1、1,妇产科急症的急救处置,湖南省妇幼保健院 产科 游一平,2,妇产科急症的诊救基础,妇产科急症：是指妇女生殖器官发生 严重伤病或原有的疾病 突然恶化，引起一个或 数个重要器官、系统 （如脑、心、肺、肾、血 液等)的强烈反应，威胁 生命安全的紧急状态,3,主要内容,一.女性生殖系统的解剖特点二.妇产科诊救须知三.妇产科急症的诊救原则四.妇产科病人急诊后送诊的特殊要求五.产科急症六.孕产期外伤的急救与运送七.妇科急症,4,一.女性生殖系统的解剖特点,1.血供丰富、出血急。,5,2.腔、隙、陷窝，易感染间隙、凹陷多：如子宫直肠凹陷、子宫膀胱凹陷、子宫后间隙、膀胱前间隙、直肠旁间隙易感染：盆腔位于腹腔
2、最低处，器官组织多彼此紧邻又各自独立，形成许多浅窝和疏松结缔组织，坐骨直肠窝等疏松空隙。,6,3.盆底松弛 盆底为体腔最低处，由盆膈和尿生殖膈组成，支托盆内器官和组织，承受来自腹腔的全部重坠和压力。当遇妊娠、分娩（难产、滞产）、产后负重过早等原因，易导致盆底肌肉撕伤,器官脱垂而松弛。,7,4.外伤机会多易受外伤之处：如：女性受性摧残与强暴、撞击、骑跨伤、异物腐蚀等体表常无创口病人心理：羞于诉说,5. 承担妊娠这一重要的生理功能，由此可以伴发轻重程度不一的疾病，危及到妇女生命安全，,9,二.妇产科诊救须知,1.涉及法律的注意事项与个人隐私、名誉等有关：保密常常涉及到法律纠纷： 尤其是产科纠纷-
3、家属或相关人员（公安、法院）陪同 现场保护 收集、保留重要证据,10,2.注意保护性医疗制度 抢救人员必须谨言慎行，有时患者虽处于休克状态或极度虚弱，但常常神志清醒，切不可议论病情与预后，或谈及对抢救不利之言。非抢救需要，应尽量少说话，以免产生不必要的麻烦。,11,3.抢救工作应紧张有序地进行 抢救措施应快速、有效、井然有序、切不可忙乱、慌张或拖延观望。 4.做好记录 检查的重要结果、抢救措施、方法、效果均须记录，以便继续治疗单位参考。,5.交待有关事项 向家属交待病情，重点说明病情的严重程度及初步救治情况，但切勿轻易作出预后判断，尤其是生死的断言。,13,三.妇产科急症的诊救原则,诊救原则
4、1.妇产科重危急症病人诊治,首先看生命体征与神智 接诊时应立即检查生命体征及器官的功能情况如血压、脉搏、呼吸、体温、神志、体位等，并尽快投入抢救程序。,14,2.辨明主次 生命安全与局部病情之间关系复杂，医师既要慎重考虑又应当机立断，要认真掌握全身与局部的轻重主次，合理地在救命的基础上达到治病的目的。,15,3.沉着应对、切忌慌乱 抢救时间紧迫，切忌游移拖延、惊慌失措。若病情危急，经初步处理后，应迅速转送就近医院以免贻误抢救时机。,16,四.妇产科病人急诊后送诊的特殊要求,1.训练有素的专业人员应熟知妇产科有关急、重症可能在途中发生的变化，以及正确的应对措施。,17,四.妇产科病人急诊后转诊的
5、特殊要求,2.转运途中应注意：高度的责任感患者的神态、面色、主诉，生命体征情况输液及吸氧管是否通畅是否继续出血随时做好病情变化的进行抢救准备,18,五.产科急症,产科急症特指发生在孕期、产期、分娩期和产褥期，严重威胁孕产妇和胎婴儿生命的突发危急病症。产科急症具有发病急且重的特点，病情的发展也很快，抢救过程不容有丝毫的疏忽大意，否则即可引起母儿双亡的结局。,19,五 产科急症,（一）产科出血性疾病： 1.流产 2.前置胎盘 3.胎盘早剥 4.产后出血 5.产科失血性休克（二）急腹痛 1.异位妊娠 2.子宫破裂,20,五 产科急症,（三）子痫抽搐 (妊高征-子痫的急救处理)（四）孕产期外伤 (孕产
