1、妇科超声检查,1,第一节 妇科超声解剖,位置子宫位于骨盆腔中央，膀胱与直肠之间形态呈倒置的梨形（分底、体、颈三部分）大小成人非孕（长约78cm、宽约45cm、厚约23cm）组成浆膜层、肌层、内膜层陷窝膀胱子宫陷窝和子宫直肠陷窝（陶氏腔）,2,3,输卵管为一细长而弯曲的管，内侧与子宫角相通连，外端游离全长814cm分四部分间质部、峡部、壶腹部、漏斗部或伞部卵巢为一扁椭圆形的性腺，产生卵子，分泌性激素，绝经期后卵巢萎缩变小、变硬。成人妇女卵巢大小约4cmX3cmX1cm,4,5,6,第二节 超声检查方法和正常声像图,一、超声检查方法1、仪器 探头33.5mhz2、检查前的准备经腹壁直接扫查时，膀胱
2、应适度充盈，以推开肠管，使子宫附件清楚显示。 （标准；能清晰显示子宫底部），过度充盈则可能使子宫位置形态发生改变 ,不能憋尿的可通过导管向膀胱注入生理盐水300500ml)腔内超声无需充盈膀胱（但应避开月经期、未婚妇女、阴道畸形和炎症）3、扫查方法经腹壁扫查( 作纵向、横向、斜向和多角度弧形扫查)经体腔扫查（适用已婚妇女）经直肠扫查（适用未婚妇女）宫腔内扫查（观察子宫内膜病变）子宫输卵管超声造影扫查,7,正常声像图,1、正常声像图及其测量子宫位置的判断前位宫体位置前于子宫颈平位宫体与子宫颈位置相平后位宫体位置后于子宫颈,8,正常子宫声像特征,子宫纵切：呈倒置的梨形轮廓光滑清晰肌层均质性中等强度
3、回声宫腔呈线状高回声、条状或梭形回声（子宫内膜厚度与月经周期有关，增殖期（514天）约2-5mm，分泌期（第1528天）5-10mm），（月经期14天） 宫腔回声不易显示有两种情况（1、少数后倾后屈，2、造成宫腔变形的疾病）子宫颈较宫体回声强,9,纵向扫查：正常子宫,10,横断扫查：正常子宫,子宫底部呈三角形，体部则呈椭圆形，其中心可见宫腔的高回声。,正常子宫,11,横断扫查：正常子宫,12,横断扫查：正常子宫,13,子宫大小的测量长径纵切时宫底至宫颈内口的距离厚径纵切时与宫体长轴相垂直的最大前后距离子宫横径横切时在子宫最大横切面上，子宫左右之间距离成年妇女正常子宫超声测值:长5.57.5cm
4、，宽4.55.5cm，厚34cm，三经相加不超过16cm，经产妇各经略大，但三经相加不超过18cm，正常子宫大小随发育、未产、经产、绝经及体型而变化。子宫两侧可见扁卵圆形的卵巢,有时可见小囊泡代表正常卵泡呈圆形或卵圆形,常有变化。正常卵巢大小约431cm,14,正常子宫,子宫体与子宫颈长度之比，在青春期约为1:1，生育期（成年妇女）2:1约为2:1，老年人又成为1:1，婴儿期1:2。,15,正常卵巢与输卵管,卵巢断面呈杏仁状，大小在成人约为 4cm 3cm 1cm，内部回声强度略高于子宫，所含卵泡呈圆形液性暗区，成熟的优势卵泡直径可达1.52.0cm。,16,正常卵巢与输卵管,双侧输卵管自宫底
5、部婉蜒伸展，呈边缘高回声的管状结构，内径小于5mm，一般难以显示。,17,正常卵巢与输卵管,18,正常卵巢与输卵管,19,正常卵巢与输卵管,20,卵泡声像图,卵泡0.3cm以上即可探测到直径可达2cm圆形无回声区,21,正常卵巢（阴道探头）,22,超声监测卵泡发育,方法；预计排卵前45天开始监测，记录卵泡大小、部位和数目卵泡生长规律；月经周期510天，卵巢可见一个或数个无回声区，代表发育的卵泡，直径510mm，生长缓慢。10天以后，其中一个卵泡迅速增大（优势卵泡），每天增长23mm排卵前可达到20mm以上。,23,成熟卵泡的特点卵泡最大直径超过20mm（有学者报道17mm者为未成熟卵泡，多不能
