1、外科治疗 独领风骚 ( 1826 - 1990 ),单纯外科手术治疗效果已近平台,美国癌症协会（1940-1960）25000例结直肠癌外科治疗结肠癌5年生存率48-55直肠癌5年生存率44-50英国牛津大学临床试验中心（1960-1987）32000例结直肠癌外科治疗结肠癌5年生存率56.1直肠癌5年生存率45.1,肿瘤外科治疗仍在发展,外科发展： 新概念：TME、CRM、 DM 新技术：超声刀、Ligsure、吻合器 新方法：腹腔镜手术、内镜切除、TEM 新认识：肝、肺转移切除主要价值： 减少创伤，改善生活质量、提高手术安全性 注意：上述改变多数未改变治疗生存结果,国内外研究资料的启示,外
2、科仍然是最重要的肿瘤手段外科切除的技术和规范是疗效的基础外科的技术仍然在发展外科进一步改善生存非常困难进一步提高生存主要靠综合治疗,2007 恶性肿瘤治愈方式,60% are cured by surgery alone10% are cured by radiotherapy alone4% are cured by chemotherapy alone26% are cured by the combination of surgery, radiotherapy and/or chemotherapy,多学科治疗 势在必行(1990- ),大肠癌综合治疗的几种模式,传统模式： 手术治疗手
3、术治疗辅助化疗（结肠癌）手术放化疗（直肠癌）放化疗手术化疗（直肠癌）化疗手术治疗化疗（肠癌肝转移）手术化疗 生物基因治疗（晚期肠癌）,规范的大肠癌的辅助治疗选择,结肠癌的辅助治疗 结肠癌的辅助化疗 结肠癌的新辅助化疗？ 结肠癌的辅助放化疗？直肠癌辅助治疗 12CM以上直肠癌辅助化疗 12CM以下直肠癌辅助治疗 新辅助放化疗 辅助放化疗肠癌肝转移的姑息性化疗切除？ 新辅助化疗切除辅助化疗？,诊治不规范是治疗效果欠佳的主要原因,1. 文献资料统计误诊率达60%-70%2. 约64%-85%患者6个月以上才获得确诊3. 外科治疗： 切除范围不足（肠管、系膜、淋巴结、环周）4. 内科治疗： 治疗周期不
4、足、方案随意（药物、剂量、疗程）,结肠癌治疗的焦点,术后分期的重要性!如何制定个体化的化疗方案?转移灶切除的必要性!如何制定再手术的围手术期化疗?多学科综合治疗的重要性!,结肠癌的辅助化疗外科+内科,不同期别结肠癌的生存期,Gunderson et al, JCO 2010,结直肠癌辅助治疗,结直肠癌的诊疗规范（2010年版）,结直肠癌辅助治疗,结直肠癌的诊疗规范（2010年版）,期：术后不需要辅助化疗。,鉴于： 期结肠癌的9095的5年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用 期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的,II期患者辅助治疗：反对意见,INT-00351IMPACT B22
5、 ASCO meta-analysis3,1. Moertel CG et al. J Clin Oncol 1995;13:2936432. IMPACT B2 Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356633. Benson et al. J Clin Oncol 2004;22:340819,对于真正的无淋巴结转移的II期患者需不需要做化疗?,Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2003;21:29122919,术后月,如果 10个送检淋巴结，则诊断效力降低,II期病人送检淋巴结数目与生存的关系（ I NT-089的再分析
6、）,1.00.80.60.40.20.0,Stage II,Stage III,Follow-up (years),Surgery alone: 66.8%,Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2%,Surgery alone: 42.7%,Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0%,012345678,1.00.80.60.40.20.0,Sargent et al. JCO 2009,=5.4%p=0.026,012345678,=10.3%p0.0001,8-year OS,8-year OS,辅助治疗的生存优势: 2