6、期外伤的急救与运送),21,（一）产科出血性疾病,1.流产 （1）流产定义：妊娠不足28周，胎儿体 重不足1000克而终止 妊娠者称为流产孕12周之前流产者为早期流产12周至不足28周流产者为晚期流产。,22,（一）产科出血性疾病,（2）.流产的分类自然流产：先兆流产、难免流产、稽留流 产 不全流产；完全流产； 感染性流产； 习惯性流产。人工流产,23,（一）产科出血性疾病,（3）.流产的临床表现 停经 腹痛 阴道出血,24,（一）产科出血性疾病,2.前置胎盘 （1）定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫 下段，其下缘达到或覆盖子宫 颈内口其位置低于胎先露称之 为前置胎盘,25,（一）产科出血性疾
7、病,（2）.前置胎盘的分类 胎盘完全覆盖宫颈内口称为完全性前 置胎盘； 部分覆盖子宫颈内口称为部分性前置 胎盘； 胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖 者，称为边缘性前置胎盘；,26,（2）.前置胎盘的分类 胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘,（3）前置胎盘的诊断 停经史数月不等无痛性阴道流血体格检查：腹部膨隆，扪及增大的子宫， 子宫软，无张力,28,（一）产科出血性疾病,3.胎盘早剥 （1）定义：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称之为胎盘早剥。,29,（2）胎盘早剥的分类 显性剥离（外出血）： 底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，血
8、 液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之 间经宫颈管向外流出 隐形剥离（内出血）：胎盘后血肿 大，血液集聚于胎盘与子宫壁之间 混合性剥离（混合性出血）：血液 在胎盘后越积越多，血液可冲开胎 盘边缘经宫颈管向外流出,（3）胎盘早剥的诊断停经史数月不等痛性阴道流血体格检查：腹部膨隆，扪及增大的子宫， 有张力,30,31,（一）产科出血性疾病,4 产后出血（1）定义：产后出血系指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml，剖宫产超过1000ml 子宫收缩乏力； 胎盘因素； 软产道裂伤； 凝血功能障碍。,32,（2）、产后出血的病因及特点 子宫收缩乏力：约占产后出血中的50%以上，大部分发生在产后二小时之内
9、。其特征为：胎盘娩出后子宫松软、体积大、有阴道出血呈暗红色并伴有血块,子宫轮廓不清,揉压宫体可挤压出来自宫腔的血液,患者迅速进入休克。,（2）、产后出血的病因及特点胎盘因素：胎盘排出异常，如胎盘滞留、残留胎盘附着位置异常如前置胎盘。完全性植入或全部胎盘粘连常无出血表现；但部分性植入、粘连或滞留往往在胎儿娩出后表现为阴道流血，血量可多可少,诊断：了解胎盘有无排除，检查胎盘完整性,（2）、产后出血的病因及特点软产道裂伤：胎儿娩出后即出现鲜红色 出血凝血功能障碍：,36,（3） 产科失血性休克 产科失血性休克定义产科失血性休克：是由于各种产科原因造成失血量过多，有效循环血量减少，组织灌注量减少，缺血
10、、缺氧，导致主要器官广泛受损而造成的综合征。 产科失血性休克的诊断要点1.病史：具有产科大出血史（如不全流产、宫外孕、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、产后出血等） ，且伴有一系列症状,37,失血性休克程度与临床表现,休克程度 失血量(ml)占循环血量% 脉率 收缩压(mmHg) 其他症状休克前期 (500700) 10%15% 轻度变化 接近正常 精神紧张或短 暂的兴奋现象。 轻度休克 (10001500) 20%25% 100次/分 下 降 冷汗面色苍白乏力口 渴烦躁不安毛细血管 充盈变缓，脉压差小中度休克 (15001700) 30%35% 增 快 8060 面色苍白反应迟钝表 情淡漠口唇指