6、排卵）卵泡外形饱满呈圆形或椭圆形，内壁薄而清晰卵泡位置移向卵巢表面，且一侧无卵巢组织覆盖，并向外突出已排卵的指征（进入黄体期）卵泡外形消失或缩小，可同时伴有内壁塌陷缩小的卵泡腔内细弱的光点回声，继而囊腔增大，并有较多的高回声（黄体形成）陶氏腔（子宫直肠凹陷）内少量液体（约占50以上）,24,注意事项,1、探测子宫时，须使膀胱充盈其上界达到子宫底部，否则子宫不易完整显示，特别当测量后位子宫时更为重要。但膀胱也不宜过度充盈，以免子宫移位或扭转。2、经腹壁直接扫查，受检者应呼吸自如，腹壁放松。3、探头接触皮肤时压力应适度和均匀，一般先纵向扫查，后横向扫查，并不断侧动探头，以不同角度扫查。4、使用阴道
7、探头时，必须掌握适应证，同时应严格消毒，防止交叉感染。,25,子宫先天性发育异常,病因及分类是生殖器官畸形中最常见的一种由胚胎期副中肾管受某种因素的影响造成分四类1、副中肾管停止发育；有幼稚子宫、先天性无子宫和单角单颈子宫2、两侧副中肾管汇合不良；有双子宫、双角双颈子宫、双角单颈子宫和弓形子宫3、中隔未完全退化；有纵隔 子宫4、混合缺陷临床表现有些子宫畸形患者可无任何自觉症状，以至终身不被发现，或体检时偶然发现或性成熟时，婚后、孕期或产时出现症状被发现（如月经量少、月经量过多、不孕、流产等）,26,1、先天性无子宫声像图膀胱后探不到子宫声像，两侧卵巢形态、大小多正常2、始基子宫声像图子宫体积小
8、呈“枣样”低回声，无正常子宫形态。3、幼稚子宫声像图子宫测值小于正常值，前后径2cm、宫体与宫颈之比为1:1、子宫内膜发育不良，显示不清4、双子宫声像图纵切或斜切扫查时，可分别显示两个完整的子宫、可见发育正常的两子宫内膜回声,27,双角子宫声像图正中纵切时，子宫长径偏小，内膜显示不清，向两侧探测时，子宫长径增大，内膜显示清晰。横切时，横径明显增宽，底部呈“蝶翅样”改变纵膈子宫声像图子宫大小外形基本正常，横切时，子宫内膜呈分离现象。,28,双角子宫,29,双子宫：右侧妊娠左侧蜕膜后出血,30,宫内节育器,我国是1957年开始研究和临床使用节育器作用机制学说(四种学说)1、机械性损伤，导致流产2、
9、能产生大量吞噬细胞，吞噬精子和溶解受精卵3、能加强输卵管的蠕动，过早地把受精卵排到阴道和宫腔4、能使宫腔炎症细胞增多，使胚胎中毒种类早期蚕肠线做的，以后发展为银丝合金或银丝镀金的。聚乙烯工业发展塑料节育器我国50年代未推广主要是不锈钢环形节育器70年代未发展到第二代含药物或铜丝、钢片的节育器形态圆形、T形、蛇形、麻花形、V形等,31,声像图表现,超声特征主要是依靠节育器的形态及超声扫描方向而定。可分为点状、分节状、T形与圆形等，多呈强回声伴“慧星尾征”超声定位以子宫纵切为标准；测量节育器上缘到宫底外缘的距离，在2cm以内为节育器位置正常节育器异位节育器下移；大于2cm或到宫颈区节育器脱落；节育
