1、1,第三十一章 卵巢肿瘤与输卵管肿瘤 Ovarian Tumor & Tumor of the Fallopian Tube,教学目的,教学时数：2学时,3,第一节 卵巢肿瘤概论,4,组织学分类,分类方法多，最常用的是世界卫生组织的卵巢肿瘤组织学分类（2003年制定),第一节 概论,5,第一节 概论,恶性肿瘤的转移途径,转移途径: 主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见。 转移特点： 盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位镜下转移，其中以上皮性癌表现最为显著,6,第一节 概论,恶性肿瘤分期,采用国际妇产科联盟（FIGO,2006）
2、的手术病理分期,7,第一节 概论,临床表现,良性肿瘤生长缓慢，早期无症状，增大后感腹胀不适，可扪及肿块 压迫症状：尿频、便秘等体征： 妇检可及盆腔包块 囊性或实质性 光滑，无粘连，活动好,恶性肿瘤早期多无症状，出现症状时已属晚期腹胀、腹块和腹水晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等体征： 实质或半实质肿块，不平整，固定腹水腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大,8,第一节 概论,并发症,蒂扭转,为妇科急腹症蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成诱发因素： 体位改变 妊娠期 产褥期,症状：一侧下腹剧痛，伴恶心 呕吐，严重时休克体征：附件包块，蒂部压痛， 肌紧张处理：急诊手术，肿块切除 钳夹蒂前不可回复扭转,
3、9,第一节 概论,并发症,破裂,分外伤性破裂和自发性破裂症状：与破口大小，囊液性质有关 腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克体征：原有肿块消失 压痛，肌紧张，腹水征处理：急诊手术,10,第一节 概论,并发症,感染,少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高处理：抗感染，手术切除肿瘤,恶变,原有肿瘤在短期内生长迅速， 伴腹水，消瘦处理：手术,11,第一节 概论,诊 断,结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定：盆腔肿块是否来自卵巢卵巢肿块的性质是否为肿瘤卵巢肿瘤是良性还是恶性肿瘤的可能组织学类型恶性肿瘤的转移范围,早期诊断是降低卵巢癌死亡
4、率主要措施之一目前各种诊断方法尚不能达到此目的,12,第一节 概论,诊 断,影像学检查 B型超声检查：可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头，临床诊断符合率90腹部X线摄片：畸胎瘤可显示牙齿、骨质及钙化囊壁MRI、CT检查：MRI可较好显示肿块及肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；CT可判断周围侵犯及远处转移情况，对手术方案的制定有较大优势,13,第一节 概论,诊 断,肿瘤标志物CA125：上皮性癌AFP：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤CEA：黏液性癌，胃肠道肿瘤hCG ：卵巢绒癌HE4 ：上皮性癌雌激素：功能性肿瘤雄激素：睾丸母细胞瘤,14,第一节 概论,诊
5、断,腹腔镜检查 可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹水行细胞学检查 细胞学检查 抽取腹水或腹腔冲洗液和胸水，行细胞学检查,15,第一节 概论,鉴别诊断,卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别,16,第一节 概论,鉴别诊断,良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变：直径8cm，可 定期随访，持续23个月，月经 后缩小输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤腹腔积液,恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤,17,第一节 概论,治 疗,卵巢肿瘤一经发现，应行手术。手术目的：明确诊断切除肿瘤恶性肿瘤进行手术病理分期解除并发症,18,第一节 概论,治 疗,术中应剖检肿
6、瘤，必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊断卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术，恶性肿瘤一般采用经腹手术卵巢恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化、分期和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗，化疗是主要的辅助治疗,19,第二节 卵巢上皮性肿瘤,20,第二节 卵巢上皮性肿瘤,卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤占原发性卵巢肿瘤50%70%占卵巢恶性肿瘤85%90%多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿,21,第二节 卵巢上皮性肿瘤,来源于卵巢表面的生发上皮，后者来自原始体腔上皮，具有向各种苗勒上皮分化潜能向输卵管上皮浆液性肿瘤向宫颈内膜黏液性肿瘤向子宫内膜子宫内膜样肿瘤,近年来，对卵巢上皮性癌起源于卵