11、端青紫 酸中毒尿少皮肤湿冷重度休克(17002500) 35%50% 明显增快 6040 面色灰暗 口唇指端青 紫浅表静脉萎缩脉细 触不清代谢性酸中 毒。休克后期(25003500) 50%70% 可突然变为 400 青紫厥冷呼吸困难 心脏停搏 水肿尿闭 出血 濒死。,38,产科失血性休克的临床表现： 产妇症状可表现为： 头晕、出冷汗、打哈欠、面色苍白 恶心、呕吐 神志表情：烦躁、易激怒、口渴 辗转不安，表情淡漠,39,产科失血性休克的临床表现：体征（1）脉率：脉搏增快，若改变体位增加20 次/分，多提示血容量丢失约20 25%。（2）呼吸：休克早期增快，严重时深而慢。（3）血压：一般收缩压小
12、于50 70mmHg时， 就不能维持重要脏器的血流供应。（4）每小时尿量：当尿量少于25ml/h,尿比重大 于1.015时,提示肾灌流量不足（5）血球压积：当降至0.3或Hb下降至 50 70g/L时， 提示失血量大于 1000ml。,40,产科失血性休克值得注意的是： 失血后反应：失血量 出血速度 产妇的一般情况：有些孕妇具备较强的代偿能力，暂时不出现心动过速、低血压症，表现为红细胞压积下降 30%,同时在没有外因干预的情况下,少尿症(30ml/h。 晶体液可用于初步复苏，因其能迅速进入细胞外间隙，达到有效灌注。 当失血量超过20%时即输RBC（1000ml）,超过40%（2000ml）时输
13、血浆，超过80%（4000ml）输血小板,产后出血的抢救(ATPC),产后出血的抢救（ATPC）,（5）失血性休克的复苏供氧:缺氧不重时：用 40%60%浓度氧，68L/min。 缺氧严重时:100%氧，正压给氧： 510L/min。 呼吸机辅助呼吸 血气、血氧饱和度监测。,49,（5）失血性休克的复苏纠正酸中毒:5%碳酸氢钠100250ml静 滴。根据血气分析结果给药。血管活性物质: 若补足血容量,血压仍不上升,可用多巴胺1020ml或阿拉明1020mg,加入葡萄糖溶液500ml中滴注,改善微循环,增加尿量.以血压来调整滴数。,50,改善心功能：西地兰：0.20.4mg稀释20ml后静推，宜
14、用小剂量，因休克时心肌对药物特别敏感，易致心律失常，应用ECG监护。保护肾功能：及时纠正低血容量、低血压，收缩压大于60mmHg可用利尿剂，纠正电解质紊乱及酸中毒，检测尿量 25ml/h，则可能有肾功不全存在。,肾上腺皮质激素:可增加心肌收缩力，保护肺、肾功能，改善微循环，增加细胞内溶酶体的稳定性，降低细胞膜的通透性，重度休克时可予地塞米松20mg。 预防感染：选择应用有效（对肝、肾代谢,凝血功能无影响）的抗生素。,52,（6）产后出血的手术治疗,(1)按摩子宫:单手法、双手法。(2) 局部缝扎 （3）B-Lynch缝合(4)宫腔填塞:24小时取出 (5) 阴道裂伤缝合术及血肿清除术。,（6）
15、产后出血的手术治疗,(5)血管介入治疗（急诊、预防性）：(6)血管结扎： 子宫动脉上行支结扎适用于子宫体部出血 髂内动脉结扎适用： 子宫裂伤缝合止血困难 盆底广泛出血 宫颈或阔韧带出血 腹膜后血肿 保守无效的产后出血,(7)子宫切除术：一般为子宫次全切除术,如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时则应行全子宫切除术。,56,转诊前（院前）处理, 开放静脉通道 出血部位压迫 宫缩剂应用应慎重 向家属交待病情：评估病情 准备血源,57,（3）失血量的估计：休克指数（Shock index ,SI）及意义,休克指数（Shock index ,SI） SI =脉率收缩压. SIo.5 表示血容量正常，无休克。S