7、0,898 例病患的证据,II期患者较少从辅助治疗中受益，但是我们应该识别高危的II期病人。,高危的II期病人指至少含以下一项,T4肠梗阻肿瘤穿孔组织学分化差脉管侵犯送检淋巴结12个,Hickish T et al. ESMO 2004; Abstract 284 P,淋巴结转移是III期的重要标志!,III期需要辅助化疗!,手术分期,病人诊断数（）,5年生存（）,I,II,III,IV,15%,20-30%,30-40%,20-25%,85-95%,60-80%,30-60%,5%,III期肠癌的辅助化疗,期别 例数 5年生存率单纯外科 20110 50%外科+辅助化疗 12505 70%
8、Greene F. Ann Surg Assoc.期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认,NCCN指南辅助化疗推荐,期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF 希乐达单药 临床试验 或观察期T3N0M0（高危） +T4N0M0 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX 临床试验 或观察期 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX,不推荐CPT-11辅助治疗,FFCD9802：FOLFIRI vs LV5FU2PETACC-3：FOLFIRI vs LV5FU2CALGB C89803：IFL vs 5-FU/LV bolus,结论：不推荐伊立替康用于术后辅助治疗,Saltz LB, et al. J
9、Clin Oncol 2004; 22(suppl):3500Ychou M, et al. J Clin Oncol 2005; 23: 246sVan Cutsem, et al. J Clin Oncol 2005; 23: LBA8,不推荐分子靶向药物的应用于辅助化疗,NSABP C08 Trial,n = 2672II期 24.9%,mFOLFOX6 x 12,mFOLFOX6 x 12 + Bev 1yrs,n=1338,n=1334,主要研究终点：DFS,中位随访36月，HR=0.89，P=0.15,ASCO 2009, abstract LBA 4,对于辅助化疗，目前没有任何证
10、据显示可以联合任何分子靶向药物。,术后辅助化疗（Adjuvant Chemotherapy）,适应症早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌目的防止复发和转移，提高5年生存率疗程术后半年时机术后3周左右,直肠癌的辅助治疗辅助化疗新辅助放化疗辅助放化疗,治疗原则,直肠癌 0期：术后定期观察，不需要辅助治疗。期：术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应行辅助化疗是情况亦可予同步放化疗或放疗。A期：有血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应行术后同步放化疗或放疗，随后行辅助化疗。分化差及分子生物学检测有预后不良因素者行术后辅助化疗。,治疗原则,直肠癌B期及期：可行术前同步放化疗或放疗，如
11、术前未做者行术后同步放化疗或放疗，并行术后辅助化疗。期：以全身化疗为主，必要时辅助其他局部治疗。,直肠癌的辅助化疗,12CM以上的直肠癌辅助治疗同结肠癌的辅助化疗,直肠癌的辅助放化疗,NCCTG 79-47-51比较术后放疗（45Gy-50.4Gy）与术后放化疗（放疗联合5-Fu+MeCCNU）的疗效. 研究进一步证实了GITSG的结果： 放化疗联合较单纯放疗 明显提高了无病生存率（58%与38%， p=0.0016） 明显提高了局控率（86%与75%，p=0.036）。,辅助放化疗的预后,直肠癌的辅助放化疗,美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者，术
12、后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅助放化疗+化疗（半年）,术前放疗的疗效(80s),多项大宗研究： 8项认为显著降低复发率 2项降低复发，显著提高生存率,术前放疗的疗效,Camma的14项术前放疗荟萃分析:术前放疗显著降低局部复发率 OR=0.49; CI 0.38-0.62;P0.001显著降低总死亡率 OR=0.84；CI 0.72-0.98；P0.03显著降低癌症相关死亡率 OR=0.71; CI;0.61-0.82; P0.001,新辅助放化疗治疗结果,Lisa M ASCO 2005,直肠癌的新辅助放化疗,12CM以下的直