10、器嵌顿；,32,金属环纵切面表现为两个反光很强的“锥”状回声，此为节育器的两个截面，上宽下窄，似彗星尾部，称为“慧尾”征；,33,横切面有时可见光环全貌，常在后倾后屈位子宫看到。,34,T形节育器（缠钢丝）则可见宫腔内一串念珠状光条，此种节育器常常上顶宫底下抵宫内口，占满宫腔。,35,子宫肌瘤,临床与病理：子宫肌瘤即子宫平滑肌瘤,是子宫最常见的良性肿瘤多发生于中年女性（3050岁），占绝经期前妇女的20-60%（子宫肌瘤是雌激素依赖性肿瘤，怀孕期增大，绝经期缩小）常见症状是经量增多,经期长且间隔短，不孕及习惯性流产等(症状与肌瘤位置相关)恶变率很低，不足1%,36,临床与病理：子宫肌瘤一般呈实
11、质性球形肿块,肌瘤周围有纤维组织形成的假包膜瘤体切面由漩涡排列的平滑肌与纤维结締组织交叉组成较大肌瘤可发生玻璃样变、黏液样变及脂肪样变，也可发生坏死、出血、囊变及钙化据瘤体与子宫肌壁的关系分为：粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤,37,声像图表现,子宫增大或局限性隆起,形态异常。肌瘤结节呈圆形低回声或等回声。肿瘤与正常子宫肌层之间界限不清。宫腔线（内膜线）偏移或消失。较大肌瘤中心部位可出现周边不规则液性暗区（玻璃样变或囊性变所致），出现钙化时可见强回声，后方伴声影CDFI：肌瘤周围环行或半环行血流信号,38,声像图表现 （1）肌壁间肌瘤 最多见 子宫增大，增大的程度与肌瘤的大小和肌瘤的数目成正比；
12、 单发肌瘤多表现为结节状弱回声。多发肌瘤常表现为宫体形态失常，宫壁表面凸凹不平，宫内出现多结节状或漩涡状杂乱回声和竖条状暗影，伴后壁回声衰减； 如肌瘤压迫宫腔，可见宫腔线状反射偏移或消失。,39,（2）浆膜下肌瘤,超声图像常显示子宫形态不规则，表面有球状或结节状突出，呈弱或中等回声。加压进行超声扫查时，瘤体与子宫无分离现象。浆膜下肌瘤常与壁间肌瘤同时存在。,40,（3）粘膜下肌瘤声像图表现 位于子宫腔内的粘膜下肌瘤，超声图像可显示“宫腔分离征”。其间见有中等或弱回声团块，即杯内球状。同时可见到宫腔线多扭曲不规则 。,41,肌壁间,浆膜下,宫颈肌瘤,粘膜下,42,浆膜下肌瘤,壁间肌瘤,黏膜下肌瘤
13、,43,浆膜下肌瘤,44,45,子宫肌瘤继发改变： 玻璃样变、液化或囊性变时，可出现不规则的低回声 或无回声区钙化时，则出现砂粒状、团状或带状强回声，伴有声影,46,鉴别诊断,卵巢肿瘤：浆膜下肌瘤的鉴别（用加压法，无相对运动的是肌瘤）子宫内膜增生与黏膜下肌瘤的鉴别（有宫腔分离的是黏膜下肌瘤）子宫肥大和子宫腺肌瘤的鉴别（多产史的是子宫肥大）子宫畸形：双子宫和双角子宫会误诊为子宫肌瘤,47,子宫腺肌病,病理及临床表现当子宫内膜侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌症或内在性子宫内膜异位症，多发生于30-50岁经产妇月经期异位的内膜在子宫肌层内弥漫性小出血，形成血小囊，并导致肌纤维反应性增生继发性进行性痛经和