16、I1.0 表示血容量减少1030%（失血量 约5001500ml）。SI1.5 表示血容量减少3050%（失血量约 15002500ml）。SI2.0 表示血容量减少5070%（失血量约 25003500ml）。,58,转诊时的处理,产妇取平卧位，双下肢抬高。注意保暖吸氧、输液，避免剧烈振动，严密观察生命体征。保持静脉通畅，必要时给予宫缩剂治疗。途中随时注意宫缩及阴道流血量,转诊时的处理 转诊要一次到位，避免反复转诊延 误抢救时机到达转诊医院后应介绍病情，途中情况及出血量，待医院接受病人后方可离开。,60,产后出血的转诊指征（）有产后出血危险的孕妇，应于近预产 期或临产初期转诊。（）对产后出血
17、的产妇，积极进行处理。（）产道裂伤、胎盘残留处理困难，压迫 止血，保障静脉通路的同时转诊。（）出现凝血功能障碍征象立即转诊。 *不得发生延误（就诊延误；交通延 误；医疗处理延误）！,61,（二）急腹痛,（一）异位妊娠的定义与分类定义：是指受精卵在子宫体腔以外部位着 床。分类：输卵管妊娠 其他部位妊娠：卵巢妊娠、宫颈妊 娠阔韧带妊娠、腹 腔及子宫残角妊娠 宫内宫外复合妊娠 剖宫产瘢痕部位妊娠,（一）异位妊娠的诊断停经史腹痛阴道流血,（二）急腹痛,（二）子宫破裂的定义与分类定义：子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩过程 中，由于某种病因发生裂伤，称之为子宫 破裂。其病因包括：创伤性；子宫疤痕裂 开；梗
18、阻性分娩。分类： 完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹 腔相通。 不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂、 但浆膜层完好，尚未破裂，宫腔与腹腔 未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。,64,（三）妊娠高血压疾病-子痫,妊娠高血压疾病: 为妊娠与高血压并存的一组疾病。 基本的病理生理变化是全身小血管痉挛， 内皮损伤及局部缺血。 主要的临床表现为高血压，较重时出现蛋 白尿，严重时发生抽搐。 产科最常见的并发症，是导致孕产妇与围 生儿病率及死亡率增加的最常见原因,65,子痫： 子痫是妊娠期高血压疾病的严重阶段，可发生 在产前、产时或产褥期。 由于脑部小动脉痉挛，脑组织轻度缺血缺氧， 可出现头痛
19、、呕吐； 重度缺血缺氧时：大脑自身的调节作用将丧失 毛细血管的完整性被破坏，液体外渗，出现血管源性脑水肿，脑部水肿、充血、栓塞与出血等，更加重了脑部的缺血缺氧与脑组织的损害，而产生抽搐与昏迷。,子痫 并发症： 窒息或吸入性肺炎 胎盘早剥 急性肾功衰竭 心力衰竭 脑出血 胎儿可发生宫内窘迫、死胎、新生儿窒息 和死亡,67,诊断要点,1 子痫前期病史2.抽搐前多有头痛、眼花、视物模糊，上腹 不适等前驱症状及头转向一侧，眼球固 定，脉搏加快、血压上升、神经反射亢 进，局灶性肌肉痉挛等征。3.有反复发作的全身强直痉挛性抽搐，多 继以短暂昏迷,也可呈持续性昏迷。4.可出现颅内压增高、脑血管意外、或心、
20、肾衰竭等并发症状和体征。,68,子痫的处理原则：,控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠。,69,子痫的急救,一旦诊断明确，应立即就地进行抢救，待抽搐控制后，转送医院治疗。1 发现病人抽搐时，立即放入开口器或包以纱布的压舌板，防止舌咬伤；如有活动的假牙，口、鼻腔内的分泌物应予取出、清除，以防吸入气管。2 置入吸氧管吸氧，昏迷而舌后坠者，及时用舌钳子牵出至口边，将病人头部偏向一侧，口边置一弯盘接取呕吐物，并保持呼吸道通畅；,子痫的急救,3 控制抽搐：硫酸镁首选，子痫患者产后需继续用硫酸镁24-48小时，硫酸镁选用有禁忌时，可考虑应用地西泮、冬眠合剂用药方案：25%硫酸镁20ml+25