7、巢生发上皮的经典理论提出了质疑，提出了“卵巢上皮性癌的卵巢外起源学说”,22,第二节 卵巢上皮性肿瘤,分为良性、交界恶性和恶性肿瘤交界恶性又称潜在恶性，病程发展相对较慢，预后较好，介于良性、恶性之间 生物学行为特点：肿瘤生长相对缓慢转移率低复发迟,23,第二节 卵巢上皮性肿瘤,发病相关因素,卵巢上皮性肿瘤病因尚不清楚 持续排卵的假说 遗传和家族因素：家族性卵巢癌占全部5遗传性乳腺卵巢癌综合征部位特异性卵巢综合征II型Lynch综合征,24,第二节 卵巢上皮性肿瘤,病 理,浆液性肿瘤,25,第二节 卵巢上皮性肿瘤,病 理,黏液性肿瘤,26,第二节 卵巢上皮性肿瘤,病 理,腹膜黏液瘤,来源：大多数
8、继发于高分化阑尾黏液肿瘤或其它胃肠道原发肿瘤，少数来源于卵巢黏液性瘤破裂特点：盆腔和/或腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块，极似卵巢癌转移，瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质预后：临床上恶性行为，5年生存率仅45,27,第二节 卵巢上皮性肿瘤,病 理,良性和交界性很少见病理特点（恶性） 大体：单侧多见囊性或实质性，囊性多为血性有乳头生长 镜下：与子宫内膜癌相似常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别,子宫内膜样肿瘤,28,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,良性肿瘤的治疗,原则：手术治疗手术范围： 生育期：患侧附件切除术 或肿瘤剔出术 绝经后：全子宫双附件切除术
9、或附件切除术,恶性肿瘤的治疗,治疗原则： 以手术治疗为主，辅以化学、放射的综合治疗,29,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,手术治疗早期（FIGO I、II期）应行全面分期手术，包括：足够大的腹部正中直切口留取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查全面探查全部腹膜和腹腔脏器表面活检和（或）切除任何可疑病灶、包块和粘连部位正常腹膜随机盲检，包括右半横膈下面、膀胱返折、子宫直肠陷凹、左右侧结肠旁隐窝和双侧盆壁全子宫和双附件切除结肠下网膜切除选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样黏液性肿瘤者应行阑尾切除,30,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,手术治疗对于年轻的早期患者需考虑其
10、生育问题，但应根据肿瘤的范围仔细讨论其预后、签署知情同意书后方可行保留生育功能手术手术方式：包括全面手术分期、患侧附件切除、保 留子宫和对侧附件适应证： 肿瘤局限于单侧卵巢的I期患者,31,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,手术治疗 晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术手术的主要目的是切除所有原发灶，尽可能切除所 有转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切 除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器初次手术的彻底性与预后密切相关，若最大残余灶 直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术,32,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,化疗对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效适应
11、证：除经过全面分期手术的IA和IB期、且为G1的患者不需化疗外，其他患者均需化疗化疗主要用于：初次手术后辅助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件作为不能耐受手术者主要治疗，但很少应用,33,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,常用化疗药物： 顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等标准化疗方案： 以铂类为基础的联合化疗 给药途径 静脉（全身）、腹腔疗程： 早期：36疗程,晚期：68疗程,34,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,放射治疗：其治疗价值有限对于复发患者可选用姑息性局部放疗,细胞因子治疗：如白介素-
12、2、干扰素、胸腺肽等，已有研究证明了细胞因子基因治疗的有效性 分子靶向治疗：作为卵巢癌的辅助治疗手段，已呈现出一定的临床疗效，如贝伐珠单抗等，其临床推荐使用方案是7.5mg15mg/kg,疗程间隔3周，可与任何化疗方案同时应用 确切临床价值仍需更多循证医学证据,35,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,交界性肿瘤的治疗,主要采用手术治疗参照卵巢癌手术方法进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，但临床I期的患者经仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术交界性肿瘤预后较好，对临床期、希望保留生育功能的年轻患者，均可考虑行保守性手术交界性肿瘤术后一般不选择辅助性化疗，只有在腹膜、大网膜有浸润种植或术后短期内复发时考