13、肠癌 新辅助放化疗是T3、4，N+ 肠癌治疗的金标准,晚期大肠癌的治疗化疗+靶向治疗,晚期/转移性结直肠癌化疗,结直肠癌的诊疗规范（2010年版）,晚期大肠癌化疗,适应症晚期不能手术者姑息手术后者根治术后复发转移者治疗目的控制肿瘤病灶及转移病灶缓解临床症状改善生活质量；延长生存期,晚期大肠癌的内科治疗,治疗/药物 中位生存-最佳支持治疗 6月5FU/CF 12月希乐达 12月FOLFOX 16-18月FOLFIRI 16-18月FOLFOX-FOLFIRI (续贯) 20月FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗 24-30月FOLFOX/FOLFIRI +贝伐单抗 24-30月,大肠癌多学科
14、综合治疗,多学科发展 多学科恰当结合 意识认识 多学科 组织结构 多学科 程序保证 多学科,多学科队伍的组成,放疗科,大肠外科,化疗科,病理科,内镜中心,放射诊断,多学科综合治疗,超声科,核医学科,大肠癌多学科协作组相关制度,大肠癌专科门诊疑难病例讨论（每周1次）学术讲座（每周1次）大肠癌研究工作会议（每月1次）大肠癌中心学术会议（每3月1次）多学科讨论网络系统大肠癌网站：SHCRC制定和修订医院大肠癌多学科诊治指南,大肠癌肝、肺转移的治疗外科+化疗肿瘤外科+肝外科+化疗科肿瘤外科+胸外科+化疗科,可切除的,边缘可切除的,数目,Size,不可切除的,手术,化疗 + 手术,化疗 ,如何增加肝转移
15、治愈性切除的可能性?,经典切除： 10%?改变切除观点: 增加切除10%？新辅助化疗后切除： 增加切除10-15%？新辅助化+靶像： 增加切除5%？大肠癌肝转移手术切除率从 10-增加到 30-40%？， 治愈率从 3上升到 10？,肝转移治疗现状及展望,Triplet therapyDoublet + biologic?,大肠癌肝转移治疗原则,能切除的积极切除切除后如肝内复发,可切除的争取再切除不能切除的争取化疗后切除潜在可切除者争取最积极新辅助化疗化疗至肿瘤可切除时就切除,大肠癌肺转移,直肠癌肺转移占复发转移患者33%大肠癌肺转移治疗原则同肝转移肺转移切除后的5年生存率20-40%,多学科
16、讨论至关重要,确定手术可能性确定手术方式确定是否需要术前化疗确定术后化疗的方案和周期,现在的分期法仍然适用吗?,IVa Mop IVb Mio,欧洲结直肠治疗组建议：结直肠患者新疾病分期系统提案,M0 - 没有发现转移灶M1a-转移灶可切除患者（不考虑部位）M1b-转移灶可能被切除（化疗后可能）M1c-转移灶不大可能被切除（基本不可能）,综合治疗 需要规范,在综合多种因素情况下，基于循证医学的治疗原则，各相关 科室医师通力协作，病人及家属的配合下，规范设计治疗方案、规范 执行 方案，包括预防、诊断、治疗、规范随访的全过程，以达到治疗的最佳效果。,规范化诊断治疗,规范化治疗方案设计,治疗计划设计
17、规范化（多学科讨论）规范化治疗方案的现实标准是参考治疗指南治疗指南是专家经验和循证医学的结晶治疗指南是不断修正的各大肿瘤中心均有治疗指南世界较著名治疗指南是：NCCN指南NCCN已经有了结直肠癌中国版方案的设计受医生水平、医疗条件、经济条件影响,术前诊断分期规范,全大肠纤维肠镜检查病理检查腹部、胸部、盆腔CT检查CEA、CA199检查直肠癌超声内镜、MRI分期PET检查（可切除转移或VIP）,术后病理分期规范,细胞类型、分化程度TNM情况临床分期肿瘤的上切缘、下切缘、环形切缘血管、淋巴管侵犯、神经侵犯淋巴结检测情况（阳性数/检测数）全面正确地诊断是治疗方案设计的基础,治疗方案执行的规范化,外科
18、治疗术前-术中-术后 术前准备-术中-消毒-铺巾-切口选择-探察（次序-内容）-手术程序-切除规范（切除范围-清扫范围）-无瘤操作-腹腔化疗-关腹-术后处理辅助化疗 适应症-化疗方案-剂量强度-治疗疗程-剂量调整-方案调整执行的规范化更主要的，好的方案需要正确的执行,规范化重点,大肠癌术前诊断直肠术前分期10%手术切除的规范性和无瘤操作(?)直肠新辅助放化疗5%直肠辅助放化疗20%辅助化疗规范性(?50%),个体化 更高的标准,肿瘤的个体化治疗,个体化治疗是根据患者个人的上述各方面情况，而设计的治疗方案，它具有量体裁衣的优点，最大化的适应该患者的情况，是肿瘤治疗的发展方向。,肿瘤的个体化治疗,机体的个体化 机体状态 机体基因表达谱肿瘤的个体化 肿瘤状态 肿瘤基因表达谱 个体化体现在诊治的外科、内科、放疗科 的各个方面，而不是仅仅在药物治疗,肿瘤的个体化治疗,个体化治疗是肿瘤治疗的最高境界个体化治疗需要更多的理论学习和经验个体化不是自由化个体化治疗是发展方向,
