工作通道,锁骨上方入针通道,术后3个月肩关节功能恢复照片,Case 2：术前术后对比照片,术后3D-CT检查,Case 3： 术后胸部、锁骨正位片,术前 术后,case 4关节脱位术后10年疼痛 畸形,术前 术后,术前 术后,锁骨远
7、端骨折,12%-15%,80%,5%-6%,锁骨的解剖,锁骨远端骨折的分型,Neer把成人锁骨远端骨折分为五型型：锁骨外侧骨折位于喙肩韧带内侧，移位最少型：骨折外侧段骨块有完整的肩锁关节连接而无移位型：肩锁关节面骨折型：骨折内侧端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠型：粉碎性骨折，仅有下方皮质骨块附着于喙锁韧带,1型,2A型,骨折外侧段骨块有完整的肩锁关节连接而无移位,肩锁关节面骨折,3型,4型,骨折内侧端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠,5型,粉碎性骨折，喙锁韧带仅与碎骨片相连,2A型,锁骨外侧骨折位于喙肩韧带内侧，移位最少,克氏针钢丝内固定 重建钢板或锁骨钢板内固定 螺钉经锁骨与喙突固定,(一) 传统手术方法
8、切开复位内固定,治疗方法,螺纹针（锁骨远端）：,克氏针,螺纹针,钢丝绑扎,张力带钢丝克氏针,传统手术方法,近年方法:锁骨钩钢板,内固定,骨不连,感染,内固定断裂、游走,并发症,骨关节炎,(二)我们的方法关节镜技术,Tightrope固定系统(双Endobutton 带袢钢板内固定)优点：操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼不需要二期取出内固定物 弹性固定，允许微动，该技术符合生物学固定原则缺点：在临床应用时间较短，随访时间有限,锁骨外端骨折复位固定 示意图,手术体位、定位器定位、钻孔,定位器置入缘突根部与锁骨表面,定位器指引下电钻钻通锁骨与缘突根部,A清理肩袖间隙显露喙突 B完全显露喙突后,
9、C定位器定位于喙突根部 D电钻钻透锁骨至喙突根部,手术操作流程,手术操作流程,G通过钢丝牵引置入钢板 H钢板置入固定后,手术视频剪辑,Case 1：术前术后对比锁骨正位片,术后3D-CT扫描片,Case 2：术前术后对比照片,术前锁骨正位片 术后锁骨正位片,术后3D-CT扫描片,Case 3：术前术后对比照片,术前锁骨正位片 术后锁骨正位片,讨论,种类繁多，较多的并发症(28%的失败率）优点：操作简单，固定牢靠缺点：内固定松动、断裂术后肩峰下撞击肩关节活动受限再脱位 二次手术取出内固定,传统手术利与弊,微创，切口小，美观 解剖重建，生物力学性能好 据文献报道，Endobutton 系统力学强度
10、大，固定牢靠，可以耐受肩关节早期的功能锻炼 Steven Struhl MD. Double endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations.J Techniques in Shoulderg & Elbow Surgery,2007,8(4):175179 不存在二次手术 没有韧带延长的并发症,关节镜下双Endobutton钢板固定技术优点,肩关节镜学习曲线较长，掌握镜下结构要准确 锁骨上有4.0mm 的骨道，弱化了锁骨，有锁骨应力骨折可能定位器固定及定位困难，需改进器械 术中无法对关节软骨盘进行检查，如有损伤不能一起处理，术后残留疼痛,关节镜下双Endobutton钢板固定技术缺点,关节镜下与传统手术术后切口对比照片,关节镜器械工作通道,内固定及复位工作通道,传统手术后是否还能拥有这样的美？,锁骨骨折传统手术切口,手术技术要点,关键点：术中喙突的定位与暴露暴露清楚，正确判断喙突的边缘，以便确认导针的进针方向难点：定位器的使用定位器难以正确固定（设计的缺憾）防止伸入过深，沿着喙突下缘滑入，刮匙保护以防止损伤血管和神经锁骨远端骨孔的位置：锁骨前中1/3 处Baker 等研究了锁骨骨孔位置对于肩锁关节对合的影响，发现骨孔越靠近前方，肩锁关节的移位越小,谢谢,