21、%G.S20ml静脉推注，继之以2-3g/h静脉滴注，同时用镇静药物，20%甘露醇250ml快速静脉滴注降颅压。,子痫的急救,4.控制血压：收缩压160mmHg，舒张压110mmHg要积极降压，拉贝洛尔、酚妥拉明5.纠正缺氧和酸中毒6.适时终止妊娠,72,六 孕产期外伤,孕产期外伤的分类1.产伤系指因产科原因（胎位异常，头盆不称或产科手术操作粗暴造成生殖道及其周围脏器的创伤）。2.非产伤孕期因跌倒、撞击、车祸、冲打等原因造成的创伤，无论伤及或未伤及生殖道均称之为非产伤。,73,孕产期外伤的特点（一）外伤的发生率 较非孕期增加，因为妊娠子宫逐月增大，腹部前凸，身体重心前移，体形笨重，步态多不稳，
22、摔倒和碰撞的机会增加。（二）受伤部位 产伤发生在生殖道，而非产伤可发生在全身任一个部位（包括生殖道），但以盆腹部外伤为多见。,孕产期外伤的特点（三）对妊娠和分娩的影响 容易直接或间接受损伤：即使未直接伤及生殖道，亦可因外力的传导，而间接地损伤生殖道 外伤并发症：影响妊娠和分娩，流产、早产、胎盘早剥、失血性休克、胎儿窘迫、死胎等。 孕产期外伤危及母婴二命。,75,孕产期外伤的特点（四）对孕产妇重要脏器的影响 孕产期母体许多系统均发生了变化心、肺、肾等重要脏器由于孕期的负荷已较非孕期大增，故在受到外伤时，其储备功能已被耗尽而发生功能衰竭。（五）出血量 妊娠子宫对下腔静脉的压迫，盆腹腔的淤血，可使骨
23、盆与生殖道外伤时的出血较非孕期为多。,76,孕产期外伤的急救与运送孕产期严重创伤多有致命的脏器和系统的损伤,受伤孕产妇常处于垂危状态,母儿的存活与否,常取决于能否在短时间内获得有效救治,而抢救的成功率又与现场的急救、伤情的正确判断和及时的治疗密切相关。所以，孕产妇的现场急救和运送尤为重要。1.现场急救（1）做好救治中的ABC,77,（1）.做好救治中的ABCA(维持气道通畅)B(保证伤员的呼吸和换气)C(开放两条输液通道)大量出血者，必须根据不同的出血情况应用不同的方法止血(如：加压包扎、填塞出血创口后包扎、止血带止血等)。,（2）.伤口的紧急处理对开放性伤口有脏器脱出者，除非脱出过多，不回纳
24、无法包扎者，一般不作回纳，可用大块盐水纱布覆盖，扣上大小合适的碗或盆后包扎，以免增加感染机会,79,（3）.骨折固定对骨折、关节伤、大面积软组织伤，都要用夹板固定，以免运送中骨折处关节移位，造成继发性损伤，或骨髓内脂肪释放，停留在小动脉处，发生脂肪栓塞。（4）.避免使用止痛药 对严重外伤有剧烈疼痛者，在诊断未明确以前，应尽量避免用镇痛剂。,80,伤员的运送伤员经就地紧急抢救后，应迅速转运。对重伤孕产妇，均应使用担架或抬床运送，须垫高孕妇的右腰臀部，使其取半斜向左侧卧位，将担架或抬床凡在救护车上。转运前听一次胎心，并在转运中吸氧。对改善母儿预后有帮助。在转运中禁止使用血管收缩剂，以免减少子宫血流
25、量，加重胎儿的缺血缺氧。,81,七 妇科急症,（一）.阴道流血 （二）.卵巢肿瘤蒂扭转 （三）.卵巢破裂 （四）.妇科外伤,82,（一）.阴道流血,阴道流血：指通过阴道排出的内生殖器官出血，是妇科疾病中最常见的症状之一。出血量过多时可危及生命，因此是最常见的妇科急症。妇科临床所遇到的出血急症绝大多数是子宫出血。病因1.子宫肌瘤2.无排卵型功血3.恶性肿瘤（子宫内膜癌、晚期宫颈癌等）。,83,临床表现：月经量过多，月经周期紊乱，阴道突然大量流血，贫血、心悸，脉搏快，晕厥、可伴或不伴有腹痛。诊断：病史、阴道大流血、贫血等临床表现。处理1.对症输液、吸氧，应用止血药物。2.生命体征允许立即转送医院诊