14、经期延长，经量增多,48,声像图表现,子宫均匀性增大，以前后径增大明显。内膜回声无改变，内膜线发生偏移。子宫肌层回声月经前后比较常有变化。,局部放大,49,子宫体癌,子宫体癌发生在子宫内膜，又称子宫内膜癌，占宫体恶性肿瘤的90%以上。多发生于绝经后妇女，8O以上发生于50岁以上妇女，以556O年龄组最多。主要症状表现为阴道不规则出血。初期病变可局限于部分子宫内膜或呈息肉样突出于子宫腔，后期病变逐渐波及全部内膜并向周围浸润，侵犯整个子宫。分为三种类型：即弥漫型、局限型和息肉型。,50,声像图表现,早期子宫体癌，多无特殊异常所见。中晚期子宫体癌的声像图表现有：与年龄不符的子宫内膜增厚，一般达6mm
15、以上子宫体积增大其轮廓尚规则。如合并子宫肌瘤时形态可不规则是分叶状。宫腔内为不规则高、中、弱回声或杂乱分布，粗糙不整的点状小线状及团块状回声。宫腔内有积液、积脓时可见透声度减弱的弱回声或无回声区。,51,52,第四节 卵巢疾病,一、卵巢非赘生性囊肿临床与病理1.黄素囊肿:与滋养叶细胞肿瘤伴发,多呈双侧性(由于HCG刺激卵泡使其过度黄素化)2.滤泡囊肿:生理性囊肿,由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡液储留而形成3.黄体囊肿：系黄体形成过程中,黄体血肿液化所致(妊娠黄体囊肿,一般在妊娠三个月可自行消退)4.多囊卵巢:多见于17-30岁妇女,系月经调节机制失调所致,常见症状有多毛,肥胖,月经稀少甚至
16、闭经5.巧克力囊肿:即子宫内膜异位囊肿,病理变化为异位内膜随卵巢的功能变化,周期性出血和其周围组织纤维化而逐渐形成囊肿,53,非赘生性囊肿属于功能性囊肿，包括滤泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、多囊卵巢。赘生性囊肿包括 来自生殖细胞的囊性畸胎瘤来自体腔上皮的浆液性粘液性囊腺瘤。,54,非赘生性囊肿特点：非真性的卵巢肿瘤一般体积较小，最大不超过5cm多能自行消退超声表现:1.一侧或双侧附件区探及圆形无回声区,边清壁薄,无或有纤细分隔2.大小一般为3-6cm,囊壁无血流信号3.多囊性卵巢显示双侧卵巢增大,其内见多个大小不等的无回声区,55,滤泡囊肿,属生理性囊肿， 由于卵泡不成熟或成熟后不排卵持续增大卵
17、泡液潴留而形成囊肿,56,滤泡囊肿,57,系黄体形成过程中，黄体血肿液化所致，妊娠黄体也可增大形成囊肿,一般在妊娠3个月可自然消失,黄体囊肿,58,与滋养层细胞肿瘤伴发， 5060葡萄胎伴发 由于绒毛膜促性腺激素刺激卵泡使之过度黄素化所引起 多呈双侧性,黄素囊肿,59,多囊卵巢,卵巢内可见多个卵泡无回声区，数目多大于10个，直径小于10mm,60,卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）,临床：痛经超声表现：1.附件区见壁厚液性暗区,内膜欠光滑， 边缘模糊, 内见光点(液体稠厚） 2.后方回生增强 3.月经周期性改变是其一大特点,61,卵巢良性实质性肿瘤,少见，有卵巢纤维瘤、纤维上皮瘤、卵泡膜细胞瘤