13、虑给予化疗,36,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,37,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤,特点：来源于生殖细胞好发青少年与儿童青春期前占60%90%,38,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤病理,畸胎瘤（teratoma）常由2个或3个胚层组成分成3种成熟未成熟向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤 卵巢甲状腺肿 卵巢类癌,39,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤病理,良性肿瘤：占8597大体：单侧多见，多数囊性，表面光滑， 切面单房，壁厚，囊内有“头节” 囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等镜下：头节部位，包括三个胚层恶变： 约24，常发生于“头节” 鳞癌多见，预后较差,40,第三节 非卵巢
14、上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤病理,恶性畸胎瘤成熟畸胎瘤恶变未成熟畸胎瘤成熟和未成熟畸胎瘤合并,未成熟畸胎瘤性质：恶性大体：单侧实性，包膜不完整 表面结节状，切面似脑组织镜下：分化程度不同的胎性组织 原始神经组织为主要成份特点：恶性程度逆转现象,41,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤病理,无性细胞瘤性质：未分化的中度恶性肿瘤大体：单侧，实质性，包膜光滑，质地似橡皮镜下：圆形或大多角细胞，成簇，被纤维间质分隔纯无性细胞瘤预后好，对放疗特别敏感混合型预后差,42,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤病理,内胚窦瘤又称卵黄囊瘤恶性程度高多为单侧，肿瘤较大产生甲胎蛋白（AFP),43,第三节 非卵巢
15、上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤治疗,良性生殖细胞肿瘤 单侧肿瘤应行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术双侧肿瘤应行双侧卵巢肿瘤剔除术绝经后妇女可考虑行全子宫及双侧附件切除术,44,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤治疗,恶性生殖细胞肿瘤 手术治疗：建议行全面分期手术，对复发者仍主张积极手术化疗：除I期无性细胞瘤和I期、G1的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化疗，一般为34疗程；常用的化疗方案为BEP，在考虑使用博来霉素前，应给予肺功能检查 放疗:无性细胞瘤对放疗敏感，但放疗会破坏患者卵巢功能，故已极少应用，仅用于治疗复发的无性细胞瘤,45,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤治疗,年轻卵巢恶性生殖细胞肿
16、瘤患者保留生育功能不受期别限制因为： 好发于青少年与儿童 肿瘤往往为单侧 复发也不累及子宫和对侧卵巢 理想的肿瘤标志物 疗效肯定的化疗方案,46,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,性索间质肿瘤,来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤4.36性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤常有内分泌功能，又称卵巢功能性肿瘤,47,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,性索间质肿瘤病理,颗粒细胞间质细胞瘤颗粒细胞瘤分为成人型和幼年性成人型为低度恶性，幼年性为高度恶性镜下见Call-Exner小体 分泌雌激素，有女性化作用卵泡膜细胞瘤多为良性，恶性少见，常与颗粒细胞瘤并存分泌雌激素，
17、有女性化作用纤维瘤：良性，麦格氏综合征（伴胸或腹水）,48,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,性索间质肿瘤治疗,良性性索间质肿瘤 单侧肿瘤：行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术双侧肿瘤：应行双侧卵巢肿瘤剔除术绝经后妇女：行全子宫及双侧附件切除术,49,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,性索间质肿瘤治疗,恶性性索间质肿瘤 手术治疗：参照卵巢上皮性癌，可不行后腹膜淋巴结切除；希望保留生育功能的I期患者在全面分期手术的基础上，可实施保留生育功能手术；复发患者也可考虑手术术后辅助治疗：I期低危患者术后随访，不需辅助治疗；I期高危患者术后可选择随访，也可选择化疗或放疗；而IIIV期患者术后应给予化疗或残余灶放疗；常用化疗方案为BEP或TP方案，6个疗程,50,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,卵巢转移性肿瘤,性质：晚期恶性来源：胃肠道、生殖道、乳腺库肯勃瘤：特殊的转移性腺癌，原发部位在胃肠道大体特点：双侧实质性，保持卵巢原形，无粘连，多伴腹水镜下特点：印戒细胞（signet-ring cell）预后极差治疗原则：缓解和控制症状,