26、治。,84,（二）.卵巢肿瘤蒂扭转,为妇科较常见的急腹症之一,约有10%的卵巢肿瘤发生扭转,是卵巢肿瘤常见的并发症，由于供应肿瘤的血流受阻造成缺血，故症状体征多变，容易误诊误治。,（二）.卵巢肿瘤蒂扭转,发病诱因（肿瘤蒂较长；肿瘤活动度大；肿瘤重量不平衡 ）。 临床表现 1.腹痛； 2.恶心、呕吐； 3.激发感染-强迫体位； 4.体征：下腹部压痛、肌紧张、反跳痛。宫颈摆痛，一侧子宫角部可触及触痛明显的肿块。,86,（三）.卵巢非赘生性囊肿破裂,卵巢非赘生性囊肿（卵泡、黄体、黄素、子宫内膜异位囊肿）。病因外力挤压、碰撞、性交、腹内压增高、自发破裂等。临床表现突发下腹痛，腹痛常伴有恶心、呕吐、发热
27、或明显的腹膜刺激征（如：子宫内膜异位囊肿破裂内容物溢入腹腔可产生较重的化学性腹膜炎）。,87,诊断1 病史（对诊断有极大帮助）2 临床表现处理1 注意观察血压、脉搏的变化，失血严重 时，首先抗休克治疗。2 生命体征允许应立即转送医院诊治。3 对此类病人切忌应用止痛药物，以免掩 盖症状。,88,（四）.妇科外(创)伤,妇科外伤理论上应包括以下三类：1.性行为所致外伤2.强奸、性虐待所致的外伤3.非性行为所致外伤,89,1.性行为所致的创伤,90,1.性行为所致的创伤,原因1.正常夫妇性行为所致的裂伤2.新婚处女膜会阴裂伤3.更年期性交阴道、肛肠裂伤临床表现1.阴道流血2.疼痛3.严重者-休克,9
28、1,诊断1有性交史。2阴道流血色鲜红伴疼痛。3局部见不同形态、不同程度的损伤。4内诊检查：阴道壁或后穹隆处有“一字形”或新月形伤口。处理1对症止血（局部消毒、压迫）2生命体征平稳者可直接转诊到医院。3失血过多者，对症输液补充血容量。,92,2.强奸、性虐待所致的创伤,93,2.强奸、性虐待所致的创伤,1.外阴阴道裂伤原因罪犯所为，强奸和性虐待所致的创伤对妇女的危害甚大。临床表现外阴及阴道擦伤，红肿、疼痛、尿频、尿急排尿困难，重者处女膜破裂或会阴阴道广泛性损伤，引起严重的阴道出血或休克。治疗如大出血或休克，按急诊抢救，注意血压脉搏变化，对症治疗，补液、输血的同时立即转院。,94,3.非性行为所致
29、的创伤,95,外阴阴道血肿,病因1.意外事故撞击；2.高位跌下骑跨或摔倒挫伤；3.产后伤口缝合不佳或留有死腔，引起静脉裂伤流血。临床表现因受伤部位、性质、深浅、累积的范围大小和就诊的时间早晚不同而表现各异。,96,一般直径在10cm左右，青紫、张力高、触痛，治疗不及时，血肿可沿着阴道粘膜下，上至穹隆部，病人有严重的坠胀感和剧痛，面色苍白，脉搏细弱，血压下降，严重者伴出血性休克。抢救1.注意观察血压、脉搏的变化，失血严重时，首先抗休克治疗并输血。 2.新鲜的局部损伤应寻找出血点，压迫或结扎止血。 3.若血肿在45cm以下时，消毒后用丁字带加压、沙袋固定压迫。经紧急处理后应迅速转至医院进一步治疗。
30、,97,骑跨摔跌伤,病因骑车、跨越硬的障碍物（如椅背、栏杆、翻越建筑物、摔跌等）致外阴、阴道损伤。临床表现1.立即出现患处流血，阴部剧烈疼痛。2.受伤部位皮肤裂开出血，如伤及阴蒂或深入阴道后穹隆，可发生大量出血，甚至休克。,98,抢救与治疗1.测血压、脉搏，注意失血情况及全身情况变化；失血严重时，立即行抗休克治疗。2.详细检查受伤部位，如有异物进行清创。3.活动性出血部位查找出血点，压迫止血后立即转至医院进一步治疗。,99,讨论病例一,女，22岁，农民 病史:患者于200*年*月*日8：30分以“停经40周，腰酸.腹部不适，见红一日”为主诉，到某二级医院（县妇幼保健院）妇产科就诊,既往月经规律
31、，末次月经（农历），孕期经过顺利，一天前见红，伴腰酸，腹部不适感，来院。 既往史：平素健康，否认疾病史。,100,入院查体：发育正常，营养中等，神志清晰，无贫血外观。 Bp:110/70mmHg, p:84次/分，R:18次/分，T:36.4C。心肺检查正常。宫高：34cm,腹围：92 cm，（*宫缩情况无记载），胎心：140次/分，内诊：颈管消失，宫口开大3.5 cm，头先露S-3，骨盆测量无异常。B超：BPD: 8.6cm,AFV:4.2cm,FL:6.9cm,PL:III级。脐带绕颈3周。血常规：Hb:134g/L, RBC:4.01012/L。尿常规：正常。,101,分娩经过：9:30