18、、平滑肌瘤等声像图特点1、肿瘤边界清晰，形态规则，边缘光滑。2、内部回声均匀，呈中低回声。3、后方回声一般无明显衰减（纤维瘤除外）4、一般无腹水征。5、肿瘤血流信号稀少。,62,卵巢恶性实质性肿瘤,有卵巢腺癌、恶性畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚瘤、肉瘤等声像图特点1、肿瘤多不规则，边界模糊，边缘凹凸不平。2、内部回声不均匀，3、后方回声衰减4、常伴有粘连性腹水征或转移性淋巴结肿大。5、肿瘤血流信号丰富,63,卵巢囊性畸胎瘤,卵巢囊性畸胎瘤又称皮样囊肿发生于生殖细胞，是最常见的卵巢肿瘤之一，占所有卵巢畸胎瘤的95以上。肿瘤直径一般56cm，为中等大小，呈圆形，表面光滑，常为单房。肿瘤内容物由二个或三个
19、胚层的多种成熟组织所形成，主要含外胚层组织，包括皮肤、皮脂腺、毛发，部分含牙齿及神经组织，此外亦可见中胚层组织如脂肪、软骨等，内胚层组织少见。肿瘤可发生于任何年龄，但8090患者为生育年龄的年轻妇女。,64,声像图表现,卵巢囊性畸胎瘤声像图表现错综复杂。声像图上除显现一般卵巢囊肿的特征外，尚具下列特异性征象： 脂液分层征面团征瀑布征或垂柳征星花状壁立结节征杂乱结构征线条征,脂液分层征,65,66,67,卵巢囊腺瘤（癌）,囊 腺 瘤卵巢囊腺瘤是发生于体腔上皮的良性上皮瘤，系来自覆盖卵巢表面的生发上皮，具高度功能性，如向输卵管上皮化生则形成浆液性肿瘤、向宫颈柱状上皮化生则形成粘液性肿瘤。卵巢囊腺瘤
20、在卵巢肿瘤中亦为最常见的肿瘤，且恶变率高。临床术前常无法明确其性质, 故B超检查可提供术前大致病理类型及预选治疗方案。,68,1、浆液性囊腺瘤,浆液性囊腺瘤约占所有卵巢良性肿瘤的25，主要发生于生育年龄，双侧性占15，其囊肿大小不一，表面光滑，可分为单纯性及乳头状两种，前者囊壁光滑，多为单房，后者有乳头状物向囊内突起，在显微镜下可见钙化物。沙粒体可向囊壁外生长，常为多房性，多为双侧。浆液性囊腺瘤的囊内液体呈草黄色或粽色稀薄浆液。,69,声像图表现：有界限分明、光滑清晰的边界。肿瘤轮廓清晰，呈圆形或椭圆形无回声区；囊壁纤薄，光滑完整；多房性囊内细光带间隔；囊肿后壁及后方回声增强；囊肿一般510c
21、m，中等大小；乳头状囊腺瘤囊壁内有大小不一的局限性光斑或乳头状光团结构突向囊内,突起之间常有砂样钙化小体，呈明显强回声光点。,70,71,2、粘液性囊腺瘤,粘液性囊腺瘤较浆液性少见，占所有卵巢良性肿瘤的20，多为单侧,多房性。囊肿表面光滑，内含粘液性液体或呈胶冻状、藕糊状液体，粘液性囊腺瘤约10，可见乳头生长于囊壁处。一般囊肿体积较大,囊壁均匀性增厚，如破裂可引起腹膜种植，产生大量粘液性腹膜粘液瘤。,72,声像图表现：肿瘤呈圆形或椭圆形无回声区，多为单侧性；边缘光滑、轮廓清晰、囊壁呈均匀厚壁型(5mm);无回声区内细弱散在光点及间隔光带回声，呈多房结构，房腔大小不一；肿瘤体积较大，内径多在10
22、cm以上，甚至巨大占满全腹部；少数肿瘤有乳头状物生长时，囊壁上可见局限性光团呈乳头状突向囊内或壁外,73,74,囊 腺 癌,1、浆液性囊腺癌,是成人最常见的恶性卵巢肿瘤，占卵巢上皮性癌的50，l2为双侧性，约30伴沙粒体，肿瘤大小约1015cm，多为部分囊性、部分实性，呈乳头状生长。此瘤生长很快，常伴出血坏死。,75,声像图表现：一侧或双侧附件区出现圆形无回声区，内伴散在 浮动光点；囊壁均匀增厚，有分隔时隔膜较厚且不均，可见 乳头状光团突入囊内或侵犯壁外；肿瘤伴出血或不规则坏死脱落物时，无回声区内 可见光点、光团回声并随体位改变移动；晚期病例囊腺癌可向子宫和肠管浸润或腹膜广泛 性转移，引起腹水