32、：自然破水。11:00：宫缩：10秒/510分，给缩宫素2.5u+5%葡萄糖500ml(8滴/分)ivgtt。11:30：胎心率:132次/分，宫缩：20秒/45分12：00：胎心率:140次/分，宫缩：30秒/45分12：30：缩宫素滴速15滴/分，宫缩：30秒/3分,102,13：00：654-2 20mg iv，胎心率:132次/ 分，缩：30秒/23分，宫口开大7cm 13:30：缩宫素滴速20滴/分，宫缩：30秒 /23分，宫口开全,s-2。14:00：行会阴侧切术以枕左前位分娩一活女婴，体重：3000g, 1分Apgar评分：9分 14:10：胎盘完整剥离，阴道有活动性出 血，宫颈
33、2点位有长3cm间断缝合5针, 子宫收缩尚好,阴道仍有活动性出血, 请主任会诊,103,14:30自述周身发冷,无其他不适.神志清,语言明,无明显贫血外观. Bp:110/70mmHg, p:80次/分，宫颈裂伤处已缝合，宫腔仍有活动性出血。嘱开放静脉通道,静点生理盐水,706代血浆,地塞米松10mg,向家属交待病情,做血常规,血交叉,备血（去县医院买血）,行侧切术创缝合。血常规回报: Hb:98g/L。15:30宫底脐下1cm，此时累计出血约400ml。,104,16：00侧切处缝合后,检查阴道,子宫腔仍有血液流出,色暗红,子宫收缩欠佳，给予按摩子宫、宫腔填塞。阴道仍有暗红色血流出，开始时有
34、凝血块,逐渐出现血不凝,患者主诉:发冷,呼吸困难。查体：Bp:90/50mmHg, p:90次/分，呈贫血外观,口唇苍白,左上肢静脉穿刺部位有出血,考虑DIC倾向，给予肝素2ml静点。累计出血量约1800ml，再次交待病情，建议切除子宫。,105,16:4017:20家属同意后，于硬膜外麻醉下行次全子宫切除术，术中见:子宫色苍白，约新生儿头大小，质软，结扎子宫动.静脉后，阴道有暗红色血液流出，血液不凝。术中关腹后，患者出现血压，脉博测不清，呼吸微弱，唤之不醒，继而呼吸停止，瞳口散大，给予胸外按压，抢救无效，于17：20死亡。术中输入706代血浆500 ml，生理盐水500 ml，输血400ml
35、。,106,讨论问题： 1 该患的死亡原因是？ 2 医生的失误有？ 3 应吸取的教训？,107,产后出血抢救应注意的几个问题(1),1 出血量的估计：目测估计法，面积法 测量法、称重法 2 催产素指针及条件3.抢救用药及复苏：肝素运用指针与时机， 输血时机及输血量 缩血管药、抗纤溶药和 葡萄糖液,108,3 止血原因及止血4 DIC诊断 4子宫切除术 子宫为激素的靶器官，已有研究证明：其具有内分泌功能。因此，不到万不得已时不应考虑施行子宫切除术，只有在充分权衡利弊后方能做出抉择。,109,5 正确处理产程临产后:第一产程：全面保持良好宫缩，注意饮食、水分摄入及心理护理。如致产程延长应查清原因，
36、宫缩乏力除外头盆不称后才能加强宫缩。第二产程：产后出血高危者常规静脉通道 严格掌握手术助产指征及时机，且勿过度干预 缩宫素滴注：需有指征,5 正确处理产程第三产程：若三程出血100ml,或第三产程超过20分钟，行人工剥离胎盘术。胎盘娩出后检查是否完整，如不全应做清宫术特殊情况检查软产道，及时修补裂伤。如产时出血200ml,产后2小时100ml,应查找原因。,111,转诊前处理,（1）开放静脉通道（2）出血部位压迫（3）宫缩剂应用（4）向家属交待病情（5）准备血源,病 例 二,因“孕40+5周，晨起见红”到某医院就诊 B超报告：胎位头位，双顶径8.9cm，胎动（+），胎心（+），股骨颈6.8cm，胎盘位于子宫前壁，羊水深度6cm。 下午孕妇又到医院B超室询问，被告知正常。,