23、，形成粘连性肠管强光团且多 固定于腹后壁。,76,77,2、粘液性囊腺癌,约占卵巢上皮性癌的40，常只限一侧，多由粘液性囊腺瘤演变而来，囊腔多变，间隔增厚，有增殖的乳头状物。声像图表现肿瘤呈椭圆形或分叶状无回声区，边界回声明显增厚且不规则；囊腔内较多间隔光带，呈不均性增厚，并有散在光点和光团；增厚的囊壁可向周围浸润，有向外伸展的局限性光团，轮廓不规整，多伴腹水无回声区。,78,79,第五节 盆腔炎性病变,盆腔炎指女性内生殖器及其周围的结缔组织炎，盆腔腹膜炎包括子宫内膜炎,子宫肌层、浆膜层、输卵管和卵巢的炎症。炎症可以局限一个部位，也可几个部位同时发生。 根据病程分急性和慢性盆腔炎。急性盆腔炎和
24、一般炎症的病理过程一样,可以从炎性浸润、水肿、肿胀、渗出、粘连、形成包裹性积液、坏死积脓、或脓性包块。如不及时治疗可进入慢性炎症过程甚至形成慢性炎性包块。,80,（一）盆腔脓肿,盆腔脓肿是指输卵管积脓、卵巢积脓 输卵管卵巢积脓以及急性盆腔腹膜炎与急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿均属盆腔脓肿的范畴。,81,（一）盆腔脓肿超声表现,急性和慢性盆腔炎性包块，其部位不同，声像图的特点亦有差异。分别描述如下:,1.急性子宫内膜炎时，表现子宫增大，内膜增厚，回声低。宫腔内大量积脓时，可出现无回声暗区伴大量密集细小回声点，急性宫体炎症时，肌壁间形成脓肿，回声不均，甚至形成弱回声小暗区，内有细小回声点。,82,2
25、、急性输卵管炎、输卵管积脓、卵巢炎性积脓时，在盆腔一侧或双侧可见不规则条索状低回声区，边界模糊，是输卵管状肿大，肿胀增粗的表现。输卵管积脓时，呈现条索状或节段形低回声区或液性回声区。如有输卵管合并卵巢积脓时可见不规则囊实混合性杂乱低回声包块，边界不清。,3. 急性盆腔结缔组织炎或急性盆腔腹膜炎脓肿形成时位置多半在子宫直肠窝，边界不清，内有点、条状中高回声，伴盆腔大量游离液体，内有密集细小点、片状回声漂动为盆腔脓性积液及含组织碎屑之表现。,83,4. 慢性盆腔炎常表现输卵管积水，多为双侧性，呈现条索状或腊肠形或曲颈瓶样如输卵管合并卵巢慢性炎症，盆腔可见多房性无回声暗区与周围组织粘连，边界不清容易
26、形成包裹性积液，内部呈杂乱混合性回声。,5. 结核性盆腔炎较严重时常形成包裹性积液，呈多个不规则液腔，间隔增厚，有时可见点、块状强回声钙化灶。,84,85,86,输卵管积水为输卵管内膜炎引起输卵管伞端纤维渗出粘连闭锁，管腔内渗出液积聚而成。有的则为急性输卵管炎、腔内积脓、治疗不彻底演变为慢性过程，日久脓液吸收，液化呈浆液状，演变成输卵管积水。因输卵管壶腹部管壁肌层薄弱而峡部肌层较厚，液体多积聚在壶腹部，远端膨大成腊肠，形成曲颈瓶状。输卵管积水一般不甚大，内径均在1.5cm以下，常为双侧性积水。,（二）输卵管积水,87,（二）输卵管积水超声表现,输卵管积水声像图表现为：单侧或双侧附件区可见液性暗区，呈长椭圆形，形态规整，壁薄而光滑，典型声像图为腊肠型或纺锤型或节段型，大量积水时呈曲颈瓶状。横切时不同部位管径大小不等。,88,89,
